Viagra již 15 let na trhu

Na jaře 1998 vydal americký regulační úřad FDA souhlasné stanovisko pro sildenafil citrát (Viagra), první z inhibitorů fosfodiesterázy 5. Odstartována tak byla zcela nová éra v léčbě erektilní dysfunkce, poruchy, která zasahuje do života každého druhého muže staršího 35 let. U příležitosti patnáctého výročí tohoto přelomového rozhodnutí se i v České republice konalo odborné setkání, na kterém participovali renomovaní odborníci. Seminář moderoval psychiatr a sexuolog MUDr. Martin Hollý, ředitel Psychiatrické léčebny Bohnice a předseda České psychiatrické společnosti ČLS JEP. Se sdělením týkajícím se historie vývoje erotických pomůcek a moderních trendů v jejich designu vystoupila Anna Marešová, držitelka Národní ceny za studentský design za magisterskou práci týkající se návrhu erotických pomůcek Whoop‑de‑doo. Doc. Dr.phil. PhDr. Laura Janáčková, CSc., přednášela o partnerských vztazích v minulosti a dnes. V dalším textu se budeme blíže zabývat sdělením sexuoložky MUDr. Taťány Šrámkové, Ph.D., která působí na Sexuologickém oddělení FN Brno, na Urologické klinice a v Sexuologickém ústavu 1. LF UK a VFN v Praze. Bylo zaměřeno na historii léčby erektilní dysfunkce a na současné terapeutické možnosti.

Hned v úvodu své prezentace T. Šrámková zdůraznila význam sexuálního zdraví pro plnohodnotný život: „Sexualita nás provází od raného období až do stáří. Přiměřená sexualita je prevencí deprese a cestou, jak si udržet vitalitu až do vysokého věku. Už nestor české psychiatrie prof. Vondráček řekl, že sex je jeden z maximálních emočních prožitků, orgasmus pak představuje největší fyziologickou emoční a zároveň vegetativní bouři jedince.“ Je podle ní překonaným mýtem, že sex je jen pro mladé a zdravé: „I tělesně handicapovaní mohou a mají prožívat svou sexualitu. Snažíme se k sexuálnímu životu vracet lidi po těžkých úrazech, včetně přerušení míchy, v Brně nyní funguje ambulance onkologické sexuologie.“

Nejčastější sexuální problém mladých mužů

Dále T. Šrámková připomněla definici sexuálního zdraví podle WHO. Ta mimo jiné zahrnuje absenci strachu a dalších psychologických faktorů, které inhibují sexuální vztahy, a dále absenci organických deficitů, které interferují se sexuálními a reprodukčními funkcemi: „Jistě do sexuálního zdraví muže patří schopnost dosáhnout erekce. Ta je významným prvkem důležitým pro životní pohodu. Její ztráta negativně ovlivňuje sebevědomí, duševní zdraví a logicky také narušuje partnerský vztah. Často se setkáváme s faktem, že pacienti tvrdí, že nekoitální sex je pro ně neplnohodnotný. Nejčastější sexuální aktivitou je vaginální soulož, a k té je zapotřebí mít ztopořený penis.“

Erekce je nervově‑cévní děj, jehož klíčovým momentem je relaxace hladkého svalstva topořivých těles penisu. Při sexuálním dráždění se z konců non‑ ‑adrenergních a non‑cholinergních nervových zakončení a z cévního endotelu topořivých těles uvolní oxid dusnatý, jenž iniciuje přeměnu guanosintrifosfátu na cyklický guanosinmonofosfát (cGMP), který je klíčovým mediátorem erekce. Molekula cGMP snížením intracelulární koncentrace vápníku v cytoplazmě navozuje relaxaci hladkého svalstva topořivých těles. Následkem relaxace dojde ke zvýšenému přítoku krve do pohlavního údu, zvětšení objemu a rigidity topořivých těles.

Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku. Představuje nejčastější sexuální problém českých mužů (ještě donedávna to byla předčasná ejakulace). Každý druhý muž ve věku nad 35 let, přesněji 54 %, trpí podle T. Šrámkové poruchou erekce. „V naší kultuře vládne falický mýtus. Erekce je symbolem zdraví, mužnosti, vitality a také sociální dominance. Ne náhodou si muži ve sprchách poměřují penisy, rádi se zmíní o tom, kolikrát v noci měli erekci. Máme pacienty, kteří říkají, že nemohou do sprch s ostatními, proto chtějí mít větší penis. Dostatečná erekce je pro oba partnery hlavním předpokladem uspokojivého a kvalitního pohlavního styku. Mnozí muži jsou pak pro zvýšení kvality erekce ochotni udělat cokoli, dokonce i užívat zdraví škodlivé prostředky nejasného složení. Velmi snadno v tomto případě podléhají reklamě, láká je anonymita takového postupu.“ To do značné míry dáno tím, že pro většinu mužů představuje ED problém, o kterém nechtějí hovořit ani s partnerkou, ani s lékařem. Jaký je ale efekt nerozumné samoléčby a její důsledky? „Určitě dochází ke ztrátě důvěry. Mužovo sebevědomí se ještě dále snižuje, když se očekávaný účinek nedostaví. Obecně kdekoli v medicíně platí, že compliance pacienta klesá spolu s počtem pokusů o vyřešení problému.“ Muž nakonec rezignuje, smíří se i s narušeným partnerským vztahem. Co je možná ještě horší – u mnohých progredují aterosklerotické procesy, jejichž symptomem je i porucha erekce, ty pak mohou vyústit až ve fatální konec. Určitou překážkou pro klamavou reklamu i v této oblasti snad je od roku 2012 nová legislativa, podle které se na obalech nesmějí uvádět tvrzení, která příslušný evropský úřad neschválil jako platná. „Skutečnost je nyní taková, že se milióny evropských mužů setkávají s padělky sildenafilu. Pomocí chromatografie bylo zjištěnou, že jenom 10 % procent těchto padělků obsahuje účinnou látku. Možná se blýská na lepší časy pro ty muže, kteří se odhodlali ke konzultaci tohoto problému s lékařem. Ve Spojených státech přistoupili k zajímavé úpravě – na základě platného receptu vystaveného lékařem je možné objednat si sildenafil on‑line, a to díky spolupráci společnosti Pfizer a významného lékárenského řetězce,“ uvedla T. Šrámková.

Barometr mužského zdraví

T. Šrámková dále zdůraznila širší souvislosti ED. Penis je nejen barometrem mužského zdraví z pohledu sexuálních funkcí, ale také barometrem stavu endotelu – první stadium aterosklerózy a poruchy erekce jsou spojené nádoby, často je ED prvním příznakem dysfunkce endotelu: „Rizikové faktory kardiovaskulárních (KV) onemocnění jsou běžným nálezem mužů přicházejících do andrologické ordinace pro ED. Průměrná doba od vzniku této dysfunkce až do objevení příznaků akutní koronární příhody je 3–5 let. I proto bychom muže trpící erektilní dysfunkcí měli aktivně vyhledávat, kvalitně diagnostikovat a účinně léčit.“

ED však stále představuje tabuizovaný problém, jak T. Šrámková mimo jiné ukázala na dotazu z anonymní internetové poradny: „Například jeden muž zde napsal: Jsem 3 měsíce po operaci tlustého střeva, která skončila kolostomií. Od výkonu u mě nedochází k erekci a nemyslím si, že by to bylo psychického původu. Když jsem se při kontrole informoval u operatéra, věděl, oč se jedná, ale nevěděl, jak to léčit. Obvodní lékařka říkala, že by mi předepsala léky, ale neví jaké,“ citovala a pokračovala: „Takové výpovědi pacientů, a toto není zdaleka jediná, nám mohou připadat neuvěřitelné. Vždyť máme 21. století, sildenafil je na trhu 15 let – a tento pacient svůj problém evidentně řešit chtěl, na lékaře se obrátil, a ne na jednoho.“

A kde leží příčiny toho, že je adekvátně léčen jen zlomek nemocných s poruchou erekce? Lékaři stále bohužel nejsou přesvědčeni o významu komplexní léčby ED, neberou v úvahu důležitost kvality života. Je také třeba překonat základní komunikační bariéru. Lékař předpokládá, že se s takovým problémem pacient svěří sám od sebe, a nemocný doufá, že se jej na to lékař aktivně zeptá. Až příliš často tento malý, ale důležitý krok neudělá ani jeden z nich.

„Smrt zaživa“

Toto přehlížení má své historické kořeny. Dříve se pro ED používal termín „impotence“, který byl z důvodů určitých pejorativních konotací opuštěn. V historické literatuře nacházíme přirovnání impotence ke smrti zaživa. I později, kdy již byly popsány patofyziologické procesy snižující kvalitu erekce, dominovalo přesvědčení, že příčina této dysfunkce je především psychogenní. Teprve v roce 1993 Národní instituty zdraví označily ve Spojených státech poruchy erekce za důležitý zdravotní problém. Dnes víme, že až 80 % případů ED je organického původu.

Nejčastější příčinou poruchy ztopoření jsou cévní problémy, diagnostikovány jsou až v 60 % případů. Provázejí muže s hypertenzí, hypercholesterolémií, cukrovkou či ischemickou chorobou srdeční. Dalších 20 % poruch erekce organické etiologie způsobují neurologická onemocnění (roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba) nebo poranění nervů při pánevních operacích či úrazech (karcinom prostaty a kolorekta, úrazy míchy či pánve). Velmi často také ED vzniká jako nežádoucí účinek farmakoterapie. „Například u hypertoniků z hlediska poruch erekce považujeme za bezpečné inhibitory ACE, sartany a blokátory kalciových kanálů. Naopak vznik dysfunkce podporují betablokátory a diuretika. Z jiných lékových skupin pak mohou za poruchami erekce stát například tricyklická antidepresiva, antiparkinsonika, anticholinergika nebo cytostatika,“ uvedla T. Šrámková a dále se věnovala terapeutickým možnostem. I zde se podívala nejprve do minulosti. V 70. letech došlo k prvním úspěšným zavedením penilních endoprotéz. V pražském IKEM rozvíjel rekonstrukčně‑cévní operace zásobení penisu doc. Václav Michal a na tomto poli jej uznává jako průkopníka celý andrologický svět. V roce 1983 se objevily první podtlakové přístroje. Následovaly aplikace vazoaktivních látek (např. papaverinu) přímo do topořivých těles, v 90. letech tak začal být aplikován prostaglandin E1.

Přichází modrá pilulka aneb konec jednoho tabu

Zásadní zlom pak nastal v roce 1998 – spolu s nástupem sildenafil citrátu (Viagra) začala současná éra, kdy lékem první volby jsou inhibitory fosfodiesterázy 5. Od vstupu Viagry jsme byli svědky určitého odtabuizování ED a výrazně se zvýšil počet pacientů, kteří se aktivně snažili s tímto problémem kontaktovat lékaře.

Pozitivní ovlivnění schopnosti erekce bylo u sildenafilu potvrzeno už na začátku 90. let. V klinickém zkoušení byl už od roku 1991, ale nejprve v indikaci anginy pectoris. „Zde se jeho efekt na erekci ještě uváděl mezi vedlejšími účinky, nicméně se ukázalo, že někteří muži se právě proto tohoto léku vzdávali jen velmi neochotně. V roce 1993 se v pilotní studii již zaměřené na ED sildenafil podával 3× denně, vzápětí se ukázalo, že stačí 1 tableta denně,“ uvedla T. Šrámková a dodala, že ještě před vstupem tohoto průlomového léku na trh proběhlo se sildenafilem 21 klinických studií, do kterých se zapojilo na 4 500 mužů. „Jde přitom o léčbu nejen účinnou, ale i relativně bezpečnou. Nežádoucí účinky jsou mírné a zřídka vedou k přerušení terapie. Důležité také je, že tato terapie nezvyšuje riziko srdečních komplikací u nemocných s ischemickou chorobou srdeční.

Naopak je potvrzeno, že má u nemocných s KV chorobami příznivý efekt na zlepšení funkce cévního endotelu.“

Je také zajímavé, že u nemocných s karcinomem prostaty se dnes uplatňuje nový koncept tzv. rehabilitace penisu, kdy se ještě před operací (i po ní) užívají inhibitory fosfodiesterázy 5, nikoli primárně na navození erekce, ale na zlepšení oxygenace kavernózních těles.

„Patentová ochrana přípravku Viagra v ČR skončila v červnu 2011. Přesto zůstává nejvíce předepisovaným sildenafilem k léčbě ED, navzdory přítomnosti již 14 generik obsahujících účinnou látku sildenafil na našem trhu. V lednu 2014 by měla být uvedena originální Viagra v rychle rozpustné formě, a to v dávce 50 mg,“ uvedla T. Šrámková před tím, než se věnovala některým úskalím této léčby: „Inhibitory fosfodiesterázy 5 se podávají jen těm pacientům, kteří fyzicky zvládnou zátěž spojenou se sexem, to znamená, že se na bicyklovém ergometru vyrovnají se zatížením 130 W bez projevů ischémie myokardu. V praxi můžeme pro orientační zjištění použít dotaz, zda je nemocný schopný vyjít druhé patro bez zadýchání a zastavení se.“ Kontraindikací je současná léčba nitráty, sildenafil je možné užít až týden po poslední aplikaci nitrátu. U mužů se sekundárním hypogonadismem je třeba podávat androgenní substituci, samozřejmě za přísně definovaných podmínek sledování. Řadu mužů profituje z kombinované terapie sildenafilem a testosteronem.

Častou příčinou selhání této léčby je nedostatečná titrace dávky. Řada pacientů je poddávkovaných, je tedy nutné nemocné edukovat o nutnosti dostatečné reflexní stimulace. V případě potvrzeného neúspěchu terapie perorálními inhibitory fosfodiesterázy 5 by pak měla následovat 2. linie léčby. „Zde připadají v úvahu například injekce prostaglandinu E1 do kavernózních těles. Tato terapie byla do nástupu perorálních léků zlatým standardem léčby ED. Mezi nefarmakologickými metodami se rozvíjí léčba rázovou vlnou, která by měla přispívat k vaskulogenezi.“

S pacienty s ED se budou lékaři všech specializací nepochybně setkávat stále častěji. „Do roku 2020 se předpokládá nárůst prevalence této poruchy o 40 %. ED je běžná, je však také snadno diagnostikovatelná a dnes i velmi, velmi dobře léčitelná. Měli bychom toho využít,“ uzavřela svoje vystoupení T. Šrámková.

Zdroj: Medical Tribune