Vliv stravy na onemocnění štítné žlázy

46. endokrinologické dny s mezinárodní účastí pořádané Českou endokrinologickou společností ČLS JEP ve spolupráci se Slovenskou endokrinologickou společností SLS se konaly od 12. do 14. října 2023 v Hradci Králové. Součástí programu bylo i sympozium společnosti Merck zaměřené na téma stravy, jódu a ryb v souvislosti s onemocněním štítné žlázy.

Na význam jódu a jeho zastoupení v potravě, zejména v rybách, se ve své přednášce zaměřil prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., ze III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze. Jak připomněl, jód, který přijímáme perorálně ve formě jodidu a jodičnanu, je z 90 procent absorbován v duodenu. Jodičnan je před absorpcí ve střevě redukován na jodid. Uptake jódu probíhá v enterocytech pomocí NIS (natrium‑iodide symporter) přítomného na membráně enterocytů duodena, jejuna a ilea. Většinu jódu získáváme z potravy, částečně i dejodací hormonů štítné žlázy.

Z cirkulace je jód vychytáván tyreocyty pomocí NIS – pouze asi v 10 procentech z absorbovaného jódu, ale až v 80 procentech při jodovém deficitu. Zbytek jódu je vylučován močí. V těhotenství, zhruba od poloviny druhého trimestru, začíná být jód z oběhu matky spotřebováván i plodem a jeho větší potřeba je i v období laktace. Jód má vedle dobře známých funkcí i funkce imunologické (především v GIT) a známo je i jeho antiproliferativní a proapoptotické působení na nádorové buňky.

K důsledkům jódového deficitu patří v období nitroděložního vývoje potraty, vrozené abnormality a zvýšená perinatální mortalita. V novorozeneckém období je to zejména novorozenecká hypotyreóza, endemický kretenismus a zvýšená citlivost štítné žlázy na ionizující záření. V době dětství a adolescence je důsledkem jodového deficitu vznik strumy, hypotyreóza a hypertyreóza, mentální poruchy, opožděný růst a opožděný sexuální vývoj. V dospělosti se nejčastěji setkáváme se strumou, hypotyreózou, infertilitou, mentálními poruchami nebo spontánní hypertyreózou ve stáří.

„Kromě vývojových poruch může při nedostatku jódu docházet ke vzniku strumy, kdy více než 30 procent lidí žijících v oblastech těžkého jodového deficitu má strumu, zatímco v oblastech s dostatkem jodu je to necelých pět procent populace,“ připomněl prof. Kršek.

Nejvíce jódu v potravě je zastoupeno v rybách, zejména mořských (až 1 455,9 µg/kg), sladkovodních (102,8 µg/kg), ale i v listové zelenině (88.8 µg/kg), mléčných výrobcích, ostatní zelenině, masu, cereáliích, čerstvém ovoci a vejcích.

V porovnání ryb vítězí v množství obsaženého jódu treska, následují langusty, krabi, mořské řasy a další ryby, naopak na opačném konci tabulky je kapr. Obsah jódu se liší i u ryb ulovených v moři a na farmách, kdy vesměs platí, že chované ryby mají nižší obsah jódu, avšak u atlantické tresky je tomu naopak. „Obsah jódu v rybím mase se liší nejen mezi divokými a chovanými rybami, ale liší se i v tom, z jakého oceánu ryba pochází, a dokonce i v tom, v kterém ročním období je ulovena a v jakém je stadiu vývoje,“ vysvětlil prof. Kršek. Pokud jde o štiky, zatímco sladkovodní štika obecná obsahuje o něco více jódu než kapr (30–60 µg/100 g), štika mořská (hejk) má obsah jódu až desetinásobný (226–540 µg/100 g).

Přínos společnosti Merck pro endokrinologii

Jak připomněl MVDr. Vladimír Štika ze společnosti Merck, která spolupracuje s ČES již více než 30 let, kromě sponzorování Endokrinologických dnů podporuje tato společnost i vydání odborných publikací a vzdělávání, a to i mladých lékařů. Od 90. let se Merck podílel na vzdělávacích kursech na zámku v Třešti, později působí jako hlavní sponzor na Postgraduálních kursech v endokrinologii v Hradci Králové. Další formou spolupráce byly Víkendové dny nebo přednášková roadshow s předními odborníky. Letos proběhl již 6. ročník Kazuistik v endokrinologii a také Graviseminář. I na těchto akcích se Merck podílí od jejich počátku.

Od roku 2008 tato farmaceutická společnost ve spolupráci s endokrinology a pacientskými organizacemi podporuje Mezinárodní týden štítné žlázy, díky němuž se povědomí o onemocněních štítné žlázy zvýšilo. Informace v tištěné formě pro pacienty přináší až do ambulancí a zároveň využívá moderních způsobů komunikace jak s pacienty, tak i s lékaři a lékárníky.

„Naše léky v oblasti obecné medicíny a endokrinologie užívá každý den na 59 milionů pacientů. Každou minutu lidé na celém světě užijí 48 000 našich tablet,“ uvedl MVDr. Štika s tím, že první přípravek k léčbě štítné žlázy Thyroidum (sušený výtažek z ovčí štítné žlázy v prášku) uvedl na trh právě zakladatel společnosti E. Merck již v roce 1894. Například lék Euthyrox (T4 tablety) je na trhu již 50 let, s novým složením od roku 2019.

Západní versus středomořská strava

Srovnání západní stravy se středomořskou dietou a jejich dopad na zdraví přiblížil ve své přednášce výživový specialista Ing. Petr Havlíček. Svatý grál zdravé stravy byl podle něho objeven již po polovině minulého století, kdy studie za nejlepší označily právě středomořskou dietu. Stejně tak bylo již v minulosti potvrzeno spojení výživy a autoimunitních onemocnění. Výskyt autoimunitních chorob se celosvětově pohybuje mezi třemi až pěti procenty, přičemž v západních oblastech je vyšší a stále narůstá. Navíc čím je oblast vyspělejší, tím je přítomnost těchto nemocí vyšší. Nejde přitom jen o genetické faktory, větší roli zde hraje právě prostředí, což dokazují i studie s přistěhovalci, jejichž zdravotní stav se s přechodem na westernizovanou stravu zhoršil.

Jídlo je považováno za důležitý environmentální faktor, který hraje důležitou roli při rozvoji autoimunitních tyreopatií. Již v roce 2009 Tomera et al. dospěli k závěru, že i když je patogenetický mechanismus stále neznámý, na rozvoji Hashimotovy tyroiditidy (HT) a autoimunity celkově se u geneticky náchylných pacientů podílí několik faktorů životního prostředí, mezi něž patří dietní faktory, tedy živiny, mikroživiny nebo střevní mikrobiom.

Typickým rysem západní stravy je nízký obsah ovoce a zeleniny, vysoký obsah tuku a sodíku a velké porce s vysokou energetickou hodnotou. „V rámci anti‑ageingu je nyní doporučováno snížit energetický příjem cca o 20 procent. Jíme‑li o trochu méně, máme pomalejší metabolismus, vytváříme méně kyslíkových radikálů atd., a tudíž máme méně zánětů a pomaleji stárneme. Tento o 20 procent nižší příjem byl přitom zcela normální do roku 1970. Od té doby se porce začaly zvětšovat, a to i v souvislosti se vznikem závislosti na jídle, kterou začali výrobci využívat za účelem vyšších zisků. Tzv. bliss point spočívá v tom, že namíchám‑li přesně množství přidaného tuku s cukrem a solí, vytvořím obrovské množství dopaminu…“ popsal Ing. Havlíček strategii výrobců.

Typický pro západní stravu je také vysoký obsah přidaného cukru, který tvoří přes 13 procent denního kalorického příjmu, přičemž nápoje obsahují 45 procent těchto přidaných cukrů, dalším zdrojem jsou sušenky, dorty a cukrovinky. Významným rysem západní stravy je vysoký obsah nasycených a trans‑tuků, které nejenže zvyšují energetickou hodnotu jídla, ale zvyšují koncentraci lipoproteinů s nízkou hustotou, vedoucí k ateroskleróze. Jak Ing. Havlíček vysvětlil, s intenzifikací zemědělství, k čemuž u nás docházelo po 2. světové válce a především v 70. letech, se měnilo i množství tuku chovaných zvířat. Zatímco původně mělo zvíře čtyři až pět procent tuku, dnešní má kolem 20–25 procent. Změnilo se i jeho složení, oproti původnímu skotu stoupl u toho dnešního obsah nasycených mastných kyselin, snížil se obsah mononenasycených mastných kyselin a výrazně se narušil poměr mezi omega‑3 a omega‑6 mastnými kyselinami, což je jedna ze zásadních příčin zánětu.

„V poslední době se objevuje řada studií spojujících vysoce průmyslově zpracované potraviny (UPF) se spoustou onemocnění, jako je obezita, diabetes 2. typu, autoimunitní, kardiovaskulární a onkologická onemocnění, a s úmrtími ze všech příčin. UPF mají tendenci být více energeticky než nutričně bohaté a jejich zvýšená spotřeba je spojena se zvýšenou adipozitou a s rizikem komorbidit,“ vysvětlil Ing. Havlíček s tím, že dnes je obtížné přesně určit, co vlastně je UPF. Existuje sice brazilský systém hodnocení potravin dle stupně jejich zpracování (NOVA), dělící zpracování do čtyř skupin (nezpracované potraviny, kulinářské ingredience, výrobek vzniklý jejich spojením a UPF), který se ale dnes nezdá dostatečný. Obecně lze podle Ing. Havlíčka za UPF potravinu považovat tu, kdy výrobce použil levné suroviny, které rozložil, ochutil, zpracoval a opět smíchal, obarvil, osladil, osolil, zemulgoval, zahustil, zakonzervoval a zabalil do plastu.

Nedávný průzkum Northeastern University’s Network Science Institute ukazuje, že celých 73 procent potravin v USA je ultrazpracovaných a jejich největším konzumentem jsou děti. V Evropě se konzumace UPF v různých státech liší a ve zkoumaných 22 zemích se pohybuje od 14 do 44 procent, s nejnižším podílem v Itálii a Rumunsku, nejvyšším ve Spojeném království a Švédsku.

Souvislost konzumace UPF s narušením funkce štítné žlázy

Provedené studie potvrdily, že UPF má negativní vliv na funkci štítné žlázy, zatímco středomořská strava má naopak vliv pozitivní. V roce 2022 bylo ve velké populační studii (Zhang J et al.) poprvé prokázáno, že vyšší spotřeba UPF (dle klasifikace NOVA) byla spojena s vyšším rizikem subklinické hypertyreózy u dospělých. Další ze studií (Ruggeri K et al., 2020), do níž bylo zařazeno 200 dobrovolníků, z nichž 81 mělo HT, ukázala, že právě tito pacienti vykazovali vyšší spotřebu živočišných potravin, zejména červeného masa a zpracovaných potravin, na rozdíl od kontrol, u nichž byl vyšší příjem rostlinné stravy, včetně luštěnin, čerstvého ovoce a zeleniny. Ve skupině s HT byla také zjištěna nižší spotřeba ořechů, vysoký příjem nasycených tuků a rafinovaného cukru. V kohortové studii (Kaličanin D et al., 2020) pacienti s HT vykazovali signifikantně zvýšenou spotřebu živočišného tuku a zpracovaného masa, zatímco kontrolní skupiny konzumovaly výrazně častěji nezpracované červené maso, nealkoholické nápoje, celozrnné výrobky a rostlinný olej. Autoři navíc zjistili významnou pozitivní souvislost mezi spotřebou rostlinného oleje a koncentrací trijodtyroinu u pacientů s HT a negativní souvislost mezi spotřebou olivového oleje a systolickým krevním tlakem v podskupině pacientů s HT na léčbě levotyroxinem.

Negativní vliv zpracovaného masa na štítnou žlázu prokazuje řada dalších prací. Zpracované maso jako slanina, klobásy, salámy atd. může obsahovat i dusičnany a dusitany. Minirecenze z roku 2022 naznačuje, že jejich vysoká expozice ve stravě vedla k histologickým změnám ve tkáni štítné žlázy a ke snížení plazmatických koncentrací hormonů štítné žlázy tím, že docházelo k inhibici vychytávání jódu.

Benefity středomořské stravy

Středomořská strava (MD) je založena na mononasycených mastných kyselinách, správném poměru omega‑3 a omega‑6 polynenasycených mastných kyselin (PUFA), vláknině, vitaminech (E, B, C a beta karoten), minerálech (selen, zinek, železo, jód) a polyfenolech. Jak ale Ing. Havlíček zdůraznil, pozitivní vliv stravovacích návyků MD pramení ze synergie různých živin a bioaktivních látek přítomných v potravinách, které se vzájemně ovlivňují, což vede ke zvýšení příznivých účinků, jichž nelze dosáhnout izolací jedné složky. MD je více než jen optimální složení správných potravin – souvisí i s pohostinností, vášní pro jídlo, způsobem stravování, podporou kvality a bezpečnosti potravin a spojením se zemí původu. Jde tedy o celý životní styl, a i proto UNESCO zařadilo MD mezi kulturní dědictví.

Nejzásadnější benefit středomořské stravy stojí na několika pilířích. Tím prvním je vysoký obsah vlákniny a celého portfolia různých nestravitelných sacharidů, které následně používá náš střevní mikrobiom. Celozrnné potraviny jsou energií pro střevní mikroflóru produkující mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které jsou důležité pro buněčnou proliferaci a funkci imunitního systému. Zdravý střevní mikrobiom je spojen se správnou propustností střeva a správným fungováním imunitního systému i funkcí štítné žlázy.

Dalším důležitým aspektem je vysoký obsah polyfenolů obsažených v červeném víně, olivovém oleji, ovoci a zelenině, které jsou obrovským zdrojem antioxidantů, protizánětlivých látek a zároveň potravy pro střevní mikrobiom, který nestravitelné polyfenoly využívá. Olivový olej je spojen se sníženým rizikem autoimunitních poruch. Oleocanthal obsažený v extra panenském olivovém oleji lisovaném za studena má aktivitu podobnou ibuprofenu, což může vysvětlovat protizánětlivé a imunomodulační účinky zjištěné při pravidelné konzumaci olivového oleje.

Pozornost je třeba věnovat i správné volbě ryb, které představují hlavní dietní zdroj omega‑3 PUFA, jejichž pozitivní účinky na chronické zánětlivé a imunitně podmíněné poruchy jsou dobře známy. Zároveň nesmí být přehlíženo riziko kontaminace ryb látkami znečisťujícími životní prostředí. Právě MD se vyznačuje převládající konzumací mořských plodů a malých mastných ryb (tzv. malé modré rybky, jako jsou ančovičky, sardinky, makrely atd.), které představují dobrý zdroj bílkovin a PUFA a jsou spojeny s nízkým rizikem kontaminace. Oproti tomu velké ryby, především ty, které stojí na vrcholu potravního řetězce, mají tendenci koncentrovat znečišťující látky, především těžké kovy a mikroplasty. Jedním z nich je rtuť, známý environmentální spouštěč autoimunity, který je měřitelný uvnitř štítné žlázy. Zdá se tedy, že roli hraje spíše druh konzumovaných ryb než konzumace ryb jako takových.

Je také známo, že choroby štítné žlázy a střeva převládají souběžně – HT a Gravesova choroba jsou nejčastější autoimunitní onemocnění štítné žlázy a často se vyskytují společně s celiakií a neceliakální citlivostí na pšenici. Dysbióza nebyla nalezena pouze u AITD, ale byla hlášena také u karcinomu štítné žlázy, u něhož byl pozorován zvýšený počet karcinogenních a zánětlivých bakteriálních kmenů. Složení střevního mikrobiomu má vliv na dostupnost esenciálních mikroživin pro štítnou žlázu, jako je jód, železo, měď, selen, zinek a vitamin D. Právě tyto živiny jsou u AITD často v deficitu, což vede k nesprávné funkci štítné žlázy. Dobré účinky na hormon štítné žlázy a její funkci prokázala i suplementace probiotiky, která pomáhá obnovit střevní eugiózu a proliferaci dobrého kmene mikroorganismů.

„Ukazuje se, že zdraví lidé, kteří konzumují středomořskou stravu, mají výrazně vyšší diverzitu střevního mikrobiomu a jsou celkově zdravější, tedy i výskyt autoimunitních chorob je u nich podstatně nižší. Můžeme jíst cokoli, ale pokud nemáme zdravý střevní mikrobiom, je vstřebání a využití konzumovaných látek a mikroživin výrazně sníženo,“ uzavřel Ing. Havlíček s tím, že stravování není jen o kvalitě toho, co jíme, ale i o způsobu zpracování.