Vybrali jsme pro vás z kongresu ESC 2022
Výroční zasedání Evropské kardiologické společnosti (ESC) je v celosvětovém kontextu nejvýznamnější akcí zaměřenou na kardiovaskulární medicínu. Letos se po dvouleté pauze vynucené pandemií covidu‑19 konalo v Barceloně opět prezenčně. Byla zde prezentována celá řada prací, které mají potenciál změnit klinickou praxi, včetně několika nových evropských guidelines. Přinášíme souhrn některých důležitých témat, která v souvislosti s kongresem v odborné společnosti rezonují.
Kardiovaskulární benefit statinů výrazně převažuje nad rizikem svalových symptomů
Prezentovaná metaanalýza shromáždila data o jednotlivých pacientech, kteří v celkem 23 velkých randomizovaných dvojitě zaslepených studiích Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration zaznamenali některý ze svalových symptomů. Žádná ze studií zahrnutých do analýzy neměla méně než 1 000 účastníků a studijní léčba netrvala méně než dva roky. Celkem se jednalo o bezmála 155 000 účastníků. Údaje o nežádoucích účincích byly shromážděny na úrovni konkrétních jedinců z 19 statinových studií kontrolovaných placebem a ze čtyř studií porovnávajících intenzifikované vs. méně intenzivní režimy statinové léčby. Byly hodnoceny všechny svalové symptomy hlášené samotnými pacienty a také informace o načasování a důvodech ukončení studijní léčby, o konkomitantní medikaci, zdravotním stavu a laboratorních výsledcích, které by mohly pomoci při interpretaci konkrétních nežádoucích účinků.
V 19 studiích s jakýmkoli statinovým režimem oproti placebu během střední doby sledování 4,3 roku hlásilo 16 835 pacientů (27,1 %) ve skupině se statiny a 16 446 (26,6 %) ve skupině s placebem svalovou bolest nebo slabost (relativní riziko [RR] 1,03; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,01–1,06). V prvním roce došlo k 7% poměrnému nárůstu hlášení svalové bolesti nebo slabosti mezi pacienty randomizovanými k užívání statinu (RR 1,07; 95% CI 1,04–1,10), což odpovídá absolutní míře překročení 11 (95% CI 6–16) hlášení na 1 000 pacientoroků, ve zbývajícím období sledování nebylo prokázáno žádné zvýšení rizika (RR 0,99; 95% CI 0,96–1,02). Během prvního roku pouze přibližně 1 z 15 hlášených případů svalové bolesti nebo slabosti bylo možné připsat na vrub léčbě statiny.
Ve čtyřech studiích s intenzivnější vs. méně intenzivní statinovou léčbou vedly režimy s vyšší intenzitou (např. atorvastatin 40 až 80 mg denně nebo rosuvastatin 20 až 40 mg denně) k relativně vyššímu výskytu svalových bolestí nebo slabostí (RR 1,08; 95% CI 1,04–1,13) oproti režimům se střední intenzitou (RR 1,02; 95% CI 1,00–1,05).
Autor metaanalýzy prof. Colin Baigent, ředitel Medical Research Council Population Health Research Unit, Oxford University, Velká Británie, zdůraznil, že svalové symptomy, jako je bolest nebo slabost, zaznamenal v analyzovaných studiích podobný počet účastníků v ramenech se statinovou léčbou i v placebových ramenech. Statiny nebyly příčinou svalových nežádoucích účinků u více než 93 % pacientů, kteří udávali symptomy. Léčba statiny marginálně zvýšila frekvenci, ale nikoli závažnost svalových symptomů. K malému nárůstu rizika svalových symptomů došlo hlavně během prvního roku po zahájení terapie a v čase se riziko již dále nezvyšovalo.
Pro klinickou praxi z toho podle prof. Baigenta vyplývá, že u většiny lidí užívajících statin není pravděpodobné, že by jakékoli svalové symptomy, které pociťují, byly skutečně způsobeny tímto lékem. Známé ochranné kardiovaskulární účinky statinů značně převyšují mírně zvýšené riziko svalových příznaků. Na každých 1 000 lidí užívajících statin střední intenzity připadá v prvním roce 11 obecně mírných epizod svalové bolesti nebo slabosti způsobených léčbou. Během pěti let léčby ale naopak u stejného počtu osob s preexistujícím vaskulárním onemocněním podle literárních údajů zabrání asi 50 závažným cévním příhodám, bez preexistujícího vaskulárního onemocnění 25 závažným vaskulárním příhodám. Čím déle léčba statiny trvá, tím vyšší má přínos.
Konečně důkaz: z terapeutických dávek antikoagulancií při covidu‑19 profitují i pacienti na JIP
Pacienti s covidem‑19 jsou vystaveni vysokému riziku tvorby život ohrožujících krevních sraženin a toto riziko je zvláště vysoké u pacientů vyžadujících intenzivní péči. Několik klinických studií již v minulosti posoudilo přínos antikoagulancií a antiagregancií u pacientů s covidem‑19, jejich výsledky se však rozcházely a k určení optimální strategie nepřispěly. Například jedna velká studie u pacientů s covidem‑19 ukázala přesvědčivý přínos podávání antikoagulace v terapeutických dávkách u hospitalizovaných pacientů mimo jednotku intenzivní péče (JIP), stejný přínos ale nebyl pozorován u pacientů na JIP, naopak byla naznačena potenciální možnost poškození zdraví.
Studie COVID‑PACT, jejíž výsledky byly prezentovány během kongresu ESC, měla za cíl posoudit, zda vyšší intenzita antikoagulace v terapeutických dávkách, popř. přidání protidestičkové terapie brání dostatečně tvorbě krevních sraženin u pacientů s těžkým průběhem covidu‑19 při současném zachování bezpečnosti.
COVID‑PACT byla randomizovaná kontrolovaná studie s 2‑2 faktoriálním uspořádáním provedená ve 34 centrech v USA u kriticky nemocných pacientů s covidem‑19 vyžadujících péči na JIP (invazivní mechanickou plicní ventilaci, neinvazivní ventilační podporu pozitivním tlakem, vysokoprůtokovou kyslíkovou terapii nazální kanylou nebo podávání vazopresorů). Byli randomizováni k podávání antikoagulační léčby v terapeutické nebo profylaktické dávce, volba použití nefrakcionovaného heparinu (UFH) nebo nízkomolekulárního heparinu (LMWH) pro oba režimy závisela na uvážení zkoušejících lékařů. U antikoagulovaných pacientů, kteří dosud neužívali protidestičkovou léčbu z jiné indikace, byla provedena další randomizace buď k přidání, nebo nepřidání klopidogrelu. Pacienti byli hodnoceni klinicky a pomocí ultrazvuku žil dolních končetin 10 až 14 dnů po randomizaci a byli sledováni až do propuštění z nemocnice nebo po dobu 28 dnů, podle toho, co nastalo dříve.
Primárním účinnostním cílovým ukazatelem byla hierarchicky seřazená kombinace úmrtí v důsledku žilní nebo arteriální trombózy, plicní embolie, klinicky evidentní hluboká žilní trombóza (HŽT), infarkt myokardu typu spontánní infarkt, ischemická cévní mozková příhoda, systémový embolismus, akutní ischemie končetiny nebo klinicky němá HŽT. Události byly analyzovány podle „poměru výher“ (win ratio, WR), hodnocena byla i doba do první příhody během léčby.
Celkem bylo randomizováno 390 pacientů (390 k antikoagulační strategii a 292 k přidání antiagregační strategie). V primární analýze účinnosti antikoagulace došlo k většímu podílu „výher“ u pacientů s plnou terapeutickou dávkou (12,3 %) oproti standardní profylaktické dávce (6,4 %); poměr výher 1,95, 95% interval spolehlivosti 1,08–3,55, p = 0,028. Výsledky byly konzistentní i při zahrnutí doby do první příhody – 19 (9,9 %) příhod s terapeutickou vs. 29 (15,2 %) příhod s profylaktickou dávkou antikoagulace (poměr rizik [HR] 0,56, 95% CI 0,32–0,99, p = 0,046).
Primárním bezpečnostním cílovým ukazatelem byla fatální nebo život ohrožující krvácení. U 4 pacientů (2,1 %) s terapeutickou a u 1 pacienta (0,5 %) s profylaktickou dávkou antikoagulace (p = 0,19) došlo ke krvácení ohrožujícímu život, žádné nebylo fatální. Mezi skupinami nebyl žádný rozdíl v mortalitě ze všech příčin (HR 0,91, 95% CI 0,56–1,48, p = 0,70).
V antiagregační analýze nebyly po přidání klopidogrelu zjištěny žádné přínosy ve snížení rizika trombotických komplikací, ale ani ve zvýšení rizika fatálních nebo život ohrožujících krvácení.
Hlavní zkoušející studie COVID‑PACT Dr. David Berg z Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, USA, je přesvědčen, že prezentované výsledky pomohou lékařům lépe volit adekvátní léčbu kriticky nemocných pacientů s covidem‑19 na JIP. Dosavadní doporučení totiž vycházela ze studie, která pro terapeutické dávky antikoagulace u pacientů na JIP neprokázala vliv na snížení počtu dní bez orgánové podpory. Studie COVID‑PACT ale prokázala, že plná dávka antikoagulace účinněji předchází trombotickým komplikacím i u pacientů na JIP.
Kdy vyšetřovat srdce před nekardiologickou operací?
Vyšetření srdce se doporučuje i u zdánlivě zdravých lidí starších 65 let před nekardiologickou operací se středním nebo vysokým rizikem. Odhaduje se, že každý rok podstoupí na světě závažnou operaci více než 300 milionů lidí, téměř 85 % velkých operací tvoří nekardiální zákroky. Odhaduje se, že v Evropské unii se ročně vyskytne nejméně 660 000 závažných kardiovaskulárních komplikací způsobených nekardiálními operacemi.
Dokument poskytuje rady pro předoperační, operační a pooperační péči o pacienty podstupující nekardiální operace. Cílem je zabránit kardiovaskulárním komplikacím, včetně infarktu myokardu, trombózy ve stentech, poruch srdečního rytmu, plicní embolie, cévní mozkové příhody a úmrtí.
Pravděpodobnost kardiovaskulárních komplikací závisí na charakteristice pacienta a také na typu operace a na tom, zda se jedná o plánovanou nebo urgentní operaci. Podle pravděpodobnosti srdečního infarktu, iktu nebo úmrtí v důsledku kardiovaskulárního onemocnění do 30 dnů se operace dělí na operace s nízkým (méně než 1 %), středním (1–5 %) a vysokým (více než 5 %) rizikem. Například operace kolene je nízkoriziková, transplantace ledviny je středně riziková a transplantace plic je vysoce riziková.
Profesorka Julinda Mehilli z Nemocnice Landshut‑Achdorf, Landshut, Německo, řekla: „U pacientů ve věku 45 až 65 let bez příznaků nebo anamnézy kardiovaskulárního onemocnění by se před vysoce rizikovou nekardiální operací mělo zvážit provedení elektrokardiogramu a měření troponinu.“
V pokynech jsou rovněž uvedena opatření, která mohou pacienti před operací a po ní podniknout, aby snížili pravděpodobnost kardiovaskulárních komplikací. Doporučuje se přestat kouřit více než čtyři týdny před operací, stejně jako kontrolovat vysoký krevní tlak, dyslipidemii a diabetes. Pacienti by také měli být vyšetřeni na anémii, která by se měla před operací léčit. Pokud užívají léky, zejména léky na ředění krve, musejí být informováni svým lékařem, zda mají tyto léky vysadit nebo v jejich užívání pokračovat.
Předsedkyně pracovní skupiny pro kardiovaskulární léčbu pacientů podstupujících nekardiologickou operaci profesorka Sigrun Halvorsenová z Univerzitní nemocnice Ulleval v Oslu v Norsku uvedla: „Hodnocení rizik by mělo zahrnovat pacientovy charakteristiky a chirurgické aspekty, aby bylo možné učinit individuální rozhodnutí.“ V dokumentu se uvádí: „Je důležité, aby byly zohledněny hodnoty a preference pacientů, pokud jde o přínosy a rizika operace, a aby byli pacienti do rozhodování zapojeni. To je zvláště důležité, pokud jde o rozhodování o podstoupení či nepodstoupení elektivní operace, načasování operace a volbu chirurgických a anesteziologických technik.“
Dokument poskytuje na míru šitá doporučení pro pacienty s různými kardiovaskulárními onemocněními, onemocněním ledvin, diabetem, malignitami, obezitou a covidem‑19.1 Obecně platí, že po covidu‑19 by měla být elektivní nekardiální operace odložena až do úplného zotavení a optimalizace souběžných onemocnění.
Existující srdeční onemocnění zvyšuje riziko perioperačních kardiovaskulárních komplikací, zejména u starších pacientů. Všichni pacienti s ischemickou chorobou srdeční by proto měli podstoupit kardiologické vyšetření.
Rozhodnutí o invazivním diagnostickém vyšetření a revaskularizaci pomocí stentů nebo bypassu před nekardiální operací by mělo být individuální na základě symptomů a přítomnosti zúžení nebo blokády srdečních cév. Pacienti se symptomatickou chlopenní vadou srdce, zejména se stenózou aortální chlopně nebo regurgitací mitrální chlopně, jsou vystaveni vyššímu riziku perioperačních komplikací, zejména při podstupování nekardiálních operací se středním a vysokým rizikem. V závislosti na závažnosti stenózy aortální chlopně a na naléhavosti a závažnosti plánované nekardiální operace doporučují pokyny chirurgickou nebo transkatétrovou opravu chlopně nebo balonkovou valvuloplastiku jako přemostění. U osob s těžkou mitrální regurgitací často dochází k srdečnímu selhání, což zdvojnásobuje riziko komplikací, zejména po nekardiální operaci se středním nebo vysokým rizikem. Perkutánní nebo chirurgická léčba mitrální chlopně by měla být zvážena před nekardiální operací jako doplněk optimální medikamentózní léčby. Předoperační kardiologická kontrola s EKG se doporučuje také u pacientů s arytmiemi, kteří by měli pokračovat v užívání antiarytmik. Pacienti s kardiostimulátorem nebo implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem musejí před operací podstoupit kontrolu svého zařízení, pokud tato kontrola nebyla provedena v nedávné době.
Po nekardiologických operacích, zejména po operacích se středním a vysokým rizikem, je nejčastější kardiovaskulární komplikací poškození myokardu, které je spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí do jednoho měsíce po operaci. U pacientů se srdečním onemocněním je tato komplikace pravděpodobnější a může vyžadovat delší pozorování v intenzivní péči než u pacientů bez srdečního onemocnění.
První doporučení ESC pro kardioonkologii
Léčba onkologického onemocnění, jako je chemoterapie, ozařování, cílená léčba a imunoterapie, má potenciál vyvolat kardiovaskulární onemocnění. Díky úspěchům léčby malignit, vedoucím k prodloužení přežití pacientů, žije nyní stále více osob s onemocněním srdce v důsledku onkologické léčby. Pacienti, kteří přežijí několik solidních nádorů a lymfomů, mají dvojnásobné riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění (KVO) ve srovnání s běžnou populací.
Nové guidelines, vypracované ve spolupráci ESC s Evropskou hematologickou asociací (EHA), Evropskou společností pro terapeutickou radiologii a onkologii (ESTRO) a Mezinárodní kardioonkologickou společností (IC‑OS), poskytují konkrétní doporučení, jak postupovat před onkologickou léčbou s potenciálem vyvolat KVO, během ní a po jejím ukončení.2
Prvním důležitým momentem je, aby onkologové a hematologové věděli, které terapie mohou způsobit KVO. Druhým je fakt, že specifická léčba malignit nepředstavuje u všech pacientů stejnou míru rizika. Proto se doporučuje provést základní kardiovaskulární vyšetření, aby bylo možné identifikovat pacienty s vysokým rizikem – ti by měli být před zahájením onkologické léčby odesláni ke kardiologovi k dalšímu vyšetření a optimalizaci stavu kardiovaskulárního (KV) systému a rizikových faktorů. „Toto předběžné posouzení kardiologem musí být provedeno bezodkladně, aby se minimalizovalo zpoždění začátku onkologické léčby,“ uvedla předsedkyně Pracovní skupiny ESC pro kardioonkologii Dr. Teresa López‑Fernándezová z Univerzitní nemocnice La Paz v Madridu ve Španělsku.
Frekvenci kardiologických kontrol během kardiovaskulárně rizikové onkologické léčby a preventivní nasazení kardioprotektivní léčby lze přizpůsobit každému onkologickému pacientovi na podkladě základního rizika, povahy, celkové doby trvání a dávky onkologické léčby a případného preexistujícího srdečního onemocnění.
Samotní pacienti by měli být poučeni o možných rizicích a o tom, jak je snížit, například by měli přestat kouřit, měli by cvičit alespoň 150 minut týdně (ale ne do vyčerpání), měli by se zdravě stravovat a omezit příjem alkoholu na 100 gramů týdně. Doporučuje se přísná kontrola vysokého krevního tlaku, diabetu a dyslipidemie.
V dokumentu jsou také uvedena doporučení pro diagnostiku a léčbu kardiovaskulárních nežádoucích účinků během protinádorové léčby. Jednou z častých komplikací je dysfunkce levé komory, která může přejít v srdeční selhání. Typickou příčinou je antracyklinová chemoterapie, například doxorubicin, daunorubicin nebo epirubicin, které se používají při léčbě karcinomu prsu, akutní leukemie, lymfomu a sarkomu. Pokud je během sledování pomocí echokardiogramu nebo krevních testů zjištěna srdeční dysfunkce, doporučuje se, aby kardiologický a onkologický tým důrazně projednal výhody a nevýhody pokračování či ukončení protinádorové léčby.
Podle autorů rozhodnutí o pokračování nebo ukončení onkologické léčby ovlivňuje více faktorů, včetně rozsahu a závažnosti srdečních obtíží, doby, kdy se během onkologické léčby objevily (a kolik dalších léčebných dávek je navrhováno), odpovědi nádoru na léčbu, možností kardioprotekce a jejich předpokládaného přínosu, rozsahu dostupných alternativních nekardiotoxických způsobů léčby nádoru a preferencí pacienta.
U některých skupin pacientů se doporučuje sledování v prvním roce po léčbě. Patří mezi ně ti, u nichž se během onkologické léčby vyskytla KV komplikace. Cílem sledování je posoudit, zda problém odezní nebo zda přetrvává i po skončení účinku protinádorové terapie. U některých pacientů to může znamenat vysazení KV terapie, u jiných naopak její doživotní užívání. Dalším cílem sledování je odhalit nová KVO, protože u některých protinádorových terapií, například u antracyklinů, je většina KV nežádoucích účinků odhalena během prvních 12 měsíců po ukončení léčby.
ESC: Všichni by se měli naučit resuscitovat
Guidelines pro léčbu pacientů s komorovými arytmiemi a prevenci náhlé srdeční smrti požadují více automatizovaných externích defibrilátorů (AED) na veřejných místech, jako jsou nákupní centra, stadiony a vlakové stanice – až šest milionů lidí na světě totiž každoročně utrpí náhlou srdeční zástavu a z nich přežije méně než 10 %.3 „Veřejnost je naším hlavním spojencem v boji proti náhlé srdeční smrti,“ řekl předseda Pracovní skupiny ESC pro léčbu pacientů s komorovými arytmiemi a prevenci náhlé srdeční smrti profesor Jacob Tfelt‑Hansen z Kodaňské univerzitní nemocnice v Dánsku. „Každý, včetně školáků, by se měl naučit provádět kardiopulmonální resuscitaci a používat AED, protože obě tyto činnosti mohou zachránit život,“ doplnil. V západních zemích je 75–80 % náhlých srdečních úmrtí způsobeno ischemickou chorobou srdeční. Zvláštní kapitolu náhlých srdečních úmrtí tvoří sportovci. U nich se výskyt náhlé srdeční smrti zvyšuje s věkem, a to z 0,4–3 na 100 000 osobo‑roků u osob ve věku do 35 let na 2–6,3 na 100 000 osobo‑roků u osob starších 35 let. V průměru se jedno ze 14 náhlých srdečních úmrtí u sportovců vyskytuje u žen. U sportujících jedinců ve středním a vyšším věku je nejčastější příčinou náhlé srdeční smrti ischemická choroba srdeční – před zahájením intenzivní fyzické zátěže se proto doporučuje vyhodnotit riziko. Data ukazují, že ve sportovních centrech vybavených AED byla zaznamenána vynikající míra přežití s příznivým neurologickým výsledkem po srdeční zástavě. Pokyny proto doporučují, aby byl personál sportovišť proškolen v resuscitaci a v používání AED.
Dědičné srdeční onemocnění se vyskytuje u 25–70 % postižených mladších 50 let. Doporučuje se provést komplexní pitvu, ideálně ve všech případech náhlého úmrtí, ale zejména u osob mladších 50 let, aby se zjistila pravděpodobná příčina a potenciální role genetického onemocnění. Příbuzní zemřelých by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti, pokud existuje podezření na dědičné onemocnění srdce.
Nově jsou také uvedeny pokyny pro hodnocení osob, které náhlou srdeční zástavu přežily, a jejich příbuzných. Osoby, které přežily zástavu bez zjevné nekardiální příčiny, by měly být vyšetřeny multidisciplinárním týmem a mělo by být provedeno zobrazovací vyšetření k posouzení struktury a funkce srdce. Genetické testování může identifikovat mutaci a rodinní příslušníci by měli být rovněž vyšetřeni na specializovaném pracovišti.
Studie zdůrazňuje celoživotní přínosy terapie statiny
Jak uvedl vedoucí autor studie Dr. Runguo Wu z Queen Mary University of London, zjištěná data ukazují, že u jedinců ve věku 40 let s vysokou pravděpodobností rozvoje kardiovaskulárního onemocnění a u jedinců všech věkových kategorií s existujícím srdečním onemocněním by mělo být zváženo okamžité zahájení léčby snižující koncentraci cholesterolu. Přerušení této léčby, pokud to nedoporučí lékař, se nezdá být moudrou volbou.
Kardiovaskulární onemocnění jsou celosvětově nejčastější příčinou špatného zdraví a úmrtí a vysoký cholesterol je klíčovým ovlivnitelným rizikovým faktorem. „Silné důkazy ukazují, že snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l pomocí statinů redukuje riziko ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody (CMP) o 24–25 %. Statiny jsou nejčastěji používaným lékem upravujícím lipidy – odhaduje se, že v roce 2018 je užívalo více než 145 milionů lidí. Časté je však opožděné zahájení léčby a špatná adherence,“ uvedl Dr. Runguo Wu.
Za nedostatečné užívání statinové terapie mohou být u jedinců se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod zodpovědná zejména přehnaná tvrzení o nežádoucích účincích statinů. Existuje také stále určitá nejistota ohledně toho, kdy s touto léčbou začít a jak dlouho vytrvat, aby byly účinky terapie co nejoptimálnější.
Studie odhadla akumulaci přínosu statinů podle věku při zahájení terapie pomocí mikrosimulačního modelu, který byl vyvinut s použitím údajů 118 000 účastníků velkých mezinárodních studií se statiny (Cholesterol Treatment Trialists’ [CTT] Collaboration) a 500 000 jedinců z populační kohorty UK Biobank. Model používal individuální charakteristiky (např. věk, pohlaví a historii onemocnění) k simulaci ročního rizika vzniku infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, koronární revaskularizace, diabetu, nádorového onemocnění, úmrtí z vaskulárních a jiných než vaskulárních příčin u každého účastníka. Léčba standardní dávkou statinu (40 mg denně) byla použita k odhadu účinku terapie oproti žádné terapii v těchto scénářích:
- celoživotní terapie (používá se až do smrti nebo 110 let věku),
- terapie ukončena v 80 letech,
- opožděné zahájení terapie o pět let u účastníků mladších 45 let.
Přínos statinů byl měřen v letech života upravených podle kvality (QALY), což je délka života upravená podle zdraví tak, aby odrážela kvalitu života jedince. Jeden QALY se rovná jednomu roku života v dokonalém zdraví. Přínosy byly také hlášeny samostatně podle výchozího kardiovaskulárního rizika, které se týká pravděpodobnosti infarktu myokardu nebo CMP v příštích deseti letech a je založeno na věku, hodnotách krevního tlaku, cholesterolu, kouření a celkovém zdravotním stavu.
Vědci zjistili, že velká část QALY získaných statinovou terapií se nahromadila později v životě. Čím vyšší je desetileté kardiovaskulární riziko účastníků, tím více a dříve se přínos statinů projeví. Ve srovnání s celoživotně užívanými statiny „smazalo“ ukončení terapie ve věku 80 let velký podíl potenciálního přínosu statinové léčby, zejména u lidí s relativně nízkým kardiovaskulárním rizikem.
„Naše studie naznačuje, že lidé, kteří začnou užívat statiny ve svých 50 letech, ale přestanou je užívat ve věku 80 let, místo aby pokračovali po celý život, ztratí 73 procent přínosu QALY, pokud mají relativně nízké kardiovaskulární riziko, a 36 procent, pokud mají vysoké kardiovaskulární riziko. Ti se zvýšeným rizikem totiž začínají mít prospěch ze statinové léčby dříve. Také již víme, že kardiovaskulární riziko u žen je obecně nižší než u mužů. To znamená, že u žen se celoživotní přínos statinů z většiny objeví až později v životě a předčasné ukončení léčby je u nich pravděpodobně škodlivější než u mužů,“ uvedl Dr. Wu.
Data také ukázala, že u lidí mladších 45 let s nízkým kardiovaskulárním rizikem, což znamená méně než pětiprocentní pravděpodobnost infarktu myokardu nebo CMP v příštích deseti letech, pětileté zpoždění v užívání statinů mělo jen malý dopad – ztratili pouze dvě procenta potenciálního přínosu QALY z celoživotní terapie. Dopad byl však větší u lidí mladších 45 let s vysokým kardiovaskulárním rizikem, což znamená více než 20procentní pravděpodobnost infarktu myokardu nebo CMP v příštích deseti letech. Ti ztratili 7 procent potenciálního přínosu QALY z celoživotní terapie. Jak Dr. Wu vysvětlil, i zde se tak děje proto, že lidé s vyšším kardiovaskulárním rizikem začínají mít prospěch z léčby dříve a oddálením statinové terapie mohou ztratit více než lidé s nízkým KV rizikem.
Literatura
1. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non‑cardiac surgery. Eur Heart J 2022;43:3826–3924.
2. Lyon AR, López‑Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio‑oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio‑Oncology Society (IC‑OS). Eur Heart J 2022;43:4229–4361.
3. Zeppenfeld K, Tfelt‑Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43:3997–4126.