Vildagliptin – osvědčená terapeutická volba
K inkretinové terapii je v poslední době právem upřena pozornost diabetologů a jejich pacientů. Nepřekvapí proto, že novinky z této oblasti byly náplní nejen firemních symposií, ale i přednášek, které zazněly v odborném programu v rámci nedávných 48. diabetologických dnů v Luhačovicích. Spektrum přednášek o GLP‑1 agonistech a DPP4 inhibitorech doplnilo symposium společnosti Novartis věnované vildagliptinu, na němž prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., rekapituloval nové poznatky o tomto přípravku.
Při sledování účinnosti na pokles glykovaného hemoglobinu (HbA1c) existuje velmi málo informací o přímém srovnání jednotlivých gliptinů (DPP4 inhibitorů) v klinických studiích, a proto se často využívá různých analýz dat registrů či neintervenčních studií. Jedním z takových příkladů je analýza německých autorů, srovnávající snížení HbA1c u téměř 1 700 neadekvátně kompenzovaných diabetiků 2. typu, kteří užívali GLP‑1 analoga nebo DPP4 inhibitory v kombinaci s metforminem či deriváty sulfonylurey. Jak upozornil M. Haluzík, prakticky ve všech případech došlo k podobnému snížení glykovaného hemoglobinu, a to na úrovni kolem jednoho procenta. Při přesnějším srovnání vildagliptinu s ostatními gliptiny byl nalezen statisticky signifikantní rozdíl ve prospěch vildagliptinu, i když v absolutních číslech činil jen 0,2 %, na druhou stranu pokles HbA1c byl v porovnání s GLP‑1 mimetiky velmi podobný.
Určitý směr, jímž by se mohl ubírat další výzkum, naznačila studie Marfelly a kol., která na malém počtu pacientů srovnávala vliv vildagliptinu podávaného v dávce 50 mg 2× denně a sitagliptinu v dávce 100 mg 1× denně na kompenzaci diabetu. „Studie byla zajímavá mj. i tím, že pečlivě vyhodnocovala koncentrace GLP‑1 a glukagonu a prokázala, že koncentrace GLP‑1 byly více zvýšeny a naopak koncentrace glukagonu více suprimovány při léčbě vildagliptinem, byť v obojím případě byla terapie jednoznačně účinná a pokles HbA1c po 3 měsících se mezi oběma skupinami signifikantně nelišil. Odlišná byla ovšem glykemická variabilita vyjádřená indexem MAGE (mean amplitude of glycemic excursions – průměrná amplituda glykemických exkurzí), která se po podání vildagliptinu snížila v porovnání s léčbou sitagliptinem,“ vysvětluje M. Haluzík. Je známo, že glykemická variabilita může zvyšovat oxidační stres a vést dalšími mechanismy k dlouhodobému zvýšení kardiovaskulárních (KV) komplikací, nicméně klinickou relevanci uvedených výsledků ozřejmí až následné větší klinické studie.
Léčba pro aktivně spolupracující pacienty
Jednou z velkých výhod inkretinové léčby je, že nevede k výrazným hypoglykémiím, jako například deriváty sulfonylurey. V klinických studiích dosahuje výskyt hypoglykémií po podání vildagliptinu hodnot podobných placebu, podobně jako u jiných gliptinů. Pro vildagliptin platí také váhově neutrální efekt a schopnost snižovat krevní tlak. Zvýšené riziko hypoglykémie nepozorujeme pouze v závislosti na podávané antidiabetické terapii, ale také je na něj třeba myslet při snížení funkce ledvin, při zvýšené tělesné aktivitě nebo různých dietách. Je známo, že vliv diety a různých stravovacích návyků se odráží ve výsledcích kompenzace diabetu. Nepřímo tak mohl ovlivnit i klinické srovnání vildagliptinu s derivátem sulfonylurey u muslimských pacientů během ramadánu. Nemocní s vildagliptinem dosáhli poklesu HbA1c o 0,5 %, zatímco u pacientů léčených sulfonylureou se HbA1c dokonce zvýšil. „Vysvětlení je jednoduché a spočívá ve vysokém výskytu hypoglykemických příhod ve skupině se sulfonylureou, což vedlo k vysazování terapie a špatné kompenzaci diabetu u těchto nemocných. Z toho plyne praktické poučení, že inkretinová léčba je vhodnější u spolupracujících pacientů, kteří chtějí držet dietu a vedou aktivní způsob života,“ říká M. Haluzík.
Výhodná fixní kombinace s metforminem
Adherence k léčbě se ještě zlepšuje při snížení počtu podávaných léků, čehož lze dosáhnout využíváním fixních kombinací. V případě vildagliptinu se jedná o fixní kombinaci s metforminem ve dvou dávkách (850 mg nebo 1 000 mg), přičemž 1 tableta obsahuje vždy vildagliptin v dávce 50 miligramů. „Rozdíl v adherenci k léčbě mezi podáním dvou léků a fixní kombinací přesahuje více než 20 procent. Při kombinování vildagliptinu a metforminu navíc vedle zlepšené compliance dosáhneme poklesu HbA1c až o 1,8 %, což je výrazně více než při monoterapii. Podání fixní kombinace je také spojeno s nižším výskytem průjmů než léčba samotným metforminem,“ doplňuje M. Haluzík.
Důležitá je rovněž otázka bezpečnosti podávání vildagliptinu. Při sledování interakcí je významná ta skutečnost, že vildagliptin není substrátem pro cytochrom P450, a tudíž výskyt lékových interakcí je zde velmi nepravděpodobný. Je prokázáno, že nezvyšuje nejen riziko hypoglykémie, ale ani riziko infekcí, přestože některé z prvních studií naznačovaly, že by tak tomu mohlo být, protože enzym dipeptidylpeptidáza se vyskytuje také na imunokompetentních buňkách a jeho inhibice by teoreticky mohla imunitní systém ovlivnit. Při větších analýzách s vildagliptinem se však výskyt infekcí nelišil od podání placeba. Dalším diskutovaným tématem je riziko pankreatitidy. Ani zde dostupná data nenaznačují po podání vildagliptinu zvýšené riziko. Ve srovnání s jinými perorálními antidiabetiky nezvyšuje podání vildagliptinu v dávce 50 mg dvakrát denně ani riziko jaterních nežádoucích účinků. „Lze tedy shrnout, že výskyt nežádoucích účinků při léčbě vildagliptinem, podobně jako u jiných gliptinů, je velmi nízký a prakticky srovnatelný s placebem,“ říká M. Haluzík.
Možnost podání u renální insuficience
V závěru své přednášky se M. Haluzík ještě věnoval problematice péče o pacienty s diabetickou nefropatií, jejíž výskyt v populaci diabetiků vzrůstá s věkem. Pacienti s poklesem funkcí ledvin jsou rizikoví v mnoha ohledech.
Je známo, že diabetik s postižením ledvin má velmi významně zvýšené KV riziko, ať už se jedná o výskyt infarktů myokardu, cévních mozkových příhod či smrt z KV příčin. S postižením ledvin u diabetika také souvisí zvýšený výskyt hypoglykémií u těchto pacientů, což dokládají např. výsledky studií s deriváty sulfonylurey. Na druhou stranu výběr vhodné terapie je u těchto pacientů svízelný, protože řada léků je u nemocných s chronickým onemocněním ledvin kontraindikována. Bezpečnost a snášenlivost vildagliptinu u nemocných s porušenou funkcí ledvin byla hodnocena v několika studiích. „Vyplynulo z nich, že po podání vildagliptinu u těchto pacientů došlo k poklesu HbA1c o půl procenta při zohlednění poklesu tohoto markeru u placeba, kromě toho je důležité, že přidání vildagliptinu k léčbě nijak nezvyšovalo výskyt nežádoucích účinků, včetně toho, že nedošlo ke zhoršení renálních ani jaterních funkcí. Bezpečnostní profil byl porovnatelný s placebem, což se odrazilo i ve změnách v SPC ve smyslu možnosti použití vildagliptinu u nemocných se všemi stupni renální insuficience s tím, že je nutné redukovat dávku na 50 mg denně,“ upozorňuje M. Haluzík. Vedle této změny přibyla v SPC nově i možnost podání vildagliptinu v monoterapii u pacientů s neadekvátní kompenzací, kteří netolerují metformin nebo je u nich kontraindikovaný.
„Léčba vildagliptinem je obecně provázena jen malým množstvím nežádoucích účinků, zásadní je minimální vliv na hmotnost a výskyt hypoglykémií. Léčba fixní kombinací s metforminem může být velmi výhodnou možností s vysokou účinností nejen u pacientů s delším trváním diabetu, ale i u nemocných ve vyšším věku, pacientů s obezitou a dalších diabetiků 2. typu,“ shrnuje M. Haluzík.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune