Volba terapie vrací schizofrenika do života

Depotní formy injekčních konvenčních antipsychotik byly oblíbenou volbou pro lepší kontrolu lékaře a jistotu aplikace léčiva,jejich nevýhodou však byl častý výskytnežádoucích účinků. Depotní injekční formarisperidonu byla uvedena na český trh v roce 2003 a sdružuje výhody moderního,účinného a bezpečného antipsychotikapodávaného v injekční formě ve dvoutýdenníchintervalech. Tento článek shrnuje výsledky observační studie E-STAR (Electronic SchizophreniaTreatment Adherence Registry), která probíhala i na českýchpracovištích.

Úvod a metodika

Randomizované, kontrolované klinické studie, zahrnující populaci vybranou dle specifických vstupních kritérií, ne vždy odpovídají reálné skladbě pacientů léčených v běžné praxi. V léčbě akutních i chronických onemocnění se stále častěji hodnotí efektivita léčby v každodenní praxi – tzv. outcomes research studies.

Studie E- STAR představovala takový typ sledování. Jednalo se o multicentrické, mezinárodní sledování účinnosti a snášenlivosti injekčního dlouhodobě působícího risperidonu (RLAI) v běžné klinické praxi. Vlastní léčba RLAI probíhala po dobu 24 měsíců, pravidelné kontroly byly prováděny ve tříměsíčních intervalech. Studie hodnotila 12 měsíců před nasazením RLAI (retrospektivní období) a dvě dvanáctiměsíční období při terapii RLAI (prospektivní fáze sledování). Během kontrol byla hodnocena antipsychotická medikace, komedikace v souvislosti se schizofrenní poruchou, hospitalizace (frekvence a délka). Efektivita léčby byla měřena běžně používanými škálami, zejména CGI (škála globálního klinického dojmu), jež hodnotí závažnost symptomů a míru ovlivnění sociálních funkcí, a GAF skóre, které se zaměřuje na nezpůsobilost v běžném životním fungování. Dále byl hodnocen podíl pacientů bez symptomů onemocnění, podíl pacientů v remisi (absence symptomů po dobu šesti měsíců) a podíl pacientů bez agresivity a suicidálního chování.

Kromě klinického hodnocení jsme provedli ekonomickou analýzu, vycházející z populace pacientů zařazených v České republice. Hodnoceny byly náklady na antipsychotickou medikaci, resp. Komedikaci a náklady na hospitalizaci retrospektivně 12 měsíců před nasazením RLAI a náklady na léčbu a hospitalizaci v prvních 12 a druhých 12 měsících po nasazení RLAI.

Dále byly kalkulovány náklady na změnu základních klinických parametrů v intervalech 12 měsíců vs. výchozí hodnoty při zahájení léčby RLAI a 24 měsíců vs. Prvních 12 měsíců. Náklady byly kalkulovány v cenách roku 2009 z perspektivy plátce (úhrady zdravotní péče) a nebyly diskontovány.

Klinické výsledky sledování

Celkově byly hodnoceny výsledky u 607 pacientů zařazených na pracovištích v České republice. Větší část (55 %) tvořili muži, průměrný věk činil 37,2 let (SD 12,6 roku) a doba od diagnózy 8,4 let (SD 8,8). Pacienti se základní diagnózou schizofrenie (76 % zařazených) nebo schizoafektní porucha (24 %) byli v průměru sledováni po dobu 568 dní (SD 259 dní).

Pacientům indikovaným k nasazení RLAI dle platného SPC přípravku byl lék obvykle nasazen pro nedostatečnou compliance (49 % souboru), neuspokojivou léčebnou odpověď (26 %) nebo špatnou snášenlivost (12 %). Počáteční aplikovaná dávka 27,5 mg (podávaná ve dvoutýdenních intervalech) během sledování mírně rostla až na výsledných 32,9 mg po 24 měsících léčby. Terapii v průběhu 24 měsíců přerušilo celých 24 % pacientů, většina z nich z důvodu vlastního rozhodnutí, jen zhruba 20 % z důvodu nedostatečné účinnosti či špatné snášenlivosti.

Významně v průběhu studie klesl podíl hospitalizovaných při srovnání s rokem před zahájením léčby RLAI. Pokles byl patrný i v druhém oproti prvnímu roku užívání RLAI. Zatímco pravděpodobnost hospitalizace pacienta v retrospektivním období byla 61 %, poklesla na 22 % v prvním roce a 7 % v druhém roce léčby RLAI. Rovněž délka hospitalizace se významně zkrátila z 36 dní (retrospektivně) na sedm, resp. šest dní (prospektivně).

V retrospektivním období užívali pacienti širokou škálu antipsychotik od konvenčních orálních (přibližně 13 %), konvenčních depotních (zhruba 25 %) i atypických (od perorálního risperidonu až po olanzapin u 60 až 70 % pacientů). Antipsychotika byla navzájem i kombinována a u většiny pacientů v prospektivním období nahrazena RLAI. Část pacientů (přibližně 30 %) však nadále kombinovala RLAI s další antipsychotickou medikací, obvykle orálními atypiky, podíl léčených s kombinací však v průběhu sledování klesal na zhruba 15 % na konci sledování. Významně poklesla komedikace ve vztahu k základnímu onemocnění, která zahrnovala antidepresiva, benzodiazepiny, anticholinergika a stabilizátory nálady. Retrospektivně užívalo komedikaci 60 až 70 % pacientů. Jejich podíl po nasazení RLAI rychle, již během prvních tří měsíců, klesl na 50 % a udržoval se na této stabilní hladině po celé další období. Pozitivní bylo zejména snížení podílu pacientů užívajících benzodiazepiny.

Ke klinickému zlepšení (hodnocení skóre GCI a GAF) došlo brzy, již během prvních tří měsíců po nasazení RLAI (srovnáváno se skóre při zahájení léčby RLAI). Podíl pacientů s mírnými symptomy onemocnění (dle skóre CGI) činil před zahájením prospektivního období 10 % léčených, po třech měsících narostl na 50 % a nárůst pokračoval dále v čase. Po 24 měsících byl podíl pacientů s nejvýše mírnými symptomy na úrovni 75 procent. Změna CGI skóre byla klinicky signifikantní (změna o ≥ 1) již po 3 měsících. Srovnatelné zlepšení bylo pozorováno při hodnocení skóre GAF. Výchozí skóre při začátku RLAI léčby činilo 49,6, což odpovídá „závažným symptomům a postižení“. Již během prvních tří měsíců bylo dosaženo klinicky významného zlepšení (změna o ≥ 10), zlepšování pokračovalo během dalšího sledování. Po 24 měsících terapie bylo výsledné GAF skóre na 74,6, což odpovídá „přechodným symptomům a jen mírnému postižení“. Ze sociálního hlediska je důležitým faktorem, že pacienti s touto úrovní GAF skóre mohou být zaměstnáni.

Bez symptomů onemocnění bylo po 12 měsících terapie RLAI 36 % pacientů (vs. 3 % při zahájení léčby) a 47 % po dvou letech terapie. Remise dosáhla více než třetina (36 %) léčených po 24 měsících. Zlepšenému klinickému stavu odpovídalo i snížení podílu pacientů s agresivním chováním nebo sebevražednými sklony. Při zahájení se tyto symptomy vyskytovaly u třetiny osob, po roce léčby se jejich podíl snížil na 1,5 % a ten přetrvával i v dalších 12 měsících terapie.

Ekonomické výsledky studie E STAR

Celkové náklady se v prospektivním období přibližně zdvojnásobily, protože náklady na injekční dlouhodobě působící risperidon nebyly vykompenzovány významným snížením hospitalizace a (ko) medikace (tab. 1).

Parametry nákladové efektivity porovnávaly inkrementální náklady vs. Výstupy v daném období oproti období předchozímu podle vzorce:

Náklady (T+1) – Náklady (T) ICER = ———

Výstupy (T+1) – Výstupy (T)

Pozn: T + 1 = náklady/výstupy v hodnoceném období; T = náklady/výstupy v předchozím období.

Tabulka 2 ukazuje inkrementální náklady na dosažení každého dalšího klinicky významného zlepšení při RLAI oproti předchozímu období/medikaci. Výsledky ukazují, že inkrementální náklady na dosažení výstupu se v čase snižují. Po druhém roce terapie jsou inkrementální náklady na pacienta v remisi na úrovni necelých 20 tisíc korun. Tento náklad lze považovat za velmi nízký vzhledem k celkové ekonomické náročnosti léčby.

V rámci dalších analýz jsme hodnotili náklady v podskupinách podle léčby v retrospektivním období. Samostatně byla hodnocena skupina pacientů užívajících před zahájením studie olanzapin. Rozdíl v ročních nákladech byl významně nižší, přibližně 38 tisíc korun. I u této podskupiny došlo k významnému snížení nákladů na hospitalizaci, které bylo porovnatelné s ostatními užívanými antipsychotiky. Změny hodnocených parametrů efektivity byly srovnatelné s výsledky celého souboru (CGI – změna o 1,58 vs. 1,55 u celého souboru; GAF – změna o 22,7 vs. 25 u celého souboru).

Diskuse a závěry

Non- adherence (non compliance) k léčbě je často problematická u symptomatických i asymptomatických chorob. V případě schizofrenních poruch způsobuje non adherence zhoršení klinického stavu a relaps onemocnění [1]. K relapsu dochází často, a to u přibližně 3,5 % pacientů za měsíc po ukončení hospitalizace [2]. K těmto nepříznivým klinickým důsledkům bezpochyby přispívá skutečnost, že pouze třetina psychiatrických pacientů užívá léky pravidelně a podle doporučení, třetina nepravidelně a třetina léky neužívá vůbec [3]. Zlepšením compliance u 60 % léčených by tedy šlo předejít nebo alespoň oddálit relaps. Kromě klinických důsledků má non compliace i ekonomické dopady na zdravotní systémy. Knapp publikoval výsledky rozsáhlého souboru psychiatrických pacientů ve Velké Británii, kde roční náklady u non- adherentních pacientů byly o 5 000 £ vyšší než u adherentních kontrol [4].

Risperidon patří mezi vysoce efektivní terapii schizofrenní poruchy. Z metaanalýz vyplývá, že k přerušení terapie (z jakéhokoli důvodu) dochází jen u třetiny pacientů léčených risperidonem [5]. Vyvinutá depotní injekční forma risperidonu zachovává účinnost a zlepšuje compliance a adherenci pacientů k léčebné strategii. Klinická a nákladová efektivita injekčně podávaného, depotního risperidonu (RLAI) byla opakovaně prokázána. V zahraničních publikacích je RLAI obvykle náklady šetřící alternativou oproti tabletové formě antipsychotik, což je dáno významnou redukcí nákladných hospitalizací. V České republice dosud ekonomická analýza provedena nebyla.

V rámci studie E- STAR byla na souboru pacientů léčených v podmínkách České republiky zjištěna vysoká účinnost u pacientů převedených na RLAI z důvodu neúčinnosti, nesnášenlivosti a/nebo non- compliance předcházející terapie. K markantnímu zlepšení klinických parametrů (skóre GAF a CGI) došlo již během prvních tří měsíců po nasazení RLAI a hodnocená skóre se v dalším průběhu studie dále zlepšovala. Více než třetina pacientů dosáhla remise po 24 měsících léčby. Na rozdíl od zahraničních publikací nebyl RLAI náklady šetřící intervencí. Průměrné roční náklady byly jak v prvním, tak i druhém roce vyšší než v retrospektivním období, i když došlo k významnému snížení frekvence a délky hospitalizace. Vzhledem k nízké úrovni úhrady za hospitalizaci tím však nebyly vykryty vyšší náklady na antipsychotickou medikaci. Zjištěné inkrementální náklady na klinicky významné výstupy se pohybovaly na akceptabilní úrovni 26 až 39 tisíc korun po roce léčby a v následujícím roce se inkrementální náklady ještě dále snížily. To svědčí o dlouhodobé nákladové efektivitě RLAI.

Zajímavě se jevil i trend k vyššímu podílu zaměstnaných pacientů na konci sledování. Zatímco při zahájení RLAI bylo více než 84 % pacientů invalidních důchodců, snížil se jejich podíl na konci na 82 % a podíl pracujících se srovnatelně zvýšil. Na průměrného pacienta se schizofrenní poruchou tak došlo k úspoře nákladů v sociální oblasti ve výši 4 000 Kč/rok. Byť nelze zjištěné výsledky přeceňovat, představují příslib pro potenciální úspory nepřímých nákladů v sociální sféře.

MUDr. Jana Skoupá

Literatura: 1. Lindstrom E, Bingefors K. Patient compliance with drug therapy in schizophrenia. Economic and clinical issues. Pharmacoeconom‐ ics 2000;18(2):106–124. 2. Lader M. Pharmaco‐ logical prevention of relapse. Kaohsiung J Med Sci 1998;14(7):448–457. 3. Marder SR. Facili‐ tating compliance with antipsychotic medica‐ tion. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 3):21–25. 4. Knapp M et al. Non‐adherence to antipsycho­ ticmedication regimens: associations with re‐ source use and costs. The British Journal of Psy‐ chiatry 2004;184:509–516. 5. Leucht S et al. How effective are second‐generation antipsychotic drugs? A meta‐analysis of placebo‐controlled tri‐ als. Molecular Psychiatry (2008):1–19.

Zdroj: Medical Tribune