Vitamin C: podpůrná infuzní léčba při onemocnění COVID‑19

Celosvětová pandemie koronaviru dramatickým způsobem zasáhla do života lidí a neustále se zvyšující počty infikovaných a obětí vedly k mnoha radikálním opatřením s cílem zvrátit tento hrozivý trend. Světýlkem na konci tunelu se ukazuje být očkování proti SARS‑CoV‑2. Ve snižování důsledků této infekce hrají významnou roli i možnosti podpůrné léčby, přičemž jednou z nich je intravenózní podání vysokých dávek vitaminu C.

O pozici intravenózního (i.v.) vitaminu C v prevenci a léčbě infekčního onemocnění vyvolaného koronavirem SARS‑CoV‑2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus‑2) byla vydána i terapeutická doporučení podle rakouského Konsenzuálního dokumentu o prevenci a léčbě infekce SARS‑CoV‑2 (L. Brehdinger, R. Kieef, R. Poglitsch, C. Pröl, M. Selim). Jak uvádějí, koronavirus SARS‑CoV‑2 způsobuje akutní infekční onemocnění plic – akutní respirační syndrom, který byl poprvé zaznamenán v prosinci 2019 v čínském městě Wu‑chan. Kromě plic může být postižena i řada dalších orgánů (játra, srdce, cévní systém, ledviny, tenké střevo, CNS a varlata). Jeho inkubační doba je maximálně 14 dní, nástup infekčnosti je až 2,5 dne před nástupem příznaků a reprodukční číslo se pohybuje v rozmezí 1,4–5,7. Ve srovnání s chřipkou vede COVID‑19 k vyššímu podílu pacientů vyžadujících umělou plicní ventilaci a má vyšší hospitalizační smrtnost. Mírný/asymptomatický průběh onemocnění má cca 80 % pacientů, 14 % prodělává těžký průběh, asi 5 % pacientů je v akutním ohrožení života a smrtnost dosahuje 0,4–3 %. Jak se uvádí v konsenzuálním dokumentu, především na začátku infekce je na obranu proti infekci zapotřebí velké množství vitaminu C, aby imunitní systém dokázal přiměřeně reagovat na patogeny, například viry.

Koncentrace vitaminu C v buňkách imunitního systému proto během několika hodin klesnou přibližně o polovinu. Když se vitamin C v dostatečném množství nedoplní, může to vést k jeho akutnímu deficitu s negativním vlivem na obranné mechanismy organismu, protože vitamin C je pro funkční imunitní systém nezbytný. Vitamin C se musí podávat intravenózně (infuzí) v dostatečně vysoké dávce hned na začátku infekce. Parenterální aplikace vitaminu C je klíčová pro dosažení vysokých farmakologických koncentrací v plazmě. Na řadě klinik v Číně, Spojených státech amerických, Kanadě a Itálii se vysoké dávky intravenózního vitaminu C (10–20 g/infuze) pacientům s onemocněním COVID‑19 úspěšně podávaly a dosud podávají (tab. 1).

O výsledcích se diskutovalo na mezinárodní odborné konferenci. Přední odborníci na léčbu parenterálně podávaným vitaminem C v Rakousku obhajují včasné používání infuzí s vysokými dávkami vitaminu C u infikovaných pacientů a pacientů trpících onemocněním COVID‑19. Analogie s úspěšnou léčbou jiných virových onemocnění vysokými dávkami i.v. vitaminu C vedla k určení následujících minimálních dávek, které lze v individuálních případech použití mimo schválené indikace rozumným způsobem přesáhnout (např. zdvojnásobením dávky) (tab. 2).

Jako preventivní opatření je třeba zajistit i podávání vysokých/normálních dávek vitaminu D3, selenu a zinku a důležité je také zohlednit interakce a klinickou situaci pacienta. Před zahájením léčby musejí být provedena laboratorní vyšetření.

Autoři rakouských doporučení dále zveřejnili několik důležitých údajů.

• Vitamin C je bezpečné, vysoce kvalitní, medicínsky intenzivní, biochemické a z pohledu kinetiky zánětlivého procesu nenahraditelné léčivo, které zasahuje centrálně do mnoha metabolických drah v lidském těle.
• Důležité je brzké zahájení terapie, proaktivní léčba rizikových skupin (např. astmatiků, pacientů s CHOPN, pacientů léčených imunosupresivy).
• Perorální terapie vitaminem C nemá podle aktuálních studií význam/nevykazuje dostatečnou vstřebatelnost, aby byla klinicky relevantní.
• Infuzní terapie musí být o to intenzivnější, o co intenzivnější je průběh zánětlivého onemocnění.
• Rizika, vedlejší účinky a dávkování se musejí posuzovat podle klinického obrazu pacienta a terapeutické praxe.
• Nejčastější terapeutické chyby: nepodání, pozdní podání, podání v příliš malých dávkách, příliš krátce, příliš prudké vysazení, nepřiměřená kvalita (vlastní nebo v lékárně naředěný vitamin C).
• Indikace pro i.v. vitamin C jsou různé (dermatologie, infektologie, intenzivní medicína, algeziologie, onkologie, endokrinologie, chronická střevní onemocnění, ORL, chirurgie) a jsou předmětem intenzivního výzkumu.
• Pokud jste lékař/lékařka a chcete začít s terapií svých pacientů, obraťte se nejdříve na zkušeného kolegu/zkušenou kolegyni a nechte se vyškolit.
• Při aplikaci postupujte s maximální pečlivostí: hygiena, řádný cévní přístup s kvalitním fixačním materiálem (nestačí přilepit necitlivě obyčejnou leukoplastí), ochrana před UV zářením během infuze, doporučuje se použití infuzní soupravy, která neprotéká (při mnohých indikacích se doporučuje kombinace s předřazenou kyselinou alfa‑lipoovou); klidné prostředí, pohodlné infuzní lůžko, zajištění odpočinkového prostoru.
• Důležité jsou podrobné laboratorní výsledky, stanovení koncentrace vitaminu C.

Autorka působí na Lékařské univerzitě ve Štýrském Hradci.

Podpůrná infuzní léčba vitaminem C je na Slovensku od 10. 1. 2021 obsažena v odborném dokumentu: Zásady a doporučení pro diagnostiku a léčbu pacientů s COVID-19 na OAIM (oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny). https://www.standardnepostupy.sk/postupy‑pre‑nemocnice/

LITERATURA

Carr AC, Maggini S. Vitamin C and Immune Function. Nutrients 2017;9:1211.

Douglas R, et al. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007(3):CD000980.

Cai Y, et al. A New Mechanism of Vitamin C Effects on A/ FM/1/47(H1N1) Virus‑Induced Pneumonia in Restraint‑Stressed Mice. Biomed Res Int 2015;2015:675149.

Linster CL, Van Schaftingen E. Vitamin C. Biosynthesis, recycling and degradation in mammals. Febs J 2007;274:1–22.

Levine M. New concepts in the biology and biochemistry of ascorbic acid. N Engl J Med 1986;314:892–902.

Hume R, Weyers E. Changes in leucocyte ascorbic acid during the common cold. Scott Med J 1973;18:3–7.

Carr AC, et al. Hypovitaminosis C and vitamin C deficiency in critically ill patients despite recommended enteral and parenteral intakes. Crit Care 2017;21:300.

Fowler AA 3rd, et al. Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS‑ALI Randomized Clinical Trial. Jama 2019;322:1261– 1270.

Zaatari S, Radecki RP, Spiegel R. Vitamin C May Not Help Your Cold, but Can It Treat Sepsis and cute Respiratory Distress Syndrome? March 2020 Annals of Emergency Medicine Journal Club. Ann Emerg Med 2020;75:455–457.

Marik PE, Payen D. CITRIS‑ALI: How statistics were used to obfuscate the true findings. Anaesth Crit Care Pain Med 2019;38:575–577.

Fowler AA 3rd, et al. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. J Transl Med 2014;12:32.

Briegel J. High‑dose vitamin C administration in patients with sepsis and acute respiratory distress syndrome. Comments on the CITRIS‑ALI study. Anaesthesist 2019;68:852–853.

Zdroj: MPP