Vrablík: Nečekejme na zázrak a postavme se LDL cholesterolu hned

Když můžete předepsat statiny dnes, neodkládejte to na zítřek. I tak by mohlo znít hlavní poselství prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., lékařům přítomným na letošních Šobrových dnech. Dyslipidémií trpí naprostá většina populace, každý by tak mohl profitovat z dalšího snížení LDL cholesterolu. I jeho relativně malé snížení totiž způsobí významný pokles aterotrombotických cévních komplikací. V praxi však lékaři intervenci pomocí statinů často odkládají. Připravují se tak o možnost zlepšit prognózu svých pacientů, zvláště pak těch s nepříznivou konstelací rizikových faktorů.

Podle čerstvých dat ÚZIS mají dvě třetiny české populace vyšší než optimální tělesnou hmotnost. A přestože je nadváha do velké míry globálním problémem, česká populace je na tom v řadě parametrů hůře než většina občanů dalších zemí EU. „Pokud jde o rizikový metabolický a kardiovaskulární profil, tak naše republika nevzkvétá,“ pronesl na úvod svého vystoupení na letošním Šobrově dni prof. Michal Vrablík. Důvodem je mimo jiné zejména sedentární způsob života české populace. Přitom kardiorespirační zdatnost pacienta je z pohledu kardiologů klíčovým faktorem pro přežití. Přestože doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění hovoří o alespoň 150 minutách pohybové aktivity týdně, toto minimum splní jen přibližně jedna třetina českých mužů a 20 procent žen. Podobně nelichotivá je prevalence kouření v České republice, která je jedna z nejvyšších v EU, tabákové výrobky využívá stále také vysoké procento mladistvých. Obrovským problémem pak zůstává tradičně i konzumace alkoholu. Denně konzumuje alkohol asi osm procent populace a v průměru vypijí Češi ročně 13 litrů čistého lihu per capita. To vše představuje podle Michala Vrablíka důležité faktory pro stanovení kardiovaskulárního rizika. „Zdravotní stav je u nás podmíněn nezdravým životním stylem a parametry, které s tím bezprostředně souvisejí. Není to přitom otázka vyššího věku. To, že je někdo mladý, neznamená, že je jeho kardiovaskulární riziko nízké,“ upozornil přítomné lékaře prof. Vrablík, který v této souvislosti připomněl také osm let starou studii poukazující na vysokou prevalenci hypertenze a dyslipidémie u čtyřicátníků a padesátníků.

Intervenci vyžaduje už „nízké“ riziko

Michal Vrablík upozorňuje, že jsou to právě mladí lidé, kteří žijí s těmito rizikovými faktory. S trochou nadsázky lze říci, že už jen tradiční studentský život představuje nemalou kardiovaskulární zátěž. „Na tyto rizikové faktory nepohlížíme nijak přísně, často se je ani nesnažíme příliš ovlivnit. Máme ale práce, které poukazují na to, že je to právě kumulace tlaku rizikových faktorů v mladších věkových kategoriích, která vede k té velké progresi a narůstajícímu počtu cévních příhod jakožto definitivního zobrazení míry kardiovaskulárního rizika,“ upozornil prof. Vrablík, podle kterého drtivá většina populace žije stále v „LDL cholesterolovém blahobytu“. „Každý z nás by profitoval z dalšího snížení LDL cholesterolu,“ dodal. Nicméně připustil, že míra snížení kardiovaskulárního rizika spojená s redukcí lipidů nezávisí na koncentracích celkového cholesterolu, LDL cholesterolu či triglyceridů, ale nejvíce a nejtěsněji na koncentraci a poklesu koncentrace apolipoproteinu B. „Je to marker budoucnosti, na který se budeme jednou všichni upínat,“ poznamenal prof. Vrablík. Nástroje, jak pomoci pacientům, mají však lékaři v rukou již dnes. „Nemusíme čekat na ty nové a úžasné lékové postupy, které dokáží prakticky eliminovat aterogenní lipoproteiny z krve a umožnit pacientovi shodit 30 kilo. Záleží na naší strategii, na tom, abychom si řekli, že pokud má mladý člověk nepříznivou konstelaci rizikových faktorů, tak s tím musíme udělat něco hned teď,“ zdůraznil Michal Vrablík, podle kterého včasná intervence lékaře dokáže zásadně zlepšit prognózu pacienta. „Když někdo žije s průměrně nižší koncentrací LDL cholesterolu a případně i nižší hodnotou krevního tlaku či optimálnější kontrolou krevní glukózy, má mnohem lepší prognózu,“ vysvětloval Vrablík.

Proč neotálet s nasazením statinů?

Jakýkoli odklad intervence při zjištění rizikových faktorů se podle Michala Vrablíka nedá dohnat. Pozitivní význam včasného nasazení statinů pro prognózu pacientů potvrzuje množství provedených studií. Například údaje z 20letého sledování pacientů v rámci studie WOSCOPS (viz QR kód) dokazují dlouhodobý přínos léčby pravastatinem v primární prevenci u pacientů s hypercholesterolémií a bez prokázaného vrozeného srdečního onemocnění. Studie potvrdila snížení rizika kardiovaskulárních příhod v důsledku pětileté léčby pravastatinem, které přetrvávalo po celé 20leté období a vedlo ke snížení hospitalizací i úmrtnosti. Stejné výsledky pak podle Michala Vrablíka přineslo i 16leté sledování v rámci studie ASCOT (viz QR kód). Studie prokázala nejen dlouhodobý pozitivní vliv antihypertenzní léčby blokátory kalciových kanálů, ale také snižování koncentrace lipidů statinem. Pacienti léčení amlodipinem měli méně úmrtí na cévní mozkovou příhodu a pacienti léčení atorvastatinem zase méně úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, a to více než deset let po ukončení studie. „Pro mě jsou to hrozně důležité informace, které ukazují, že možná nemusíme mít pro všechny nejsofistikovanější léčebné strategie, ale když budeme používat strategie, které máme k dispozici a můžeme je široce uplatnit a které povedou byť k poměrně malým změnám rizikových faktorů, tak můžeme dokázat velmi mnoho,“ poznamenal Vrablík a zdůraznil, že i relativně malé snížení LDL cholesterolu může být velmi významné. „Potvrzují to genetické testy, které byly provedeny na téměř půl milionu shromážděných vzorků. Na nich autoři jasně ukázali, že když máte jen o jeden mmol nižší LDL cholesterol, než je průměrná populační hodnota, a jen o 10 mm Hg nižší hodnotu krevního tlaku, tak klesá riziko aterotrombotických cévních komplikací celoživotně o 80 procent,“ popsal Vrablík s tím, že tohoto efektu lze dosahovat už při využití možností, které mají lékaři už dlouhou dobu k dispozici. Pochopitelně jakékoli lékařské intervence by nebyly třeba, pokud by populace hromadně vyznávala a dodržovala zdravý životní styl. To je však podle Michala Vrablíka utopická představa. „Nejlepší by bylo, kdyby se teď v České republice stal zázrak, všichni by si začali myslet, že zdravý životní styl je cool a parádní věc, a začali tak žít. Ale upřímně řečeno, ani my lékaři nedokážeme dodržovat zdravý životní styl ve všech situacích,“ přiznal Vrablík.

Statiny prospívají všem

A právě to je podle Michala Vrablíka důvod, proč by se lékaři měli zamyslet nad přehodnocením svého dosavadního přístupu k nasazování léčby. „Měli bychom se zamyslet nad tím, jestli těm, u nichž jednoznačně detekujeme rizikové faktory, nenabídnout nějakou farmakologickou podporu a zda jim ji nenabídnout mnohem dříve, než jsme byli zvyklí,“ poznamenal Vrablík s opětovnou připomínkou pozitivního přínosu statinů, jejichž kladný efekt se projevil i v rámci fixní kombinace s antihypertenzivy. „Naše představy o tom, co je to dyslipidémie, se výrazně mění. Dnes vidíte, že dyslipidémii má prakticky každý, a my bychom chtěli, aby se LDL cholesterol v optimálním případě blížil nule. U hypertenze to ale neplatí. Takže zatímco antihypertenziva prospívají lidem s hypertenzí, statiny prospívají všem,“ vysvětlil prof. Vrablík s tím, že na oba tyto rizikové faktory je potřeba cílit současně. „Praktická implikace, kterou zatím do doporučených postupů nikdo nenapsal, je, že pokud je pacient hypertenzní, prakticky nikdy nemá optimální lipidy, a měl by tedy k antihypertenzní léčbě dostat rovnou i statin. A to je myslím poselství, které nám nakonec dokáže zlepšit výsledky kardiovaskulární prevence. Možná podobně jako implementace těch nejnáročnějších a nejnovějších lékových postupů,“ uzavřel Michal Vrablík.