Vhodné kombinace moderních převazových materiálů
Nebudu, a ani zde nemohu, uvádět indikace jednotlivých přípravků, kterých je mnoho, ale obecně bychom při jejich výběru měli vycházet z tzv. fázového hojení, kdy na každou fázi použijeme jiný materiál. Z našich zkušeností je nejdůležitějším kritériem pro indikaci daného materiálu sekrece z rány To v praxi znamená, že u ran, které se vyznačují mohutnou sekrecí i v období granulace a epitelizace, jejímž typickým příkladem jsou bércové defekty venózní etiologie, ponecháváme materiály, které pomáhají tuto sekreci zvládnout. Během naší práce s moderními materiály jsme si vytvořili algoritmy převazů u jednotlivých typů ran a stanovili jsme si praxí ověřené indikace jednotlivých materiálů. Jako každý z „ranhojičů“ se ale setkáváme s ránami těžko zhojitelnými a u takových ran je nutno často přípravky kombinovat. Proto jsme si postupně vyzkoušeli různé kombinace a ověřili si jejich efekt. Některé jsou samozřejmě obecně známé, ale vytvořili jsme i kombinace, které se týkají přímo konkrétních materiálů a konkrétních ran. Některé z našich zkušeností s kombinační terapií moderních krycích materiálů uvádím dále v kasuistických přehledech.
1. Kombinace gel a fólie (např. Nugel, Bioclusive) - tato kombinace je obecně známá. K šetrnému odstranění suchých nekróz lze použít jakýkoli gel a fólii různých výrobců. (Touto kombinací jsme se blíže zabývali v článku, který pojednával o débridemetnu ran, viz MT 30/2007, str. C4).
Snímky dokumentují tzv. rozmáčení nekróz a jejich postupné odloučení.
2. Kombinace Nugel a Inadine - i v tomto případě se jedná o velmi dobře známou a osvědčenou kombinaci použitelnou ve fázi granulace a epitelizace. Společným použitím těchto materiálů dokážeme vygranulovat a přeepitelizovat mnoho ran (např. diabetický ran, posttraumatických defektů, dehiscencí) bez použití dalších přípravků.
Na dvou snímcích je vidět efekt u diabetické nohy po excizi pro absces plosky nohy.
Na dalších dvou snímcích je vidět efekt epitelizace přípravku Nugel a Inadine v terénu dehiscence rány.
Vhodné kombinace moderních převazových materiálů
V současné době je existence a používání moderních krytí na většině pracovišť věnujících se terapii chronických ran samozřejmostí a stalo se nedílnou součástí každodenní práce jak v ambulancích, tak i na odděleních. Na našem trhu působí již mnoho firem, které dodávají materiály tzv. vlhkého hojení, a je jen na nás, který z přípravků budeme používat. Od obchodních zástupců firem se často dozvídáme, že daný materiál je vhodný na jakýkoli typ rány, ale skutečnost je často jiná. Proto je na nás vytvořit si přehled o správné indikaci daných materiálů.
Nebudu a ani zde nemohu uvádět indikace jednotlivých přípravků, kterých je mnoho, ale obecně bychom při jejich výběru měli vycházet z tzv. fázového hojení, kdy na každou fázi použijeme jiný materiál. Z našich zkušeností je nejdůležitějším kritériem pro indikaci daného materiálu sekrece z rány. To v praxi znamená, že u ran, které se vyznačují mohutnou sekrecí i v období granulace a epitelizace, jejímž typickým příkladem jsou bércové defekty venózní etiologie, ponecháváme materiály, které pomáhají tuto sekreci zvládnout. Během naší práce s moderními materiály jsme si vytvořili algoritmy převazů u jednotlivých typů ran a stanovili jsme si praxí ověřené indikace jednotlivých materiálů. Jako každý z „ranhojičů“ se ale setkáváme s ránami těžko zhojitelnými a u takových ran je nutno často přípravky kombinovat. Proto jsme si postupně vyzkoušeli různé kombinace a ověřili si jejich efekt. Některé jsou samozřejmě obecně známé, ale vytvořili jsme i kombinace, které se týkají přímo konkrétních materiálů a konkrétních ran. Některé z našich zkušeností s kombinační terapií moderních krycích materiálů uvádím dále v kasuistických přehledech.
1. Kombinace gel a fólie (např. Nugel, Bioclusive) - tato kombinace je obecně známá. K šetrnému odstranění suchých nekróz lze použít jakýkoli gel a fólii různých výrobců. (Touto kombinací jsme se blíže zabývali v článku, který pojednával o débridementu ran, viz MT 30/2007, str. C4.)
Snímky dokumentují tzv. rozmáčení nekróz a jejich postupné odloučení.
2. Kombinace Nugel a Inadine - i v tomto případě se jedná o velmi dobře známou a osvědčenou kombinaci použitelnou ve fázi granulace a epitelizace. Společným použitím těchto materiálů dokážeme vygranulovat a přeepitelizovat mnoho ran (např. diabetických ran, posttraumatických defektů, dehiscencí) bez použití dalších přípravků.
Na dvou snímcích je vidět efekt u diabetické nohy po excizi pro absces plosky nohy.
Na dalších dvou snímcích je vidět efekt epitelizace přípravku Nugel a Inadine v terénu dehiscence rány.
3. Kombinace Aquacel Ag a oplachový materiál (FR, Dermacyn) - tato kombinace se nám velmi osvědčila při epitelizaci rozsáhlých defektů, kde je použití gelu a Inadine nevýhodné pro velkou plochu defektů. Zde je samozřejmě na místě otázka: „Proč nepoužít hydrokoloidy?“ Z našich zkušeností vyplývá, že indikace hydrokoloidů je velmi přísná a že je lze použít na opravdu čistou ránu, neinfikovanou a minimálně kolonizovanou, na rozdíl od této kombinace, která je mnohem bezpečnější. V současnosti můžeme navíc pozorovat všeobecný ústup od používání koloidů v terapii chronických ran.
Při namočení Aquacelu oplachovým materiálem Aquacel „zgelovatí“.
4. Kombinace alginát a polyuretan - tyto dva materiály jsou vhodné na secernující rány, přičemž polyuretan je využit jako sekundární krytí a rozhodující význam má alginát. Tuto kombinaci lze tedy využít tam, kde indikujeme aplikaci alginátů, tedy u vlhké nekrózy (viz opěz MT 30/2007, str. C4 - Silvercel, Tiellë, Sorbalgon, Permafoam atd.).
5. Kombinace Actisorb a Calgitrol Ag - nejedná se o kombinaci aplikovanou na jeden převaz, ale postupně při léčbě venózních bércových defektů. Terapii začínáme Actisorbem, který aplikujeme na defekt s povlaky, nekrózami, mohutně sekretující. Ve vhodný okamžik, kdy dojde k vyčištění spodiny defektu a mírnému ústupu sekrece, přecházíme na Calgitrol Ag, který aplikujeme až do epitelizace rány. Tyto jednotlivé přechody na jeden nebo druhý materiál můžeme a často musíme opakovat oběma směry až do zhojení defektu.
Zpočátku odstraníme nekrózu - zde jsme odstranili velkou část mechanicky.
Poté indikujeme terapii s Actisorbem.
Na dalším obrázku je patrné vyčištění spodiny defektu, v tento okamžik přecházíme na použití Calgitrol Ag.
Poslední obrázek tohoto pacienta dokumentuje výrazné nastartování epitelizace.
Druhý příklad použití této kombinace: terapii nejprve zahajujeme Actisorbem.
Na dalším snímku je vidět, že se rána mírně rozšířila, ale spodina začala být růžová, sekrece se zmírnila. V této fázi přecházíme na Calgitrol Ag.
Následuje opět výrazná epitelizace, i z centra defektu.
Na dalším obrázku je defekt při terapii Calgitrolem Ag, kdy dochází opět ke vzniku větších povlaků než při terapii Actisorbem. Pokud jsou povlaky opět mohutnější a nelze je odstranit oplachem při převazu, vracíme se znovu k Actisorbu, ránu vyčistíme a postup opakujeme.
6. Kombinace Promogran a Biatain Ag - tuto kombinaci nejčastěji aplikujeme na neinfikované diabetické defekty, které již nereagují na jinou léčbu, s avitální spodinou a navalitými okraji. Do kombinace s Promogranem jsem postupně zkoušeli mnoho krytí, ale tato konkrétní kombinace měla největší efekt.
Na lednovém kongresu České společnosti pro léčbu rány v Pardubicích, kde jsme naše zkušenosti s kombinační terapii prezentovali, byla vznesena námitka, že Promogran a stříbro nelze kombinovat. To je samozřejmě omyl. Stříbro zde zajišťuje antiseptickou složku, polyuretan vhodné prostředí pro působení Promogranu. A materiál Promogran plus Ag již samozřejmě existuje - pod názvem Prisma -, jen ještě není dostupný na našem trhu.
Snímek ilustruje diabetickou nohu po amputaci pro diabetickou gangrénu. Také díky použití autotransplantátu docházelo postupně ke zhojení defektu.
V této fázi ale hojení dále nepokračovalo. Aplikovali jsme kombinaci Promogran plus Biatain Ag.
Poté došlo opět k nastartování procesu epitelizace.
Druhý příklad pro použití kombinace Promogran, Biatain Ag opět ilustruje výrazné zlepšení stavu rány v krátkém časovém úseku.
Abychom mohli jednotlivé přípravky kombinovat, je nutné se nejdříve seznámit s jejich účinky samostatně. Nejdůležitější v hojení chronických defektů je ale komplexní přístup. Jakékoli krytí používané jednotlivě nebo v kombinaci nebude mít efekt, když nejdříve nezjistíme základní příčinu vzniku rány. Lokální terapií bychom se měli zabývat až poté, co tuto příčinu zjistíme, a snažíme se ji co nejvíce eliminovat a kompenzovat.
3. Kombinace Aquacel Ag a oplachový materiál (FR, Dermacyn) - tato kombinace se nám velmi osvědčila při epitelizaci rozsáhlých defektů, kde je použití gelu a Inadine nevýhodné pro velkou plochu defektů. Zde je samozřejmě na místě otázka: „Proč nepoužít hydrokoloidy?“ Z našich zkušeností vyplývá, že indikace hydrokoloidů je velmi přísná a že je lze použít na opravdu čistou ránu, neinfikovanou a minimálně kolonizovanou, na rozdíl od této kombinace, která je mnohem bezpečnější. V současnosti můžeme navíc pozorovat všeobecný ústup od používání koloidů v terapii chronických ran.
Při namočení Aquacelu oplachovým materiálem Aquacel „zgelovatí“.
4. Kombinace alginát a polyuretan - tyto dva materiály jsou vhodné na secernující rány, přičemž polyuretan je využit jako sekundární krytí a rozhodující význam má alginát. Tuto kombinaci lze tedy využít tam, kde indikujeme aplikaci alginátů, tedy u vlhké nekrózy (viz opět MT 30/2007, str. C4 - Silvercel, Tiellë, Sorbalgon, Permafoam atd.).
5. Kombinace Actisorb a Calgitrol Ag - nejedná se o kombinaci aplikovanou na jeden převaz, ale postupně při léčbě venózních bércových defektů. Terapii začínáme Actisorbem, který aplikujeme na defekt s povlaky, nekrózami, mohutně sekretující. Ve vhodný okamžik, kdy dojde k vyčištění spodiny defektu a mírnému ústupu sekrece, přecházíme na Calgitrol Ag, který aplikujeme až do epitelizace rány. Tyto jednotlivé přechody na jeden nebo druhý materiál můžeme a často musíme opakovat oběma směry až do zhojení defektu.
Zpočátku odstraníme nekrózu - zde jsme odstranili velkou část mechanicky.
Poté indikujeme terapii s Actisorbem
Na dalším obrázku je patrné vyčištění spodiny defektu, v tento okamžik přecházíme na použití Calgitrol Ag
Poslední obrázek tohoto pacienta dokumentuje výrazné nastartování epitelizace.
Druhý příklad použití této kombinace: terapii nejprve zahajujeme actisorbem.
Na dalším snímku je vidět, že se rána mírně rozšířila, ale spodina začala být růžová, sekrece se zmírnila. V této fázi přecházíme na Calgitrol Ag.
Následuje opět výrazná epitelizace, i z centra defektu.
Na dalším obrázku je defekt při terapii Calgitrolem Ag, kdy dochází opět ke vzniku větších povlaků než při terapii Actisorbem. Pokud jsou povlaky opět mohutnější a nelze je odstranit oplachem při převazu, vracíme se znovu k Actisorbu ránu vyčistíme a postup opakujeme.
6. Kombinace Promogran a Biatain Ag - tuto kombinaci nejčastěji aplikujeme na neinfikované diabetické defekty, které již nereagují na jinou léčbu, s avitální spodinou a navalitými okraji. Do kombinace s Promogranem jsem postupně zkoušeli mnoho krytí, ale tato konkrétní kombinace měla největší efekt.
Na lednovém kongresu České společnosti pro léčbu rány v Pardubicích, kde jsme naše zkušenosti s kombinační terapii prezentovali, byla vznesena námitka, že Promogran a stříbro nelze kombinovat. To je samozřejmě omyl. Stříbro zde zajišťuje antiseptickou složku, polyuretan vhodné prostředí pro působení Promogranu. A materiál Promogran plus Ag již samozřejmě existuje - pod názvem Prisma - jen ještě není dostupný na našem trhu.
Snímek ilustruje diabetickou nohu po amputaci pro diabetickou gangrénu. Také díky použití autotransplantátu docházelo postupně ke zhojení defektu.
V této fázi ale hojení dále nepokračovalo. Aplikovali jsme kombinaci Promogran plus Biatain Ag.
Poté došlo opět k nastartování procesu epitelizace.
Druhý přiklad pro použití kombinace Promogran, Biatain Ag opět ilustruje výrazné zlepšení stavu rány v krátkém časovém úseku.
Abychom mohli jednotlivé přípravky kombinovat, je nutné se nejdříve seznámit s jejich účinky samostatně. Nejdůležitější v hojení chronických defektů je ale komplexní přístup. Jakékoliv krytí používané jednotlivě nebo v kombinaci nebude mít efekt, když nejdříve nezjistíme základní příčinu vzniku rány. Lokální terapií bychom se měli zabývat až poté, co tuto příčinu zjistíme a snažíme se ji co nejvíce eliminovat a kompenzovat.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2008, strana C4
Zdroj: