Volba optimální léčby chronické stabilní anginy pectoris

Kontroverze: Perkutánní koronární angioplastika?

Z randomizovaných studií (především studie COURAGE1 a BARI2D2) vyplývá, že při nastavení optimální medikamentózní léčby stabilní ischemické choroby srdeční by se nemusela provádět primární koronární intervence (primary coronary intervention, PCI), neboť nepřináší žádnou prognostickou výhodu. Výsledky všech studií však potvrzují, že po PCI dochází k lepšímu ovlivnění symptomů anginy pectoris a ke zlepšení kvality života, a to bez negativního ovlivnění prognózy pacientů (navzdory nízkému výskytu nežádoucích příhod spojených s PCI).

Z toho lze jednoznačně vyvodit, že revaskularizace by měla mít u pacientů s odpovídajícími potížemi přednost3 (současně s optimální medikamentózní léčbou v rámci sekundární prevence).

Výsledky studií zaměřených na porovnávání medikamentózní a revaskularizační léčby ischemické choroby srdeční však nesmějí být v žádném případě zevšeobecňovány a aplikovány na skupiny pacientů, které nebyly studovány: vysoce rizikoví pacienti s těžkou formou anginy pectoris refrakterní na konzervativ‐.......

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2011, strana 12

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

________________________________________________________________________

Kontroverze: Farmakoterapie.

Rozhodnutí o způsobu léčby chronické stabilní ischemické choroby srdeční vychází především z odpovědí na dvě klíčové otázky: Je výkon na tzv. cílové lézi, čili na velmi těsné koronární stenóze, vlastním léčebným cílem, nebo je daná stenóza pouze diagnostikovaným zástupcem základního onemocnění: aterosklerózy?

Intervenční léčba stabilní ischemické choroby srdeční je založena na poznatku, že odstraněním těsné koronární stenózy, která zapříčiňuje ischémii myokardu, dochází k vymizení anginy pectoris, a tím k zamezení budoucím ischemickým lézím myokardu. Nicméně je to vskutku pravda? Vědecky je pouze dolo‐.....

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2011, strana 13

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

_____________________________________________________________________________________________________________

Stabilní angina pectoris potřebuje komplexní terapeutický přístup

Komentář  - Prof. MUDr. Josef Veselka, CSc.

Výše uvedené články řeší jednu ze základních kontroverzí současné kardiologie, a to jakým způsobem bychom měli optimálně léčit nemocné se stabilní anginou pectoris. Oba dva představené názory vyjadřují, podle mého mínění, spíše okraje názorového spektra na tuto problematiku. Čistě medikamentózní přístup by pacienty zbavoval možnosti rychlého a velmi účinného potlačení jejich symptomů. Na druhou stranu čistě intervenční přístup by logicky nezohledňoval velmi silné důkazy o možnostech medikamentózní terapie ve zlepšení prognózy pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Na tomto místě by bylo vhodné zopakovat několik základních údajů o chronické stabilní angině pectoris, jak je v článcích nazývána.

1. Koronární nemoc je pouze součástí aterosklerotického tepenného onemocnění. Významným znakem koronární nemoci, jak koronární aterosklerotické onemocnění nazýváme, je symptomatologie zásadně omezující kvalitu pacientova života a rovněž nebezpečí fatálního průběhu.V různých fázích života a rozvoje onemocnění se pravděpodobnost úmrtí pohybuje v rozmezí 1–5 % ročně. V myslích lékařů je toto riziko zpravidla vyšší, než je v reálném životě.

2. Průběh onemocnění lze popsat velmi pozvolným, desítky let trvajícím zhoršováním s možnými epizodami akutních koronárních syndromů. Pokud jimi pacient trpí, pak je jeho prognóza horší.

3. Substrátem akutního koronárního syndromu je obvykle nestabilní aterosklerotický plát, jeho ruptura či fisura, kontakt subendokardiálních vrstev plátu s krví, vznik destičkového trombu, jeho částečná embolizace do periferie tepny a částečná či úplná obturace lumen tepny destičkovým trombem. To všede k ischémii, případně nekróze srdečního svalu. Z uvedeného je zřejmé, že rozhodujícím faktorem vzniku akutního koronárního syndromu není hemodynamická závažnost aterosklerotického plátu, ale jeho vnitřní struktura, a tím daná „náchylnost“ (vulnerabilita) plátu k popsanému patofyziologickému procesu. Na druhou stranu, hlavním faktorem při vzniku stabilní anginy pectoris je hemodynamická významnost koronární nemoci. Je tedy zřejmé, že reálné nebezpečí pro život pacienta spjaté s koronární nemocí nemusí vůbec korelovat s jeho subjektivními potížemi zapříčiněnými hemodynamicky významnými, avšak stabilními stenózami.

4. Proto nepovažuji ani jedno z krajních řešení chronické anginy pectoris za správné a samospasitelné. V reálné praxi se dokonce ani nesetkáváme s pacienty, kteří by byli optimálně katetrizačně či chirurgicky revaskularizováni, a nebyli přitom dobře (optimálně) medikamentózně léčeni. Terapie musí být nutně zaměřena proti další progresi aterosklerózy, proti vzniku destičkových trombů a ke snížení spotřeby kyslíku srdečním svalem. Standardními a dobře osvědčenými lékovými skupinami jsou v tomto smyslu statiny, kyselina acetylsalicylová, inhibitory ACE, beta blokátory a případně nitráty.

5. Neoddělitelnou součástí komplexní péče o nemocné se stabilní anginou pectoris je revaskularizační terapie. Perkutánní koronární intervence s implantacemi stentů mohou velmi účinně zbavit nemocného anginy pectoris a v některých případech, kdy se revaskularizuje velké povodí mohutné věnčité tepny, snad mohou u nemocného zlepšit i jeho prognózu. K tomu nám však u stabilních pacientů chybějí nezvratné důkazy. Platí však, čím rizikovější je pacient, a to především s ohledem na rozsah koronární nemoci, tím je přínos revaskularizace větší. To ostatně konstatuje ve svém článku i dr. Schächinger.

6. Jaký je optimální způsob revaskularizace, bylo v minulosti předmětem mnoha studií a následných diskusí nad jejich interpretací. Zdá se, že nemocní s diabetes mellitus a s rozsáhlejším postižením věnčitých tepen (hodnoceno např. dle zmiňovaného Syntax score) či funkce levé komory srdeční, profitují více z chirurgické revaskularizace. Méně invazivní perkutánní revaskularizace je optimálním postupem především u pacientů s akutními koronárními syndromy a u nemocných s menším rozsahem koronární nemoci. Představa, že bychom zásadním způsobem ovlivnili dlouhodobou prognózu většiny pacientů se stabilní koronární nemocí implantací jednoho či více stentů do věnčitých tepen, je tedy koncepčně nesprávná.

7. Kromě medikamentózní terapie a revaskularizace je dalším neodmyslitelným opatřením u nemocných s koronární nemocí eliminace rizikových faktorů aterosklerózy. Zlepšení lipidového spektra a glykémie, snížení hmotnosti, normalizace krevního tlaku, zanechání kouření – tato opatření jsou nezávisle spojena se zlepšením prognózy rizikových pacientů. Podobně i fyzická aktivita, a to po dobu alespoň 3–4 hodin týdně.

Optimální medikace u pacientů se stabilní anginou pectoris je nezbytným základem jejich správné terapie. Znalost koronární anatomie je rovněž nesmírně důležitá, protože nás informuje nejen o rozsahu onemocnění, ale rovněž o jeho případných prognostických konsekvencích. Revaskularizace potlačí poměrně spolehlivě příznaky onemocnění a v některých případech rozsáhlého postižení věnčitých tepen je spojena i se zlepšenou prognózou pacientů. Další opatření ve smyslu potlačení rizikových faktorů aterosklerózy a zvýšení fyzické aktivity patří do spektra komplexní péče o tyto nemocné.

Otázka tedy nestojí, zda optimální medikamentózní terapie, nebo revaskularizace. Naším cílem by měla být komplexní terapie šitá pacientovi přesně na míru.

Prof. MUDr. Josef Veselka, CSc.
Kardiologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

LITERATURA:

1. Boden WE et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356:1503–1516.

2. Cecil WT et al. A meta-analysis update: percutaneous coronary interventions. Am J Manag Care 2008;14:521–528.

3. Hambrecht R et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease. Circulation 2004;109:1371–1378.

4. Katritsis DG, Joannidis JPA. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease. Circulation 2005;111:2906–2912.

5. Schömig A et al. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:894–904.

Zdroj: Medicína po promoci