Víme, jak nízko je dost nízko?

Dnešní preventivní kardiologie klade stále větší důraz na komplexní přístup a na ovlivnění několika rizikových faktorů současně. navíc v poslední době odborníci čím dál častěji mluví o potřebě dosažení co nejnižších cílových hodnot nejen krevního tlaku, ale také glykémie nebo sérových koncentrací lipidů. Tyto snahy se opírají o výsledky klinických studií, podle kterých například snížení plazmatické koncentrace celkového a lDl cholesterolu vede přesvědčivě k poklesu kardiovaskulární mortality a morbidity. nad tím, jak nízko je dost nízko, se na satelitním symposiu firem Merck Sharp & Dohme iDeA a Schering Plough, které se konalo v průběhu XV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti, zamýšleli prof. MUDr. Aleš linhart, DrSc., z ii. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. lF Uk a VFn v Praze, dále doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc., z oddělení klinické biochemie Fn u sv. Anny v Brně a prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z iii. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. lF Uk a VFn v Praze.

V úvodním vystoupení se prof. Linhart věnoval tomu, jaké by měly být skutečné cíle hypolipidemické léčby. V běžné praxi je hlavním měřítkem úspěšnosti léčby koncentrace LDL cholesterolu. Tento postup má racionální základ, protože měření sérových lipidů je běžně dostupné vyšetření a výsledky velkých statinových studií potvrzují, že snížení koncentrace LDL cholesterolu vede současně k redukci kardiovaskulárních příhod. Jsou k dispozici také statinové studie, které srovnávají podávání nižších dávek s agresivnější terapií. Jako příklad lze uvést studii REVERSAL, ze které vyplývá, že agresivní léčbou 80 mg atorvastatinu bylo dosaženo snížení koncentrace LDL cholesterolu o 28 % ve srovnání s podáním 40 mg pravastatinu. Prof. Linhart si však klade otázku, zda se s tímto výsledkem lékaři mohou spokojit a zda je snížení koncentrace LDL cholesterolu tím pravým cílem hypolipidemické léčby, když navzdory tomuto snížení obstruktivní část aterosklerotického plátu v atorvastatinové skupině nadále progredovala. Podle Nissena a kol., kteří se zabývali studiem ovlivnění aterosklerotických plátů hypolipidemickou terapií, je pro navození regrese nutné snížení koncentrace LDL cholesterolu alespoň o 50 procent, což klinicky potvrzuje mimo jiné studie ASTEROID, kde po podání 40 mg rosuvastatinu došlo k poklesu koncentrace LDL cholesterolu o 53 % a současně také k malé regresi ateromového plátu. Opět to potvrdilo hypotézu, jež předpokládá, že dosažení nižších koncentrací LDL cholesterolu znamená pro pacienty větší přínos. Nissen a kol. navíc dokázali, že k navození regrese aterosklerózy je třeba dosáhnout koncentrace cholesterolu 2 mmol/l a nižší.

Jakou cestou se dát?

Otázkou zůstává, jak těchto hodnot dosáhnout, když většina velkých statinových studií těchto hodnot nedosáhla. Jednou z možností je agresivnější postup v monoterapii, další použití kombinační terapie. Obojí má své pro a proti. Vysoké dávky statinů s sebou nesou vyšší riziko nežádoucích účinků a nesnášenlivosti léčby, ačkoli jsou statiny všeobecně považovány za jedny z nejbezpečnějších lékových skupin. Kombinační terapie naopak může snižovat compliance nemocného, protože přidává do palety potřebné terapie další lék. Při rozhodování, kterou cestou se při léčbě pacientů vydat, by si lékaři podle prof. Linharta měli uvědomit, co by mělo být skutečným cílem hypolipidemické léčby. „Konečným cílem našeho snažení by mělo být dosažení poklesu nikoli kardiovaskulární, ale celkové mortality. V prvním případě totiž hrozí riziko, že pokles kardiovaskulárních příhod může být vykoupen nárůstem nežádoucích účinků terapie nebo větším počtem jejího přerušení z důvodu nesnášenlivosti daného přípravku,“ říká prof. Linhart. Pro posuzování jednotlivých terapeutických postupů z pohledu celkové mortality však není příliš mnoho důkazů. Většina studií totiž má pro její průkaz nedostatečnou statistickou sílu, protože ta vyžaduje zařazení velkého počtu nemocných. „Nicméně se zdá, že kombinační terapie by mohla být postupem výhodnějším, protože umožňuje vysokou efektivitu při snižování LDL cholesterolu za použití nižších, tudíž bezpečnějších dávek jednotlivých účinných látek,“ poukazuje prof. Linhart.

„Když nemáme dostatek důkazů pro snižování celkové mortality, nezbývá než hledat jiné parametry, které by spolehlivě určovaly další prognózu pacienta,“ podotkl v závěru svého vystoupení prof. Linhart. Podle Ridkera a kol. se zdá, že daleko lepším prediktorem prognózy než koncentrace LDL cholesterolu by mohlo být posuzování hsCRP (vysoce senzitivní C‑reaktivní protein) jako ukazatele systémové zánětlivé odpovědi organismu. Z tohoto pohledu se kombinace simvastatinu s ezetimibem také jeví nadějnější než použití samotného simvastatinu, jak dokládá práce Sagera a kol. v časopisu Atherosclerosis z roku 2005.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 20/2007, strana A12

Zdroj: