Vrozená trombofilní dispozice a hormonální antikoncepce

Máme tedy podrobně vyšetřovat všechny dívky před tím, než začnou užívat tento typ antikoncepce? Pomineme-li finanční náklady, je nutné si uvědomit, že při poměrně vysoké četnosti trombofilních dispozic v populaci bychom pak zakázali užívat HAK nemalé části dívek.

Na druhé straně prodělaná trombóza je spojena s komplikacemi časnými i pozdními a velmi často s nutností antitrombotické profylaxe v budoucím těhotenství.

Jaké bývají příčiny TEN

Tromboembolická nemoc, tedy žilní trombóza a plicní embolie, má multifaktoriální etiologii. Už více než 150 let platí Virchovova trias, tedy tři hlavní mechanismy vzniku trombózy: zpomalení krevního proudu (stáza), poškození cévní stěny a aktivace koagulace (srážení krve).

Výzkum v oblasti srážení krve nám přinesl nové poznatky o faktorech, které mají vliv na aktivaci ve srážení nebo na poruchu v regulačních mechanismech. Tyto tzv. trombofilní dispozice mohou být vrozené nebo získané.

Vrozená dispozice je jen mírnějším rizikem pro děti do 10 let věku, u malých dětí je trombóza téměř vždy spojena se vstupem do cévního systému - tedy se zavedením centrálního žilního katetru. U mladistvých se ale začíná objevovat takzvaná idiopatická trombóza, tedy trombóza vzniklá bez jasného vyvolávajícího momentu, a u těchto pacientů pak často prokážeme některou z vrozených dispozic.

Nejčastější vrozenou dispozicí je Leidenská mutace, prokazujeme ji asi u 5 % naší populace. Dle dostupných studií je větší část bezpříznakových nosičů, tedy těch, kdo trombózu nikdy neprodělají. Protrombinová mutace je přítomna asi u 2 % naší populace. Výrazněji zvýšené riziko představuje homozygotní nosičství těchto dispozic - tedy zděděné od obou rodičů. Další vrozené dispozice, deficit přirozených inhibitorů koagulace - antitrombinu, proteinu C a proteinu S - jsou méně časté (v populaci méně než 1 %), při poklesu pod 50 % aktivity pro daný věk jsou u dětí klinicky významné. Se vznikem trombózy u dětí je dávána do souvislosti i vysoká koncentrace lipoproteinu (a) a homocysteinu, což se týká zejména trombózy v oblasti centrálního nervového systému. Vrozenou trombofilní dispozici bychom měli předpokládat i tam, kde se v rodině objevila trombóza u více příbuzných v mladém věku, zvláště když není jasný vyvolávající moment.

K získaným faktorům, jež se mohou na vzniku trombózy podílet, patří úraz nebo operace, které vedou k imobilizaci nebo k fixaci končetiny sádrou nebo pevnou ortézou, dlouhodobé cestování - tedy jízda autobusem přes noc bez přestávky nebo lety trvající více než šest hodin. Větší riziko trombózy mají obézní pacienti. K aktivaci v koagulačním systému vedou některá akutní a zejména chronická zánětlivá a imunitní onemocnění, významným rizikovým faktorem je přítomnost antifosfolipidové protilátky. Riziko trombózy se zvyšuje v těhotenství, v šestinedělí a v neposlední řadě při užívání HAK.

Naše pacientky

V předchozích dvou letech prošlo hematologickou ambulancí ve FN v Motole 21 dívek ve věku 15 až 18 let s trombózou vzniklou v době, kdy dívka užívala HAK. Důvodem k nasazení HAK byla u čtyř dívek regulace cyklu, u sedmnácti dívek kontracepce, u dvou z nich současně léčba těžké formy akné.

Nejčastěji použitým přípravkem bylo kombinované kontraceptivum s nízkým obsahem estrogenu a gestagenu III. generace - užívalo je sedmnáct pacientek, dvě dívky měly kontraceptivum s gestagenem II. generace, dvě dívky užívaly přípravek s obsahem cyproteronacetátu - tedy kontraceptivum s antiandrogenním účinkem.

Trombóza vznikla u všech pacientek náhle, bez jasného vyvolávajícího momentu. Čtrnáct pacientek prodělalo žilní trombózu levé dolní končetiny, jedna pravé dolní končetiny, u jedné šlo o postižení žil horní končetiny. Trombóza se projevovala výraznou bolestí, nápadný otok byl pouze u dvou pacientek s rozsáhlou trombózou žil dolních končetin, zasahující až do dolní duté žíly, a u pacientky s trombózou v žilách horní končetiny. U dvou pacientek byla prokázána současně plicní embolie, v obou případech to byla drobnější embolie bez dramatických klinických příznaků. Pět pacientek mělo trombózu nitrolebních splavů, u dvou s poruchou vědomí a s ložiskovými příznaky, tři pacientky měly jen déletrvající bolesti hlavy. Žádná z pacientek neprodělala před zahájením užívání HAK trombotickou příhodu, u deseti pacientek jsme ale zjistili pozitivní rodinnou anamnézu a u šesti z nich prodělala příbuzná pacientky (matka, sestřenice, teta) trombózu v souvislosti s užíváním HAK nebo s těhotenstvím.

Vrozenou trombofilní dispozici jsme prokázali u sedmnácti pacientek, u třech z nich šlo o kombinaci dvou nebo tří významných dispozic, tři pacientky jsou homozygotní nositelky Leidenské mutace, osm má tuto mutaci v heterozygotní konstituci, dvě pacientky mají protrombinovou mutaci v heterozygotní formě, jedna deficit proteinu S a jedna těžkou formu hyperhomocysteinémie. U čtyř pacientek jsme neprokázali žádnou z testovaných trombofilních dispozic. Čtyři pacientky mají nadváhu (body mass index 25 až 29), dvě vykazují známky obezity (body mass index nad 30). Čtyři pacientky kouří více než 20 cigaret denně, u jedné byla prokázána nitrožilní aplikace drog, jedna přiznává konzumaci "lehkých" drog. Čtyři pacientky prodělaly v době před vznikem trombózy poranění končetiny s fixací (trombóza vznikla vždy ve stejné končetině), čtyři absolvovaly jízdu autobusem do zahraničí. U dvou pacientek se nám nepodařilo vypátrat žádný získaný rizikový faktor.

Přínosem by byl dotazník

Pokud výsledky našeho malého souboru srovnáme s výsledky studií prováděných na velkém počtu dospělých, je patrné, že v našem souboru jsou převážně pacientky se závažnější formou TEN. V nedávných dnech inicioval výbor České pediatrické společnosti dotazníkovou akci zaměřenou na výskyt TEN v souvislosti s užíváním HAK. Praktické dětské lékaře a lékaře dětských lůžkových oddělení, kteří mají v péči mladistvou pacientku po trombotické příhodě v souvislosti s užíváním HAK, žádáme o vyplnění dotazníku na www.cpsjep.cz. Rozbor údajů nám snad pomůže získat objektivnější pohled na četnost a etiologii TEN u dívek. Už teď je však možné říci, že velmi důležitým momentem je správné odebrání anamnézy před zahájením užívání HAK.

Přínosem by mohl být dotazník, který pacientka vyplní s rodiči a pokud možno i s praktickým dětským lékařem, u něhož je registrována. Měl by obsahovat otázky:

* Prodělala jste v minulosti trombózu?
* Užívala jste léky proti srážení krve (heparin, warfarin)?
* Měl někdo z vašich příbuzných (sourozenci, rodiče) trombózu? Vznikla tato trombóza v souvislosti s užíváním HAK nebo s těhotenstvím?
* Měl někdo z vašich příbuzných mozkovou příhodu nebo infarkt myokardu před padesátým rokem věku?
* Byl někdo z vašich příbuzných vyšetřován a byla u něj zjištěna dědičná dispozice k trombóze (většímu srážení krve)? Podstoupila jste vy sama takové vyšetření?

Další postup pak vychází ze získaných anamnestických údajů. Pokud pacientka sama prodělala trombózu, je pro ni kombinovaná HAK zcela nevhodná. Pacientky s pozitivní rodinnou anamnézou TEN by měly být vyšetřeny v hematologické ambulanci. Na základě provedeného vyšetření je pak možné po dohodě s gynekologem doporučit vhodnou formu antikoncepce.

Každá pacientka užívající HAK by měla být upozorněna na situace, kdy se riziko trombózy zvyšuje, na důležitost dostatku pohybu a dodržování pitného režimu. Měla by rovněž vědět o příznacích trombózy a o tom, že pokud se u ní objeví podezření na trombózu, musí uvádět, že užívá HAK. O tom, že dívka užívá HAK, by měl být vždy informován praktický lékař, u něhož je registrována.

Zdroj: Medical Tribune