Volba pneumokokové vakcíny by měla být na lékaři

Plošná vakcinace proti pneumokokům probíhá už v desítkách zemí. Mezi jednotlivými státy jsou však značné rozdíly v konkrétní podobě tohoto očkování. Jaké schéma bylo zvoleno pro Českou republiku?

Bude se očkovat ve schématu 3 plus 1 s tím, že úvodní tři dávky musí dítě dostat do sedmi měsíců věku. Aby byla vakcinace hrazena, musejí být tyto tři dávky aplikovány až od počátku roku 2010.

Uvažovalo se také o schématu 2 plus 1?

Ano, i tato varianta byla ve hře. Má ale některé nevýhody, například nemusí dostatečně pokrývat sérotypy 6B a 23F, u nichž je při dvoudávkovém schématu mezi šestým měsícem a posilovací dávkou o něco nižší odpověď.

Jde o první očkování, které je sice hrazené z veřejných zdrojů, ale jinak je dobrovolné. Jak myslíte, že na tuto nabídku veřejnost zareaguje?

To zatím nejsme schopni odhadnout, jde v našem systému o zcela nový prvek. Rodiče skutečně mají právo říci, že toto očkování nechtějí, a to bez jakýchkoli sankcí. Je to čistě na jejich rozhodnutí. Spoléháme však na racionální přístup pediatrů. Předpokládám, že proočkovanost bude dostatečně vysoká.

Je to také poprvé, kdy látka určená k plošnému očkování není hrazena státem, ale pojišťovnami. Jak konkrétně bude hrazení vakcíny probíhat?

Zde ještě probíhají jednání. Jedna z cest je, že praktičtí pediatři budou vakcínu nakupovat u distributora a pojišťovna ji následně uhradí. Pro rodiče to znamená, že s tímto očkováním nebudou mít žádné náklady. Ostatně podle původního záměru měl být podobný model uplatněn od 1. ledna 2009 u všech vakcín povinného programu. Nepodařilo se však přijmout příslušný zákon, který by tento mechanismus umožňoval. Ostatní očkovací látky pro plošné očkování bude tedy nadále nakupovat stát.

Bylo složité tuto vakcinaci implementovat do stávajícího očkovacího kalendáře?

Řekl bych, že ne. Schéma 3 plus 1 nám nedává nějaké zásadní možnosti, jak s ním v rámci stávajícího kalendáře manipulovat. Velmi pravděpodobně bude tato očkovací látka podávána společně s hexavakcínou ve třetím, čtvrtém a pátém měsíci. U nedonošených dětí se uvažuje o rozfázování podání, kdy by se hexavakcína a vakcína proti pneumokokům střídaly po dvou týdnech. Přece jen se u těchto dětí nežádoucí reakce na očkování objevují častěji.

A kdy se bude přeočkovávat?

O tom se nyní intenzivně diskutuje. Booster je možné podat v celém druhém roce života. Čím blíž dvanáctému měsíci jej aplikujeme, tím více riskujeme, že hladina protilátek poklesne dříve, a je otázkou, zda vydrží ochrana do pěti let věku dítěte. Na druhé straně pokud budeme přeočkovávat co nejblíže 24. měsíci, tak hrozí, že ne u všech dětí úvodní tři dávky zajistí dostatečný titr protilátek a začnou se objevovat průlomové případy ještě před přeočkováním.

V současné době jsou v České republice dostupné dvě konjugované vakcíny proti pneumokokům, v dohledné době se očekává nástup další. Kdo rozhodne, která z nich se u dítěte použije?

Zatím to vypadá, že lékař ve spolupráci s rodinou si bude moci vybrat mezi registrovanými očkovacími látkami, které budou na trhu. Chápu, že pediatři mají trochu obavy, že je tento systém bude časově zatěžovat. Zatím pokud někoho pozvou na očkování podle vakcinačního plánu, o volbě konkrétní vakcíny s rodiči příliš diskutovat nemusejí. V tomto případě je to jiné – rodiče se určitě budou ptát, která očkovací látka je lepší. V tomto smyslu žádné doporučení nechystáme, vycházíme ze skutečnosti, že když je vakcína v EU registrovaná, tak příslušné zodpovědné úřady došly k závěru, že je bezpečná a kvalitní. Musíme ale řešit přechodová schémata. Chceme se připravit na situaci, kdy dítě zahájí očkování sedmivalentní a rodiče budou chtít přejít na desetivalentní nebo třináctivalentní vakcínu či přejít z desetivalentní na třináctivalentní vakcínu, která by měla být brzy k dispozici. Na tomto doporučení pracujeme, na přelomu roku by mělo být hotové.

Ze zkušeností v US A vyplývá, že po zavedení plošného očkování proti pneumokokům se změnilo zastoupení jednotlivých sérotypů – najednou se výrazně více začaly uplatňovat ty, které vakcína nepokrývala. Očekáváte tento problém i u nás?

Konkrétně v USA to bylo zřetelné u sérotypu 19A, který je poměrně invazivní a sedmivalentní vakcína jej neobsahuje. Ve třináctivalentní vakcíně už ale je. V České republice však zatím nehraje důležitou roli. V Evropě se uplatňují i sérotypy 1 a 7F, celosvětově typ 5, který však u nás prakticky chybí. Čím je více sérotypů ve vakcíně, tím je menší riziko, že po zavedení plošné vakcinace začne činit závažné problémy nějaký další.

Jak kvalitní jsou naše česká data o zastoupení jednotlivých sérotypů a o výskytu invazivních pneumokokových infekcí?

Náš systém surveillance, Jak je nyní nastaven, je dobrý. Zatím však v terénu není dostatečná motivace do něj hlásit vše, co by se hlásit mělo, proto je jeho vypovídací schopnost omezená. Poměrné zastoupení jednotlivých sérotypů známe relativně dobře, bude zde ale podhlášenost v absolutních číslech. Úmrtí však více nebude, i meningitidy pravděpodobně máme podchyceny poměrně slušně. Podstatně horší už to bude s bakteriálními sepsemi, protože u nás se hemokultury dělají až v nemocnici – v USA je běžně nabírají praktičtí lékaři už při podezření na onemocnění. A záchyt pneumokokových pneumonií je nízký všude na světě.

Většina komplikací při chřipce připadá na vrub bakteriálních infekcí. Jak to může plošná vakcinace proti pneumokokům změnit?

Existují práce o tom, že při tzv. španělské chřipce na začátku minulého století byla více než polovina úmrtí způsobena sekundárními bakteriálními infekcemi, jež byly naprosto dominantně způsobeny pneumokoky. Dodnes jsou dokonce k dispozici vzorky od těchto pacientů, které to potvrzují. Při plošné vakcinaci ale může být situace poněkud jiná. Při současné epidemii chřipky H1N1 v USA se u všech dětí, které na toto onemocnění zemřely, dělala analýza, zda příčinou smrti byla sekundární bakteriální komplikace. Potvrdilo se, že u řady ano, nicméně tu nešlo o pneumokoka – proti tomu byly chráněny sedmivalentní vakcínou, která se tam používá. Ukázalo se, že takto uvolněný terén obsadily stafylokoky.

Přes tuto změnu, dá se říci, zda by bez plošného očkování proti pneumokokům zemřelo dětí více?

Myslím si, že ano. Kompetice mezi jednotlivými mikroorganismy bude vždycky, volné místo nezůstane prázdné. Když ale vymýtíme silnější patogeny, ten poslední v řadě již nemusí být dostatečně agresivní na to, aby působil závažné problémy. Při současné epidemii je zde ještě jedna konsekvence – řada lidí umírá prostě na primární virovou pneumonii, způsobenou virem H1N1.

Proti pneumokokům se děti plošně očkují na S lovensku nebo třeba i v T urecku – Česká republika zde spíše dohání ztrátu, než aby potvrzovala svou pověst očkovací velmoci. Jednání o úhradě tohoto očkování se zdála nekonečná. Mohl byste připomenout, co bylo oním zlomem, jenž nakonec problém vyřešil?

To je jednoduché, podařilo se tento bod dostat do tzv. Janotova balíčku, což je jistě pozitivní. Bohužel se tam ale pod lobbistickým tlakem dostala i úhrada BCG vakcíny v jedenácti letech. To považuji za nešťastný krok zpátky, který nemá žádné odborné opodstatnění.

Zdroj: Medical Tribune