Viníka vzniku MS hledejme v inzulinorezistenci

Český institut pro metabolický syndrom, jehož jste ředitelkou, mimo jiné usiluje o zvýšení znalostí o problematice tohoto syndromu jak u zdravotníků, tak zástupců státní správy a laické veřejnosti. Daří se upozorňovat kompetentní orgány na rizika s ním spojená a lékaře na nutnost komplexního přístupu k pacientům s metabolickým syndromem?

Doufám, že se to daří, i když jde samozřejmě o "běh na dlouhou trať". Neustále bojujeme s kritickými názory některých lékařů, že je zbytečné definovat metabolický syndrom a zavádět jej do klinické praxe. Z epidemiologických studií však vyplývá, že kromě standardních rizikových faktorů, jako je hypertenze, hypercholesterolémie a kouření, existují i další, které se různou měrou a samozřejmě v závislosti na genetickém pozadí každého jedince podílejí na riziku vzniku aterosklerózy a jejích komplikací. Není jistě náhoda, že abdominální obezita, vyšší krevní tlak a typická aterogenní dyslipidémie (zvýšené triglyceridy a snížený HDL cholesterol) se velmi často vyskytují společně a jsou často následovány poruchou glukózového metabolismu. Já jsem přesvědčena, že inzulinová rezistence je ten hlavní viník, ale protože se nedá jednoduše změřit v každodenní klinické praxi, hledají se jednodušší definice metabolického syndromu. Žádná z existujících definic není nejpřesnější pro vyjádření inzulinové rezistence, a proto se stále měnily a budou se jistě stále zdokonalovat. Ne každý jedinec s MS podle současných definic má inzulinovou rezistenci. Největší pravděpodobnost, že daný jedinec je inzulinorezistentní, je u osob, které splňují všech pět typických rizikových faktorů: obvod pasu u mužů 102 cm a více, u žen 88 cm a více, krevní tlak 130/85 mm Hg a více, triglyceridy v plazmě nalačno nad 1,7 mmol/l a HDL cholesterol pod 1 mmol/l u mužů a pod 1,3 mmol/l u žen a glykémie nalačno 5,6 mmol/l a více (nebo přítomnost porušené glukózové tolerance či diabetu, zjištěné orálním glukózovým tolerančním testem). Snad nám v predikci rizika pro aterosklerózu a diabetes mellitus 2. typu pomohou nové biomarkery, které se v současné době studují a jež budeme moci použít v identifikaci osob s MS a odhalit ty pravé inzulinové rezistence.

Jaké jsou nejčerstvější statistiky výskytu metabolického syndromu v české populaci a co z těchto statistik vyplývá?

Dle výsledků studie Post-MONIKA, kterou koordinovala prof. Renata Cífková z Prahy a jíž se naše pracoviště II. interní kliniky FN Plzeň také zúčastnilo, se zjistilo, že v posledních deseti letech osob s metabolickým syndromem v české populaci nepřibývá; a to ani pokud bychom vývoj posuzovali podle poslední definice z roku 2009 (Harmonizing definition). Tyto závěry však neodpovídají údajům o zvyšující se prevalenci diabetu 2. typu. Proto očekávám, že se nad těmito výsledky ještě povedou diskuse a budou vysvětleny v blízké budoucnosti.

Podívejme se trochu do praxe. Pacient s metabolickým syndromem navštěvuje ordinace různých lékařů a ne vždy je jejich péče koordinovaná. Jak by měl vypadat ideální management péče o takového nemocného?

Největší význam má stanovit přítomnost metabolického syndromu u osob v primární prevenci aterosklerotických vaskulárních nemocí, tj. před diagnózou kardiovaskulárních nemocí a před diagnózou diabetu 2. typu. Ovlivněním rizikových faktorů metabolického syndromu pak můžeme dosáhnout prevence vzniku diabetu a oddálení rozvoje aterosklerózy a jejích komplikací. To je samozřejmě úkol pro praktické lékaře, a proto nejvíce náš ČIMS, o. p. s., spolupracuje s praktickými lékaři. Naše spolupráce se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP je výborná. Pořádáme řadu seminářů a inovovali jsme spolu s praktickými lékaři Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře autorů Karena, Součka, Bláhy a spol. Novelizace těchto doporučení z roku 2010 představuje onen management péče o pacienta s metabolickým syndromem. Praktičtí lékaři jsou také jediní, kdo může provádět širokoplošnou prevenci vzniku diabetu 2. typu. V této oblasti spolupracuje náš institut v rámci celoevropské aktivity zvané "Who are active in diabetes prevention" iniciované prof. P. Schwarzem z Drážďan.

V poslední době se nejen ve zdravotnictví ve všech pádech skloňuje slovo úspory. Existuje nějaký prakticky využitelný recept, jak předpokládané zvýšené náklady alespoň trochu omezit, když je všeobecným tajemstvím, že compliance pacientů k nefarmakologickým opatřením je dlouhodobě velmi nízká?

Adherence nemocných k léčbě, a to nejen nefarmakologické, není vždy dostatečná, zvláště u chronicky nemocných, jejichž léčba je celoživotní. Nemocné je třeba stále a opakovaně motivovat k dodržování léčebných režimů; nemocný by měl vědět, proč je pro něj léčba důležitá, co a jak má užívat nebo dělat, a stále být motivován k pokračování v léčbě.
Každý se domnívá, že zdravý životní styl, který je nejúčinnější v léčbě metabolického syndromu, je také zároveň nejlevnější ve srovnání např. s farmakoterapií. To však není pravda. Zavedení zdravého životního stylu většina z nás sama neumí. K tomu je zapotřebí tým profesionálů, kteří dokáží pomoci zavést nové životní návyky do diety, do pohybového režimu, odborníci, kteří dokážou pomoci v odvykání kouření atd. Takový tým by byl potřebný pro většinu osob s metabolickým syndromem v primární prevenci aterosklerózy a diabetu 2. typu, ale samozřejmě i pro účinnou sekundární prevenci aterosklerotických vaskulárních nemocí a pro dodržování nefarmakologických opatření u diabetiků 2. typu. Spolupráce s těmito profesionály by jistě přinesla lepší výsledky než snažení jednotlivců, kteří často nevědí, jak správné návyky zavést a jak v nich vydržet. Jistě mi dáte za pravdu, že náklady na práci těchto odborníků by nebyly zanedbatelné.

Dnes již nezpochybnitelnou a kauzální roli v terapii aterosklerózy hraje hypolipidemická farmakoterapie. Přesto režimová opatření musejí být nedílnou součástí léčby. Jakou roli by v prevenci aterosklerózy měla hrát konzumace polynenasycených mastných kyselin?

Informování o vhodnosti a nevhodnosti různých potravin by mělo být úkolem dietních poradců - vystudovaných nebo vyškolených dietologů ke zdravé výživě. Jednoduše řečeno, nasycené mastné kyseliny jsou obsažené převážně v živočišných tucích (kromě rybích) a tyto mastné kyseliny jsou aterogenní a většinou také trombogenní (hlavně v mléčném tuku), zatímco poly- nebo i mononenasycené mastné kyseliny jsou obsažené v rostlinných tucích, rybích tucích a margarinech vyrobených z rostlinných olejů a nejsou aterogenní ani trombogenní. Tyto mastné kyseliny by měly tvořit většinu přijímaných tuků. Jistě bychom mohli hovořit i o transmastných kyselinách, které mají aterogenní potenciál; tyto kyseliny jsou kromě mléčných tuků obsaženy také v margarinech vyrobených nevhodnou technologií ztužování tuků.

Proto, aby pacienti byli schopni rozeznávat rizikové a vhodné tuky v potravě a upravit stravu tak, aby složení tuků v dietě pomohlo k ovlivnění lipidogramu, hemodynamiky, endoteliální dysfunkce a dalších rizikových faktorů aterosklerózy, je nutná soustavná edukace. Kdo by ji měl provádět a děje se tak?

Základní informaci by měl podat samozřejmě lékař, který by měl pacientovi vysvětlit, proč mu některé tuky v potravě škodí a některé ne a proč je to pro něho důležité naučit se jíst "zdravé tuky". Doporučení konkrétních potravin, složení stravy, eventuálně jídelníčky by měli nemocní obdržet od dietologů a být s nimi v pravidelném kontaktu. Nemocný by měl být do procesu přestavby svých dietních návyků aktivně zatažen, měl by se naučit sledovat nápisy složení potravin, měl by aktivně sledovat změny svých laboratorních nálezů a změny hmotnosti při dodržování doporučených rad atd.

Problematika metabolického syndromu si našla pevné místo v programu velkých mezinárodních kongresů. V listopadu loňského roku se např. v Budapešti konal Congress of Fatty Liver and Metabolic Syndrome. Jaké novinky se v souvislosti s problematikou metabolického syndromu mezi odborníky nejvíce diskutují?

Fatty liver disease neboli steatóza jater nemusí vznikat jen na podkladě větší konzumace alkoholu u lidí s geneticky daným sníženým metabolismem ethanolu. Dnes je nealkoholová steatóza, a dokonce i cirhóza jater velkým odborným horkým tématem, neboť právě inzulinová rezistence může vést k ukládání tukové tkáně do břicha mezi břišní orgány i do břišních orgánů, tedy i do jater, i u abstinentů nebo osob s nízkou konzumací alkoholu. Se steatózou jater u nemocných bez nadměrného pití alkoholických nápojů se vyskytuje velmi často abdominální obezita, aterogenní dyslipidémie nebo porucha glukózového metabolismu a vyšší krevní tlak - neboli jedná se většinou o osoby s metabolickým syndromem.

Dokončení na str. C2 

V souvislosti s celosvětovou iniciativou R3i, tj. Residual Risk Reduction initiative, se do popředí zájmu kardiologů i dalších lékařů dostává snížení tzv. reziduálního vaskulárního rizika, rizika daného nedostatečnou léčbou základních rizikových faktorů či nedostatečně zdravým životním stylem. Mají lékaři v praxi prostředky, jak tomuto riziku předcházet?

Reziduální riziko jistě existuje a je dané nedostatečnou léčbou základních rizikových faktorů i nedostatečnou změnou životního stylu. Je to tedy riziko přetrvávající i při zavedené terapii. Iniciativa R3i však ještě více soustřeďuje reziduální riziko na aterogenní dyslipidémii (definice viz výše), které přetrvává i při dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu, tj. např. i při léčbě statiny. Iniciativa R3i chce soustředit pozornost na tuto dyslipidémii, která se netýká jen LDL a celkového cholesterolu, ale i dalších aterogenních částic - triglyceridů a také nízkého protektivního HDL cholesterolu, tj. dyslipidémie, která je součástí metabolického syndromu. Fibrátové studie prokázaly, a studie ACCORD-Lipid je ta poslední z nich, že diabetici 2. typu, kteří mají aterogenní dyslipidémii definovanou v této studii jako TG 2,3 mmol/l a vyšší a současně i nízký HDL cholesterol pod 0,9 mmol/l, profitují z přidání fenofibrátu ke statinové léčbě na rozdíl od diabetiků bez této dyslipidémie, kteří z přidání fenofibrátu neprofitují ve smyslu snížení kardiovaskulárních příhod. To je, myslím, velmi důležitý mezník v pohledu na stratifikaci kardiovaskulárního rizika diabetiků s aterogenní dyslipidémií a bez aterogenní dyslipidémie. Aterogenní dyslipidémie navýšila kardiovaskulární riziko těchto diabetiků a kombinovaná hypolipidemická terapie je významně snížila.

Dokážete odhadnout, kterým směrem se bude v souvislosti se snížením reziduálního vaskulárního rizika ubírat léčba těchto pacientů do budoucna? Které přístupy budou více preferované - zvyšování dávek léků, jejich Viníka vzniku MS kombinace nebo větší využívání nových účinnějších přípravků?

Jak jsem již řekla, studie ACCORD-Lipid ukazuje cestu ke kombinaci statin + fibrát u diabetiků s aterogenní dyslipidémií. Zatím však není potvrzeno, zda by i osoby s metabolickým syndromem profitovaly z této kombinované terapie, jestliže mají vyjádřenou kompletní aterogenní dyslipidémii (i když některé fibrátové studie to prokázaly na podskupinách zařazených nemocných s metabolickým syndromem). Abychom mohli doporučit kombinovanou hypolipidemickou terapii v primární prevenci kardiovaskulárních příhod u osob s metabolickým syndromem, potřebovali bychom velkou prospektivní intervenční studii kontrolovanou placebem a provedenou pouze u osob s metabolickým syndromem.

Můžete zmínit hlavní farmakoterapeutické zásady pacienta s metabolickým syndromem a naopak nejčastější chyby, s nimiž se v praxi setkáváte?

Jeden lék na metabolický syndrom zatím neexistuje (avšak ani u esenciální hypertenze neexistuje jeden lék, který by ji vždy vyřešil, proto většinou musíme volit kombinovanou léčbu). Proto léčíme jednotlivé rizikové faktory. Nefarmakologická terapie je základem a o tom, jak by bylo třeba ji provádět, aby byla účinná, jsme již hovořili. Z farmakoterapie většinou přistupujeme k léčbě hypertenze, pokud klidový krevní tlak opakovaně dosahuje hodnoty 140/90 mm Hg a více, neměli bychom tedy zahajovat léčbu u vysokého normálního tlaku, protože zatím nemáme důkazy z velkých studií, že je to prospěšné z hlediska kardiovaskulárního rizika nebo z hlediska prevence diabetu 2. typu. Měli bychom volit vhodná antihypertenziva, tj. metabolicky neutrální nebo metabolicky prospěšná, což jsou samozřejmě inhibitory renin-angiotensinového systému, které zlepšují inzulinovou rezistenci a nenarušují lipidový metabolismus. Kombinace s blokátory kalciových kanálů či s indapamidem, eventuálně s centrálně působícími antihypertenzivy - stimulují imidazolinové receptory - jsou vhodné do kombinační terapie a existuje o tom řada studií. Léčba obezity přináší velké zlepšení všech rizikových faktorů metabolického syndromu. Léčba LDL cholesterolu statiny by měla přicházet v úvahu u metabolického syndromu, pokud LDL cholesterol přesahuje 3 mmol/l anebo celkový cholesterol 5 mmol/l. Pokud máme možnost, je vhodné vyšetřit apolipoprotein B, který ukáže přesněji počet všech aterogenních částic.

Mohla bych také doporučit Dobiášové aterogenní index plazmy AIP = [log TG/HDL-chol], který je dostupný na stránkách ČSAT a jako prolink na stránkách ČIMS (www.cims-ops.cz), a velmi dobře odráží kardiovaskulární riziko nemocných se smíšenou dyslipidémií. Jistě teď myslíte na nebezpečí polypragmazie. Pokud však budeme přistupovat k nemocnému s metabolickým syndromem, o němž zatím tvrdíme, že má vždy vysoké kardiovaskulární riziko, individuálně, tj. budeme posuzovat jednotlivé rizikové faktory a případně používat další prediktory rizika (ApoB nebo AIP případně i další hs-CRP a jiné biomarkery, které se časem zařadí do stratifikace rizika), budeme indikovat farmakoterapii více racionálně, budeme tedy provádět personalizovaný způsob prevence a léčby na základě správně udělané predikce. To jsem si nevymyslela já, i když je mi tento přístup velmi vlastní.

Tuto filosofii, tj. filosofii medicíny založené na predikci rizika, na včasné prevenci a personalizovaném přístupu, totiž prosazuje v Evropě nově vzniklá společnost EPMA: European Association for Predictive, Preventive & Personalised Medicine. Všechny, jimž je podobná filosofie blízká, mohu již nyní pozvat na The EPMA World Congress, který se bude konat za rok (15. až 18. září 2011) v německém Bonnu. Bližší informace mohou zájemci získat na www.epmanet.eu.

Zdroj: Medical Tribune