Vojenské zdravotnictví má svá specifika

Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha je příspěvková organizace. Jejím zřizovatelem je Ministerstvo obrany ČR, což ji předurčuje k plnění úkolů v oblasti vojenského zdravotnictví, zejména v oblasti krizového řízení, odborného výcviku, v zajišťování zdravotních služeb vojákům z povolání, válečným veteránům a vojenským důchodcům, poskytování specializačního a celoživotního vzdělávání vojákům z povolání a civilnímu personálu Ministerstva obrany ČR (MOČR). Uskutečňuje ročně také několik výzkumných projektů MOČR. Medical Tribune hovořila s ředitelem ÚVN profesorem MUDr. Miroslavem Zavoralem, Ph.D., o vojenském zdravotnictví z roviny působnosti ÚVN.

• V čem spočívají specifika ÚVN jako vojenské fakultní nemocnice?

ÚVN je jedinou ze tří vojenských nemocnic, která má statut fakultní nemocnice a jako taková plní úlohu výcvikového, vzdělávacího a odborného zdravotnického zařízení Armády České republiky (AČR). Vojákům zabezpečuje zdravotní péči již od okamžiku, kdy se rozhodnou vstoupit do armády, v době jejich aktivní služby, ale i poté, kdy jsou v důchodovém věku. Poskytuje jim preventivní, ambulantní i hospitalizační péči, vysoce specializovanou péči, posuzování zdravotního stavu. Vychovává zdravotníky specialisty, zajišťuje odborný výcvik a profesní růst vojenských lékařů i nelékařů, pracuje na výzkumných projektech pro Ministerstvo obrany ČR. Poskytuje také specializované činnosti v oboru nemocí z povolání pro příslušníky AČR, zaměstnance organizací, kde je zřizovatelem MOČR; součástí ÚVN je také Vojenský ústav soudního lékařství. Zdravotníci se aktivně účastní vojenských misí. V neposlední řadě ÚVN pečuje o novodobé i druhoválečné veterány.

• Zmínil jste, že ÚVN plní důležitou roli již při vstupu do armády, vyšetřujete zájemce o studium na vojenských školách. Co taková vyšetření obnášejí?

V ÚVN máme přezkumnou komisi. Ta plní ve vztahu k armádě dvě zásadní úlohy: jednak posuzuje zdravotní způsobilost k vykonávání profesí, které mají zvýšené nároky na zdravotní stav, jako je výsadkář, průzkumník, potápěč apod., odborně posuzuje schopnost či neschopnost k výkonu vojenské služby, případně stanovuje omezení při výkonu služby v důsledku onemocnění nebo úrazu. V ÚVN se uskuteční téměř tři čtvrtiny všech zdravotních přezkumů v rámci celé armády. Druhou částí práce přezkumné komise ÚVN je právě vydávání zdravotních vysvědčení uchazečům o vstup do armády, o studium na vojenských vysokých a středních školách, případně o vstup do Aktivních záloh. Každý uchazeč absolvuje vyhláškou stanovená vyšetření, tedy vyšetření krve, moči, rentgen srdce, plic, psychologické testování a vyšetření, vyšetření interní, v chirurgické ambulanci, neurologické, zubní, ušní, nosní, krční, oční, kožní i psychiatrické. Ženy navíc ještě absolvují gynekologické vyšetření. Přezkumná komise pak na základě výsledků vydá lékařské vysvědčení, přičemž se při rozhodování o způsobilosti řídí závaznou legislativní normou – vyhláškou MOČR o zdravotní způsobilosti k vojenské činné službě. Pro představu – v roce 2016 vydala posudková komise ÚVN přes 3 700 takových zdravotních vysvědčení.

• Musejí být vojáci obecně „zdravější“ pro výkon svého povolání než běžná populace? Jaká jsou specifika zdravotní péče o vojáky v činné službě? Mají například rozsáhlejší preventivní vyšetření a preventivní programy oproti běžné populaci – a jaké?

Pro výkon převážné většiny vojenských odborností je nezbytný výborný zdravotní stav, proto má preventivní prověřování zdravotního stavu vojáků velký význam. Preventivní prohlídky vojáků z povolání uskutečňuje v rámci ÚVN především Centrum ambulantní zdravotnické péče. Rozsah a četnost preventivních prohlídek pro vojáky z povolání upravuje vyhláška č. 357/2016 Sb., o zdravotní způsobilosti k výkonu vojenské činné služby, u civilních občanů je dána vyhláškou č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Základní rozsah klinického preventivního vyšetření je pro všechny stejný (zahrnuje doplnění údajů do anamnézy s důrazem na výskyt kardiovaskulárních, plicních a nádorových onemocnění, vyšetření na odhalení případných poruch metabolismu tuků, hypertenze a diabetu, kompletní fyzikální vyšetření, kontrolu krevního tlaku, tepové frekvence, výpočet BMI, orientační vyšetření zraku a sluchu, základní vyšetření v rámci onkologické prevence, jako je kontrola kůže, kontrola lymfatického systému, u žen vyšetření prsů a poučení o samovyšetření prsů, u vybraných pacientů vyšetření konečníku a u vybraných mužů vyšetření prostaty a pohlavních orgánů; součástí je také kontrola platnosti očkování proti tetanu). Pokud jde o rozdíly, pak vojáci podstupují preventivní prohlídky povinně jednou ročně, u civilních pacientů nad 18 let je preventivní prohlídka jednou za dva roky. U vojáků z povolání jsou také četnější a rozsáhlejší některá laboratorní vyšetření; onkologický screening je u vojáků zahajován u mladších věkových kategorií a je prováděn častěji. U žen je navíc rozšířen o ultrazvukové vyšetření prsů. Další rozdíl je také například u EKG.

• Můžete uvést nějaké konkrétní příklady?

U vojáků se provádí laboratorní vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů, sedimentace erytrocytů, celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly, glukóza, jaterní testy (ALT, AST, GMT, bilirubin), urea, kreatinin, kyselina močová, vyšetření moči chemicky a sedimentu ve věkových skupinách 25, 30, 35, 38, 40 let a nad 40 let každoročně. U civilních pacientů se v rámci každé preventivní prohlídky provádí orientační vyšetření moči diagnostickým papírkem, další preventivní laboratorní vyšetření jsou v delších intervalech než u vojáků (například vyšetření koncentrace tuků v 18, 30, 40, 50 a 60 letech, vyšetření glykémie v 18, 30 letech a od 40 let jednou za dva roky ad.) Další příklad je z oblasti onkologického screeningu, kde je u vojáků vyšetření stolice na okultní krvácení součástí preventivní prohlídky již od 40 let jednou ročně, u civilních obyvatel po 50. roce; kolonoskopické vyšetření tlustého střeva je součástí preventivní prohlídky u vojáků od 55 let a pak každých dalších 5 let při negativním výsledku vyšetření, u civilních pacientů také v 55 letech, ale pak za 10 let při negativním výsledku vyšetření. I preventivní mamografické vyšetření je u vojákyň již od 40 let, kdežto u žen běžně od 45 let. Také EKG je zahrnuto do preventivního vyšetření vojáků dříve – již od 25 let a pak každých pět let až do 40, nad 40 let každoročně. U civilních pacientů to je ve 40 letech a pak jednou za 4 roky.

• Jak je to s odbornými vyšetřeními u specialistů? Je součástí služeb ÚVN také péče psychologa, sociálních pracovníků, duchovního?

Poskytování špičkové komplexní péče se bez psychologické, duchovní ani sociální péče neobejde.

Duchovní služby jsou v ÚVN poskytovány všem pacientům, kteří o ně projeví zájem. V případě přání a potřeby zajišťuje duchovní péči vojenský nemocniční kaplan. Máme také nemocniční kapli, kde se každý čtvrtek koná pravidelná bohoslužba.

Sociální služby primárně v ÚVN zajišťuje Humanitní služba. Poskytuje například sociální poradenství, poradenství a kontakty na zdravotně‑sociální terénní služby, jako je pečovatelská služba, agentury zdravotní domácí péče (home care), tísňové volání, agentury osobní asistence, krizové linky pro seniory, půjčovny kompenzačních pomůcek, dále informuje a pomůže s vyřízením dávek státní sociální podpory, příspěvku na péči, příspěvku na mobilitu, průkazu osob se zdravotním postižením, případně invalidního důchodu, pomáhá s různými typy administrativy, poskytuje zdravotně‑sociální péči o klienty bez domova, jako je umístění do zařízení následné péče, azylového domu, zprostředkování kontaktu se sociálním kurátorem; pomáhá se zabezpečením zařízení následné zdravotní rehabilitační, dlouhodobé a hospicové péče dle individuálních potřeb klientů a mnoho dalšího. Sociální pracovnice se věnují také péči o válečné veterány.

Odborná vyšetření zajišťují jednotlivá odborná pracoviště ve svých ambulancích. Pokud jde o odborná vyšetření vojáků v aktivní službě, ale také válečných veteránů, vojenských důchodců i příslušníků některých dalších složek integrovaného záchranného systému, ta jsou v ÚVN zajišťována primárně prostřednictvím programu Zelená cesta. Středisko Zelená cesta, které je součástí již zmiňovaného Centra ambulantní zdravotní péče, je pracoviště charakteru polikliniky se specifickým objednávkovým systémem, s vlastními odbornými ambulancemi chirurgie, ortopedie, urologie, dermatovenerologie, neurologie, interny a stomatologie. Ostatní odborná vyšetření, jako je například oční, ORL, gynekologické nebo radiodiagnostika, zajišťují přímo na odborných pracovištích, kde jsou pro pacienty programu Zelená cesta vyčleněny termíny. Díky specifickému objednávkovému systému, který slouží pouze pro klienty zaregistrované v programu Zelená cesta, můžeme zajistit individuální a vhodné termíny odborných ambulantních vyšetření. Program Zelená cesta využívají ročně tisíce klientů, konkrétně v roce 2016 bylo ošetřeno na odborných ambulancích 10 211 klientů Zelené cesty.

Péče psychologů mohou využít jak civilní osoby, tak zaměstnanci ÚVN. Pro potřeby AČR plní Ústřední lékařsko‑psychologické oddělení množství specifických činností. Už byla řeč o psychologickém vyšetření žadatelů o vstup do AČR, Aktivních záloh či o studium na vojenských školách. Dále zde vyšetřují psychickou způsobilost pro službu v AČR i pro výkon speciálních profesí, jako jsou výsadkáři, pyrotechnici apod., u nichž se sledují nezbytné psychické předpoklady, jako například reakční pohotovost, psychická odolnost, rozhodování v časovém stresu apod. Naši psychologové také zajišťují vyšetření psychické způsobilosti k řízení motorových vozidel. Významná psychologická péče je věnována účastníkům zahraničních misí. Je zaměřena na posouzení a vyhodnocení psychické způsobilosti a zjištění odolnosti psychických funkcí při zátěži za mimořádných podmínek. Psychologové také posuzují psychický stav vojáků přijíždějících z misí, kdy je vyšetření zaměřeno na zjištění možnosti ohrožení rozvojem posttraumatické stresové poruchy (pozn. posttraumatic stress disorder, PTSD). Psychologové pomáhají vojákům překonat případné psychické problémy a při vzniku závažných a těžko zvládnutelných životních situací poskytují podporu s cílem stabilizovat osobnost, pomoci porozumět situaci a překonat ji. ÚVN má také zřízenu psychologickou poradnu pro válečné veterány.

• V čem konkrétně spočívají specifika zdravotní péče o válečné veterány, o seniory z dob druhé světové války, o současné vojáky, členy našich vojenských misí? Jaké jsou nejčastější zdravotní problémy a operační léčba u nich? Provozujete domov pro válečné veterány… Řešíte i sociální otázky veteránů?

Péči o válečné veterány věnujeme v ÚVN mimořádnou pozornost. Vnímáme to jako naši povinnost a zároveň čest poskytovat preventivní, ambulantní, hospitalizační, vysoce specializovanou i následnou a sociální péči válečným veteránům. A to druhoválečným i těm novodobým. Pro novodobé máme vytvořen zvláštní preventivní Program ÚVN na podporu zdraví válečných veteránů, který se zaměřuje především na včasné diagnostikování civilizačních chorob. V roce 2016 program absolvovalo několik desítek novodobých válečných veteránů.

Váleční veteráni jsou také oprávněni využívat výhod programu Zelená cesta. Je jim k dispozici též psychologická poradna, kde naleznou pomoc, pokud se potřebují vyrovnat s negativními prožitky z válečných konfliktů a život ohrožujících situací, se kterými se během zahraničních misí nebo po návratu setkali. Poradna pracuje nejen s válečnými veterány, ale také s jejich rodinami a blízkými.

Mimořádnou péči věnujeme v ÚVN také druhoválečným veteránům, a to především v Domově Vlčí mák, kde poskytujeme trvalou pobytovou sociální službu. Naprostou většinu klientů tvoří váleční veteráni, případně jejich manželé, manželky. Jeho součástí je Domov se zvláštním režimem s kapacitou 30 lůžek, kde jsou klienti se stařeckou demencí, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, kteří mají v důsledku těchto onemocnění sníženou soběstačnost a potřebují pravidelnou pomoc jiné osoby. Druhou částí Domova Vlčí mák je Domov pro seniory s kapacitou 10 lůžek. Zde pečujeme o válečné veterány se sníženou soběstačností především z důvodu věku. Průměrný věk klientů Domova Vlčí mák přesahuje 92 let.

O soběstačné válečné veterány se staráme v Domově pro válečné veterány ÚVN formou „domácí péče“. Máme pro ně k dispozici sedm jednolůžkových a jeden dvoulůžkový pokoj s kuchyňským koutem a příslušenstvím. Základní ošetřovatelskou péči zajišťuje sanitářka – ošetřovatelka, která je obyvatelům Domova k dispozici denně od 7 do 19 hodin.

Jak už jsem zmínil, Humanitní služba poskytuje sociální služby i poradenství také válečným veteránům. V roce 2017 zajistilo různé typy sociálních služeb 455 válečným veteránům.

• Jaké jsou nejčastější zdravotní problémy a operační léčba u vojáků? Liší se to oproti běžné populaci?

Záznamy o tom, zda vůbec, případně jak se vojáci se svými zdravotními problémy liší od civilní, chcete‑li běžné populace, nevedeme.

• Hradí speciální preventivní programy pro vojáky zdravotní pojišťovny (VoZP), přispívá Ministerstvo obrany ČR?

Vojenská zdravotní pojišťovna hradí, se zřetelem na své specifické postavení povinně resortní zaměstnanecké zdravotní pojišťovny ve vztahu k AČR, preventivní prohlídky vojáků, a to na základě smluvních vztahů s Ministerstvem obrany ČR. Z příspěvku zřizovatele je hrazen například projekt Program ÚVN na podporu zdraví válečných veteránů. Z příspěvku Ministerstva obrany ČR hradíme také některé zdravotní služby programu Zelená cesta.

• Je mezi mladými lékaři zájem o specializaci na válečnou medicínu? Poskytujete jako fakultní nemocnice výuku studentům medicíny a přípravu na atestaci? V jakém počtu studujících a v jakých oborech? Změní něco na dosavadních programech ve vaší nemocnici novela zákona č. 95/2004 Sb.?

Pregraduální vzdělávání absolvuje v ÚVN ročně přes dva tisíce studentů, převážně z 1., 2. a 3. LF UK. O zájmu o studium vojenského zdravotnictví mají přehled rekrutační střediska, případně Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. Studijní program Vojenské všeobecné lékařství je určen pro vojáky z povolání – praktické lékaře, v současnosti zahrnuje akreditovaný studijní program všeobecné lékařství a vojenskomedicínskou část, která je zaměřena na zvláštnosti související s činnostmi zdravotnické služby v době míru i za války, v mimořádných situacích (katastrofy, havárie) a na zvláštnosti vyplývající z úkolů, které zdravotnická služba plní v rámci NATO a zahraničních misí. Výuka obou částí studijního programu probíhá souběžně s cílem vychovat všestranně připraveného odborníka pro potřeby složek zdravotnické služby AČR. Absolventi musejí znát mimo jiné také například organizaci vojsk AČR a armád států NATO; činnost ZS při zabezpečování bojové činnosti vojsk; zásady ochrany před účinky a způsob zdravotní pomoci zasaženým zbraněmi hromadného ničení, poskytování první lékařské pomoci v poli a organizaci ZZ AČR; způsoby třídění nemocných a raněných, způsoby a místa léčby; organizaci dopravy a odsunu nemocných a raněných; způsoby poskytování kvalifikované pomoci k udržení životních funkcí a opatření k další léčbě stavů ohrožujících život; zásady vojenské posudkové činnosti; dodržování zásad ochrany zdraví při práci a výcviku; základní články epidemického procesu a zvláštnosti jeho rozvoje v AČR; zásady provádění dezinfekce, dezinsekce a sterilizace; zásady účelné farmakoterapie, opatření bránící záměně léčiv a terapie zúženým sortimentem léčiv používaným v poli; základní postupy v medicíně katastrof a mnoho dalšího.

Postgraduální vzdělávání se uskutečňuje v ÚVN ve více než třech desítkách akreditovaných oborů dle zákona č. 95/2004 Sb. Pokud jde o postgraduální vzdělávání vojáků, jsou v ÚVN také uskutečňovány odborné stáže lékařů, zubních lékařů i farmaceutů. V roce 2016 bylo v ÚVN realizováno 61 stáží, nejvíce na Klinice anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny, na Interní klinice, Chirurgické klinice, v Centru ambulantní zdravotní péče, na Úseku hlavního farmaceuta, ORL klinice i na ORFM nebo na Klinice infekčních nemocí.

• Kolik pacientů ročně nemocnice hospitalizuje, operuje, ošetří v ambulancích?

Nemocnice má k dispozici celkem 677 lůžek, přičemž 469 je standardních, 68 JIP, dále máme lůžka následné péče, sociální péče a Domova pro válečné veterány. Každoročně narůstá počet hospitalizovaných, v roce 2016 jich bylo přes 26 500. V ambulancích ÚVN ročně uskutečníme přes milion vyšetření, například v roce 2016 jsme vykázali na 1 140 000 ambulantních vyšetření. Vojenští pacienti tvoří přibližně osm procent z celkového počtu. Převážná většina našich pacientů je z Prahy 6, v řadě subspecializací pečujeme o nemocné z dalších krajů ČR.

• Jaká je stručná charakteristika nemocnice – špičková pracoviště, špičkové programy…

Historie ÚVN je téměř osmdesátiletá. Po celou dobu své existence patří ÚVN mezi špičková zdravotnická zařízení. Poskytuje dospělé populaci komplexní zdravotní péči s výjimkou kardiochirurgie a léčby popálenin. V nemocnici působí deset klinik a přes dvě desítky odborných oddělení. Statut kliniky mají chirurgie; neurochirurgie a neuroonkologie; interní obory; ORL; oční; infekční nemoci; ortopedie; anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče; onkologie a gynekologie. Věhlasná je Neurochirurgická a neuroonkologická klinika, která patří k významným spondylochirurgickým centrům v ČR, její členové se řadí k průkopníkům miniinvazivních stabilizací, provádějí ukázkové operace i v zahraničí. Klinika tvoří základ Ústavu klinických neurooborů, zaměřeného na komplexní léčbu iktů. Neméně známá je Interní klinika, která vyniká především v oborech gastroenterologie a gastrointestinální endoskopie. Velmi významná je urgentní medicína ÚVN, zabývající se urgentními stavy chirurgického a interního profilu, péčí o polytraumata, včetně poranění centrální nervové soustavy. Trvale ÚVN rozvíjí moderní, zejména miniinvazivní postupy v jednotlivých medicínských oborech. V Centru robotické chirurgie ÚVN se ročně uskuteční přes tři sta roboticky asistovaných výkonů, zejména urologických, ale i chirurgických a gynekologických. Pro ÚVN je typické příjemné prostředí, vybavení moderní technikou a reflektování soudobých trendů v medicíně, udržování vysoké odbornosti a profesionality všech pracovišť. Pacienty velmi ceněná a mnoha nezávislými akreditačními šetřeními potvrzená je vysoká kvalita a bezpečnost poskytované péče ÚVN.

• Jak je to s financováním poskytované péče – roční obrat – průměrný plat lékaře, sestry…

Naším cílem je držet vyrovnaný rozpočet. Pokud jde o výsledky hospodaření za rok 2016, pak nemocniční výnosy činily celkem 2 551 mil. Kč. Ve srovnání s předchozím rokem jsme dokázali navýšit příjmy o 96 mil. korun. Rozhodující část příjmů, 63 procent, tvořily tržby za zdravotní péči. Ty byly v roce 2016 navýšeny o úhradu centrových léků, jejichž spotřeba se meziročně zvýšila. Vyšší výnosy podpořil také nový projekt komerčního testování krevní plazmy, který je od roku 2016 realizován na Oddělení hematologie a krevní transfuze ÚVN. Náklady nepřevýšily výnosy, ačkoli se v nich v roce 2016 výrazně projevilo zvýšení osobních nákladů. K dalšímu navýšení tarifní složky platu došlo od 1. ledna 2017. Průměrné platy našich lékařů i nelékařů jsou srovnatelné s průměrnými platy lékařů a nelékařů ostatních fakultních nemocnic.

Zdroj: MT