Vitamin D v prevenci onemocnění?

SOUHRN

Cholecalciferol se tvoří v kůži vlivem ultrafialového záření UVB, příjem vitaminu D z potravy má relativně menší význam. Z cholecalciferolu vzniká dvojí hydroxylací (v játrech a ledvinách) aktivní calcitriol, který ovlivňuje metabolismus vápníku, mineralizaci kostní tkáně a nervosvalové funkce. Nedostatek vitaminu D se často vyskytuje v pásmu mírných šířek, a to v závislosti na ročním období, v menší míře též na složení stravy. Zjišťuje se hlavně u jedinců vyššího věku, při poruchách spojených s malabsorpcí tuků, při funkčních poruchách jater anebo ledvin, jakož i v důsledku užívání některých léků. Ke klasickým onemocněním, v jejichž patogenezi má významnou úlohu nedostatek vitaminu D, patří osteoporóza, osteomalacie a sekundární hyperparathyreóza. Kromě toho přibývá v poslední době důkazů, že se deficit vitaminu D podílí na vzniku dalších onemocnění, jako jsou maligní nádory, diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, Parkinsonova nemoc a roztroušená skleróza. Stav zásob vitaminu D ovlivňuje imunitní systém a může mít kauzální spojitost s infekčními nemocemi a autoimunitními poruchami, jakož i se sarkoidózou. Doporučení Německé společnosti pro výživu (DGE) týkající se nízkodávkované suplementace vitaminem D jsou dosud uplatňována jen u malého procenta obyvatel. Pacienti s rizikovými faktory pro deficit vitaminu D by měli podstoupit pravidelné kontroly zásob tohoto vitaminu. Dosud nebylo dosaženo shody, zda by suplementace vitaminem D měla být obecně doporučována k prevenci maligních nádorů a kardiovaskulárích onemocnění. Při jednoznačně prokázaném deficitu vitaminu D je indikována kontrolovaná suplementace, a to nejen se zřetelem na kostní systém, ale též na další možné preventivní účinky.

RESÜMEE

C(h)olecalciferol wird UVB-abhängig in der Haut gebildet. Die Vitamin-D-Zufuhr über die Nahrung spielt eine vergleichsweise untergeordnete Rolle. Über zwei Hydroxylierungsstufen in der Leber und (v. a.) in der Niere erfolgt die Umwandlung in den aktiven Metaboliten Calcitriol. Dessen Wirkungen betreffen den Kalziumstoff wechsel, die Knochenmineralisation und die neuromuskuläre Funktion. Ein Vitamin-D-Mangel tritt jahreszeitabhängig vermehrt in nördlichen Breiten, weniger ausgeprägt ernährungsabhängig auf. Er betrifft insbesondere ältere Menschen, kommt aber auch bei Fett-Malabsorptionsstörungen, bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen sowie bei Einnahme bestimmter Medikamente vor. Klassische Vitamin-D- -Mangel-assoziierte Erkrankungen sind Osteoporose, Osteomalazie und der sekundäre Hyperparathyreoidismus. Es gibt darüber hinaus in den letzten Jahren eine zunehmende Evidenz dafür, dass ein Vitamin-D-Mangel mit diversen anderen Erkrankungen assoziiert sein kann: verschiedene Karzinome, Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Morbus Parkinson und Multiple Sklerose. Über eine Beeinflussung des Immunsystems spielt der Vitamin-D-Status eine Rolle in der Entstehung von Infektionen und Autoimmunkrankheiten, insbesondere auch in der Pathogenese der Sarkoidose. Von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) wird der Bevölkerung eine niedrig dosierte Vitamin-D-Supplementierung empfohlen. Diese Empfehlungen werden in Deutschland nur zu einem geringen Prozentsatz befolgt. Bei Patienten mit Risikofaktoren für einen Vitamin-D-Mangel sollte eine regelmäßige Kontrolle des Vitamin-D-Status erfolgen. Es besteht Uneinigkeit darüber, ob das Evidenzniveau ausreicht, um Empfehlungen zur Vitamin-D-Supplementierung zwecks Prävention von Tumoroder Herz-Kreislauf-Erkrankungen abzuleiten. Bei klaren Hinweisen für einen Vitamin-D-Mangel sollte jedoch eine kontrollierte Supplementierung erfolgen – dies nicht nur bezogen auf die gesicherten, das Knochensystem bet

LITERATURA

1. Ahonen MH, Tenkanen L, Teppo L, et al. Prostate cancer risk and prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D levels (Finland). Cancer Causes Control 2000;11:847–852.

2. Al-Elq AH, Sadat-Ali M, Al-Turki HA, et al. Is there a relationship between body mass index and serum vitamin D levels? Saudi Med J 2009;30:1542–1546.

3. Barthel HR, Scharla SH. Mehr als nur Knochenschutz – Vitamin D zur Prävention von Stürzen, Krebs, Bluthochdruck und Autoimmunerkrankungen. Dtsch Med Wochenschr 2003;128:440–446.

4. Ben-Zvi I, Aranow C, Mackay M, et al. The impact of vitamin D on dendritic cell function in patients with systemic lupus erythematosus. PLoS One 2010;5:e9193.

5. Bischoff -Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18–28.

6. Buell JS, Scott TM, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D is associated with cognitive function in elders receiving home health services. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64: 888–895.

7. Camargo CA Jr, Ingham T, Wickens K, et al. Cord-blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection, wheezing, and asthma. Pediatrics 2011;127:e180–187.

8. Dachverband Osteologie e. V. DVO-Leitlinie 2009 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen. Osteologie 2009;18:304–328.

9. Därr R, Ziller V, Hadji P, et al. Klinik und Diagnostik der Osteoporose und Osteomalazie. Internist 2008;49:1170–1177.

10. Davis CD. Vitamin D and cancer: current dilemmas and future research needs. Am J Clin Nutr 2008;88:565S–569S.

11. Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin d and 1,25-dihydroxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 2008;168:1340–1349.

12. Drey M, Kaiser MJ. Mangelernährung im Alter. Dtsch Med Wochenschr 2011;136:176–178.

13. Egan JB, Thompson PA, Ashbeck EL, et al. Genetic polymorphisms in vitamin D receptor VDR/RXRA influence the likelihood of colon adenoma recurrence. Cancer Res 2010;70:1496–1504.

14. Evatt ML, Delong MR, Khazai N, et al. Prevalence of vitamin d insufficiency in patients with Parkinson disease and Alzheimer disease. Arch Neurol 2008;65:1348–1352.

15. Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, et al. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men. J Natl Cancer Inst 2006;98:451–459.

16. Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI, et al. Prognostic effects of 25-hydroxyvitamin D levels in early breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:3757–3763.

17. Gröber U. Antioxidants and Other Micronutrients in Complementary Oncology. Breast Care (Basel) 2009;4:13–20.

18. Gröber U. Vitamin D3, ein altes Vitamin im neuen Licht. Med Monatsschr Pharm 2010;33:376–383.

19. Gröber U, Holick MF, Kisters K. Vitamin D3 und Arzneimittel. Med Monatsschr Pharm 2011;34:377–387.

20. Hathcock JN, Shao A, Vieth R, et al. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr 2007;85:6–18.

21. Hewison M. Vitamin D and the immune system: new perspectives on an old theme. Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39:365–379, table of contents.

22. Hintzpeter B, Mensink GB, Thierfelder W, et al. Vitamin D status and health correlates among German adults. Eur J Clin Nutr 2008;62:1079–1089.

23. Holick MF. Diabetes and the vitamin D connection. Curr Diab Rep 2008; 8: 393–398.

24. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357: 266–281.

25. Jakob F. Metabolische Knochenerkrankungen. Internist 2007; 48:1101–1118.

26. Knekt P, Kilkkinen A, Rissanen H, et al. Serum vitamin D and the risk of Parkinson disease. Arch Neurol 2010;67:808– 811.

27. Lee DM, Rutter MK, O‘Neill TW, et al. Vitamin D, parathyroid hormone and the metabolic syndrome in middle-aged and older European men. Eur J Endocrinol 2009;161:947–954.

28. Llewellyn DJ, Lang IA, Langa KM, et al. Vitamin D and risk of cognitive decline in elderly persons. Arch Intern Med 2010;170:1135–1141.

29. Lucas RM, Ponsonby AL, Dear K, et al. Sun exposure and vitamin D are independent risk factors for CNS demyelination. Neurology 2011;76:540–548.

30. Martineau AR, Timms PM, Bothamley GH, et al. High-dose vitamin D(3) during intensive-phase antimicrobial treatment of pulmonary tuberculosis: a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2011;377:242–250.

31. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, et al. Vitamin D and diabetes. Diabetologia 2005;48:1247–1257.

32. Melamed ML, Muntner P, Michos ED, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and the prevalence of peripheral arterial disease: results from NHANES 2001 to 2004. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1179–1185.

33. Mocellin S, Nitti D. Vitamin D receptor polymorphisms and the risk of cutaneous melanoma: a systematic review and meta-analysis. Cancer 2008;113:2398–2407.

34. Orit C, Freedman M, Goodwin P. The Role of Vitamin in Breast Cancer RecurrenceASCO Annual Meeting. 2009; http://www.asco.org/ASCOv2/Education+%26+Training/ Educational+Book?&vmview=edbk_detail_view&confID= 65&abstractID=14 Letzter Zugriff am 15.10.2011.

35. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW. Vitamin D and Muscle Function. Osteoporosis Int 2002;13:187–194.

36. Plant AS, Tisman G. Frequency of combined deficiencies of vitamin D and holotranscobalamin in cancer patients. Nutr Cancer 2006;56:143–148.

37. Prasse A, Muller-Quernheim J. Sarkoidose. Internist 2009; 50:581–590.

38. Prentice A, Goldberg GR, Schoenmakers I. Vitamin D across the lifecycle: physiology and biomarkers. Am J Clin Nutr 2008; 88:500S–506S.

39. Santini D, Galluzzo S, Vincenzi B, et al. Longitudinal evaluation of vitamin D plasma levels during anthracyclineand docetaxel-based adjuvant chemotherapy in early-stage breast cancer patients. Ann Oncol 2010;21:185–186.

40. Schnabel D, Schönau E. Leitlinien der Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ) Vitamin-D - -Mangel-Rachitis. AWMF online 2010; http://www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/027-037_S1_Vitamin-D-Mangel- -Rachitis_01-2010_01-2015.pdf Letzter Zugriff am 4.4.2012.

41. Scientific Committee on Food. Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin D. Brussels, Belgium, European Commission 2002.

42. Semba RD, Houston DK, Bandinelli S, et al. Relationship of 25-hydroxyvitamin D with all-cause and cardiovascular disease mortality in older community-dwelling adults. Eur J Clin Nutr 2011;64:203–209.

43. Seubwai W, Wongkham C, Puapairoj A, et al. Overexpression of vitamin D receptor indicates a good prognosis for cholangiocarcinoma: implications for therapeutics. Cancer 2007;109:2497–2505.

44. Skinner HG, Michaud DS, Giovannucci E, et al. Vitamin D intake and the risk for pancreatic cancer in two cohort studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:1688–1695.

45. Staples J, Ponsonby AL, Lim L. Low maternal exposure to ultraviolet radiation in pregnancy, month of birth, and risk of multiple sclerosis in off spring: longitudinal analysis. Bmj 2010;340:c1640.

46. The DIPART (vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. Bmj 2010;340:b5463.

47. Thermann P, Seuff erlein T. Primäre und sekundäre Prävention sporadischer kolorektaler Karzinome. Onkologe 2009;15:1193–1205.

48. Tuohimaa P, Lyakhovich A, Aksenov N, et al. Vitamin D and prostate cancer. J Steroid Biochem Mol Biol 2001;76:125–134.

49. Ventz M, Quinkler M. Primärer Hyperparathyreoidismus. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:2024–2030.

50. Wang L, Manson JE, Buring JE, et al. Dietary intake of dairy products, calcium, and vitamin D and the risk of hypertension in middle-aged and older women. Hypertension 2008;51:1073–1079.

51. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008;117: 503–511.

52. Wang TJ, Zhang F, Richards JB, et al. Common genetic determinants of vitamin D insufficiency: a genome-wide association study. Lancet 2011;376:180–188.

53. Weinstock-Guttman B, Zivadinov R, Qu J, et al. Vitamin D metabolites are associated with clinical and MRI outcomes in multiple sclerosis patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:189–195.

54. Yin L, Grandi N, Raum E, et al. Meta-analysis: Circulating vitamin D and ovarian cancer risk. Gynecol Oncol 2011;121: 369–375.

55. Zahiragic L, Schloot N. Prävention des Typ-1-Diabetes. Erste Erfolge gegen die Autoimmunität. INFO Diabetologie 2011;5:36–40.

56. Zeeb H, Greinert R. Bedeutung von Vitamin D in der Krebsprävention. Konfl ikt zwischen UV-Schutz und Anhebung niedriger Vitamin DSpiegel? Dtsch Ärztebl 2010;107:638–643.

KOMENTÁŘ

MUDr. Ivan Raška, Ph.D.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Role vitaminu D v regulaci homeostázy kostního metabolismu a redukci rizika zlomenin je dlouhodobě dobře známa. V poslední době přibývá poznatků o extraskeletálních účincích vitaminu D. Vitamin D je označován za prohormon. Biologicky aktivní formou vitaminu D je kalcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3), který vzniká 1α-hydroxylací kalcidiolu v ledvinách a dle novějších poznatků také v řadě dalších tkání, které exprimují 25(OH)D-1α-hydroxylázu. Účinek vitaminu D je zprostředkován receptorem pro vitamin D (VDR), který patří do rodiny steroidních a tyreoidálních hormonů. Receptor pro vitamin D se nachází téměř ve všech typech lidských tkání. Tomuto zjištění lze přisuzovat pleiotropní účinky vitaminu D, které v posledních letech nabývají na významu v imunologii, onkologii, kardiologii, diabetologii, neurologii a v dalších medicínských oborech.

V našich zeměpisných šířkách se s nedostatkem vitaminu D setkáváme u velké části populace. K rizikové populaci trpící nedostatkem vitaminu D patří osoby se sníženou tvorbou vitaminu D v kůži při nedostatečném vystavení se slunečnímu UV záření, s nedostatečným přísunem vitaminu D v potravě, pacienti s osteoporózou, pacienti dlouhodobě léčení glukokortikoidy, pacienti s poruchou střevní absorpce a s poruchou funkce jater či ledvin. Nejvhodnějším ukazatelem zásob vitaminu D je stanovení koncentrace kalcidiolu (25(OH)-vitaminu D) v séru. Je nutno přihlížet také k metodice jeho stanovení v jednotlivých laboratořích. Deficit vitaminu D je určen sérovou koncentrací kalcidiolu < 30 nmol/l (12 ng/ml), sérová koncentrace kalcidiolu v rozmezí 30–50 nmol/l (12–20 ng/ml) je označována jako insuficience. Za optimální zásobu vitaminu D jsou považovány sérové koncentrace kalcidiolu > 50 nmol/l (> 20 ng/ml). Koncentrace sérového kalcidiolu > 125 nmol/l (50 ng/ml) se považují za rizikovější z hlediska možné toxicity, nicméně jako hranice toxicity je většinou považována koncentrace kalcidiolu > 200 nmol/l (> 80 ng/ml).

Nedostatek vitaminu D vede k sekundární hyperparatyreóze, přispívá ke vzniku osteoporózy a zvyšuje riziko zlomenin především u starších lidí. Suplementace vitaminem D a vápníkem upravuje sekundární hyperparatyreózu, zpomaluje úbytek kostní denzity u starších osob s nedostatkem vitaminu D. Experimentální a klinické studie publikované v posledních letech ukazují na skutečnost, že deficit vitaminu D se může uplatňovat v celé řadě dalších onemocnění, jako jsou např. některá nádorová onemocnění, chronická zánětlivá onemocnění, kardiovaskulární choroby či neurodegenerativní onemocnění. V klinických studiích deficit vitaminu D koreloval se zvýšenou incidencí kardiovaskulárních příhod, výskytem cévních mozkových příhod či s roztroušenou sklerózou. Navíc se ukazuje, že vitamin D má i imunomodulační účinky. Kalcitriol inhibuje proliferaci lymfocytů T a ovlivňuje sekreci některých cytokinů (interferon γ, TNFα apod.). Byla zjištěna také souvislost nedostatku vitaminu D s incidencí některých nádorových onemocnění, jako je kolorektální karcinom, karcinom prsu a prostaty. Tato zvýšená incidence se vysvětluje inhibičním vlivem kalcitriolu na růst a mitózu nádorových buněk (diferenciační a antiproliferační účinek).

V ČR jsou na trhu přípravky obsahující jak živočišný vitamin D3 (cholekalciferol), tak rostlinný vitamin D2 (ergokalciferol). V prevenci osteoporózy se doporučuje podávat cholekalciferol, u něhož se předpokládá vyšší účinek proti ergokalciferolu. Rozdíl však není mezi těmito prekursory tak zásadní. Doporučená denní dávka vitaminu D v ČR u zdravých jedinců je 800 IU/den. Při deficitu vitaminu D je nutné dávku individuálně upravit. Za ještě bezpečnou dávku je pro většinu populace považována celková denní dávka vitaminu D do 4 000 IU. Je však nutno brát v úvahu rizika možných komplikací u pacientů, u nichž by podávání vitaminu D a eventuálně i vápníku mohlo vést k hyperkalcémii či hyperkalciurii (nefrolitiáza, urolitiáza, sarkoidóza). Narůstající důkazy o neuromuskulárních, imunomodulačních, kardiovaskulárních, antiproliferačních a prodiferenciačních a antiangiogenních účincích kalcitriolu poukazují na důležitost suplementace vitaminem D. Mnoho otázek zabývajících se optimální preventivní či léčebnou dávkou vitaminu D u extraskeletálních onemocnění však zůstává pořád nezodpovězeno a k jejich objasnění bude zapotřebí provést randomizované studie.

LITERATURA

1. Institute of Medicine. Dietary reference intake for calcium and vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.

2. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008;117:503–511.

3. Anderson JL, May HT, Horne BD, et al. Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in a general healthcare population. Intermountain Heart Collaborative (IHC) Study Group. Am J Cardiol 2010;106:963–968.

4. Van der Mei IA, Ponsonby AL, Dwyer T, et al. Past exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiple sclerosis: case-control study. Br Med J 2003;327:316.

5. Buttigliero C, Monagheddu C, Petroni P, et al. Prognostic role of vitamin d status and efficacy of vitamin D supplementation in cancer patients: a systematic review. Oncologist 2011;16:1215–1227.

 .

Zdroj: Medicína po promoci