Vliv suplementace kalciem a vitaminem D na kostní denzitu, na riziko osteoporotických fraktur a na výskyt pádů u seniorů

SOUHRN

Terapeutický přínos kalcia a vitaminu D na denzitu kostní hmoty je diskutován již řadu let, jakkoli jsou obě tyto látky základem prevence a léčby osteoporózy. V následujícím textu je ve stručnosti podán krátký přehled nejvýznamnějších prací, jejichž autoři se zabývali významem této suplementace z pohledu běžné klinické praxe.

Klíčová slova: osteoporóza | suplementace | vitamin D | kalcium | fraktury

SUMMARY

The therapeutic benefit of calcium and vitamin D on bone mineral density has been discussed for years despite the fact that both of these compounds represent the basis of osteoporosis prevention and treatment. This article is a brief review of the most important works dealing with the impact of the above supplementation with respect to everyday clinical practice.

Key words: ostoporosis | supplementation | vitamin D | calcium | fractures

Vliv suplementace vitaminem D ve vztahu k výskytu fraktur u postmenopauzálních žen a starších mužů byl předmětem hodnocení řady klinických randomizovaných studií. Ukázalo se, že vitamin D₃ v dávkách 700–800 IU/den významně snižoval riziko nevertebrálních zlomenin a zlomenin kyčle, a to u nemocných ve zdravotnickém zařízení.¹ Ve zbylé populaci se takový účinek bohužel nepodařilo prokázat, což autoři metaanalýzy přičítají na vrub nedostatečné compliance nemocných. Příznivý vliv vitaminu D₃ v dávce 700–800 IU (nebo 1 000 IU D₂) na výskyt pádů byl nejvýraznější v kombinaci s kalciem v dávce 500–1 200 mg – OR: 0,84 (95% interval spolehlivosti [IS]: 0,76–0,93).

U postmenopauzálních žen bylo rovněž zjištěno, že suplementace vitaminem D₃ v denních dávkách vyšších než 700 IU společně s kalciem (500–1 200 mg/den) zabraňuje poklesu kostní denzity (BMD) v bederní páteři či krčku stehenní kosti. Pouze připomeňme, že i v rámci dnes tolik citované studie WHI (Women’s Health Initiative) byl zjištěn příznivý vliv vitaminu D₃ v dávce 400 IU společně s kalciem na BMD kyčle.² Na význam suplementace vitaminem D bylo poměrně nedávno poukázáno i u postmenopauzálních žen léčených bisfosfonáty. U žen bez takové suplementace byl pozorován vyšší výskyt zlomenin – OR: 1,77 (95% IS: 1,20–2,59; p = 0,004).³

Nepochybně velmi důležitý je pohled Cochranovy knihovny. V metaanalýze 41 studií byl v prevenci osteoporotických zlomenin u postmenopauzálních žen samotný vitamin D zcela neúčinný, a to jak u zlomeniny krčku stehenní kosti (RR: 1,15; 95% IS: 0,99–1,33), tak i u zlomeniny obratlů (RR: 0,90; 95% IS: 0,42–1,92) i jakýchkoli nových zlomenin (RR: 1,01; 95% IS: 0,93–1,09/). Nicméně v kombinaci s kalciem výrazně snižoval riziko zlomenin kyčle (n = 46 658) – RR: 0,84 (95% IS: 0,73–0,96).¹ Závěry této práce se nikterak zásadně nezměnily ani při zahrnutí dalších klinických studií (celkem 53 s počtem 91 791 nemocných) v rámci předloni publikovaného updatu.4 V jiné metaanalýze osmi randomizovaných klinických studií (n = 12 658) byl tento příznivý vliv na zlomeniny krčku stehenní kosti potvrzen (OR: 0,70; 95% IS: 0,53–0,90), a navíc se potvrdil i příznivý vztah suplementace k nižšímu výskytu non‑vertebrálních zlomenin (OR: 0,77; 95% IS: 0,6–0,93). Navíc tato kombinace zajišťovala nižší incidenci non‑vertebrálních zlomenin – OR: 0,68 (95% IS: 0,43–1,01) – i oproti samotnému kalciu, oproti kterému navíc vedla i k nižší incidenci zlomenin jiných než krčku stehenní kosti – OR: 0,64 (95% IS: 0,38–0,99).⁵ Dosud jednoznačně nejrozsáhlejší je však metaanalýza čítající 63 dílčích studií (n = 104 959), v rámci které byla dávka vitaminu D užívána v rozmezí 300 až 1 100 IU/den. Při době sledování sedmi měsíců až sedmi let její autoři jednoznačně konstatují příznivý vliv suplementace vitaminem D a kalciem na nižší výskyt fraktur u dospělých.⁶

Jelikož zlomeniny jsou povětšinou důsledkem úrazu, nejčastěji pádu, je významné zhodnocení potenciálního přínosu suplementace kalciem s vitaminem D v jejich prevenci, zejména v populaci seniorů. Ve dvojitě zaslepené studii se staršími ženami (n = 122, průměrný věk 85,3 let) vedlo podávání kalcia v denní dávce 1 200 mg v kombinaci s cholecalciferolem 800 IU ke 49% snížení rizika pádů (95% IS: 14‒71; p < 0,01), přičemž se u těchto žen výrazně zlepšila činnost muskuloskeletálního aparátu (p = 0,009).⁷ Popsaný příznivý vliv takové suplementace může být alespoň částečně mj. vysvětlen přirozeně klesajícím počtem receptorů pro vitamin D u seniorů⁸ či přítomností myopatie, v jejíž patofyziologii sehrává deplece vitaminu D důležitou roli.⁹

V metaanalýze pěti randomizovaných klinických studií (n = 1 237) užívání vitaminu D snižovalo riziko pádů o 22 % – OR: 0,78 (95% IS: 0,64–0,92) ve srovnání s osobami užívajícími samotné kalcium nebo placebo. Hodnota NNT byla stanovena na 15, tj. je třeba takto léčit 15 nemocných, abychom u jednoho z nich zcela zabránili pádům.¹⁰ Význam kombinace kalcia s vitaminem D ve vztahu k pádům byl detailně hodnocen ve studii OSTPRE‑FPS. Šlo o randomizovanou populační otevřenou studii s tříletým sledováním. Ženy ve věku 65–71 let (n = 1 566) denně užívaly cholecalciferol 800 IU + kalcium 1 000 mg nebo (n = 1 573) placebo. Výskyt pádů v obou ramenech studie byl téměř srovnatelný: 812 žen/1 832 pádů oproti 833 žen/1 944 pádů (p = 0,16). U žen užívajících suplementaci však výrazně klesl výskyt opakovaných pádů, a to o 30 % – OR: 0,70 (95% IS: 0,5–0,97; p = 0,03), přičemž byla pozorována vysoká míra compliance (79 %).¹¹

Převzato z přílohy Scripta medicorum/Tempus medicorum 10/2015.

LITERATURA

1. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post‑menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD000227.

2. Cranney A, Weiler HA, O’Donnell S, Puil L. Summary of evidence‑based review on vitamin D efficacy and safety in relation to bone health. Am J Clin Nutr 2008;88:513–519.

3. Adami S, Giannini S, Bianchi G, et al. Vitamin D status and response to treatment in post‑menopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2009;20:239–244.

4. Avenell A, Mak JC, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post‑menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev 2014;4: CD000227.

5. Bergman GJ, Fan T, McFetridge JT, et al. Efficacy of vitamin D3 supplementation in preventing fractures in elderly women: a meta‑analysis. Curr Med Res Opin 2010;26:1193–1201.

6. Ott SM. ACP Journal Club. Review: Vitamin D with calcium reduces fractures in adults. Ann Intern Med 2012;156:JC6–JC7.

7. Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2003;18:343–351.

8. Bischoff‑Ferrari HA, Borchers M, Gudat F, et al. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age. J Bone Miner Res 2004;19:265–269.

9. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement. Calcif Tissue Int 2000;66:419–424.

10. Bischoff‑Ferrari HA, Dawson‑Hughes B, Willett WC, et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta‑analysis. JAMA 2004;291:1999–2006.

11. Karkkainen MK, Tuppurainen M, Salovaara K, et al. Does daily vitamin D 800 IU and calcium 1000 mg supplementation decrease the risk of falling in ambulatory women aged 65‑71 years? A 3‑year randomized population‑based trial (OSTPRE‑FPS). Maturitas 2010;65:359–365.

Zdroj: