Vhodné kombinace krycích materiálů zvyšují efekt léčby

Léčba ran se za poslední léta stala samostatnou disciplínou, která má svá odborná doporučení a řadu moderních terapeutických prostředků, které posunují možnosti léčby stále vpřed. A podobně jako v některých jiných oblastech medicíny, i v léčbě ran platí, že lepších výsledků lze dosáhnout kombinací několika terapeutických intervencí a komplexním přístupem k pacientovi. Na účinné kombinace terapeutických krycích materiálů i možnosti podtlakové terapie a potřebu účinné dezinfekce se snažil mimo jiné upozornit workshop společnosti Hartmann‑RICO, který se tradičně uskutečnil v rámci XII. ročníku celostátního kongresu České společnosti pro léčbu rány koncem ledna v Pardubicích.

Organizátoři si pro návštěvníky přichystali program, který měl interaktivní formou demonstrovat léčebné možnosti, jež nabízejí moderní krycí materiály a podtlaková terapie. Řeč byla také o prevenci vzniku nozokomiálních infekcí ve zdravotnických zařízeních a optimálním postupu při převazu ran, který by měl riziko takových infekcí minimalizovat.

Na to, že nestačí znát pouze vlastnosti a indikace jednotlivých krycích materiálů, ale důležitý je i výběr vhodných kombinací v konkrétních klinických situacích, upozornila v první přenášce MUDr. Júlia Stracenská, Ph.D., z Dermal Centre v Mělníku. Podle ní za pomalým či nedostatečným hojením ran často stojí špatné vyhodnocení rány, neadekvátní léčebný plán a používání špatných kombinací krycích materiálů. V dalším průběhu přednášky se zaměřila právě na prezentaci některých vhodných kombinací. Jednou z nich je společné použití polyuretanové pěny a hydrogelu v přípravku HydroTac, který ránu aktivně hydratuje, čímž vytváří příznivé prostředí pro další hojení. Pěna zároveň účinně absorbuje exsudát a uzamyká ho uvnitř materiálu. Brání tak vzniku macerací a podporuje proces granulace. „Je dobré si uvědomit, že různí výrobci používají různé polyuretanové pěny, ale každá pěna má trochu jinou vnitřní strukturu. Proto je výhodné kombinovat dva materiály od jedné firmy, které se vzájemně vhodně doplňují. Ideálně pokud jsou obsažené v jednom krytí, jako například v přípravku HydroTac,“ vysvětluje MUDr. Stracenská s tím, že toto krytí je vhodné na ošetření spíše povrchových ran, na popáleniny či odběrové plochy, které mírně až středně secernují.

Další výhodou tohoto materiálu je jeho snadná fixace v ráně, po přilnutí k ní nesklouzává, ale ani nelepí.

„Další výbornou kombinací, kterou mám vyzkoušenou z praxe, je spojení savého krytí Tenderwet spolu s polyhexanidem, látkou s antiseptickými účinky, v přípravku Tenderwet plus. Díky výborné proplachovací a čisticí schopnosti savého polštářku zajišťuje výborné čištění rány, přidané antiseptikum zase přispívá k likvidaci bakterií obsažených v exsudátu. Spodní strana polštářku je navíc doplněna silikonovými proužky, které snižuji riziko přichycení k ráně a zvyšují tak komfort použití,“ popisuje MUDr. Stracenská.

Rozhoduje nejen výběr, ale i správná aplikace krytí

V další fázi se MUDr. Stracenská zaměřila na ukázky praktické aplikace krycích materiálů v některých problémových lokalitách. Např. v meziprstí u diabetiků a dalších nemocných je výhodné použít pěnové krytí upravené do tvaru T či jinak modifikované, aby se lépe přizpůsobilo lokalizaci rány a mohlo na ní zůstat přiloženo i několik dní. K fixaci lze pak použít například transparentní film, který propouští páry. MUDr. Stracenská také připomněla, že povleklé rány je nutné v první řadě nejprve vyčistit a teprve následně přistoupit k dalšímu ošetření. Využít lze různé druhy kartáčků či houbiček, které minimalizují bolestivost rány. Pokud nelze použít mechanické vyčištění rány, je možné aplikovat na spodinu rány přípravky se stříbrem, které jsou např. součástí antiseptického krytí Atrauman Ag.

Zajímavá byla také interaktivní demonstrace různých typů ran, které sice na první pohled imitovaly typické nálezy, nicméně vznikly v důsledku závažných onemocnění, jakými jsou např. metastáza maligního melanomu, bazaliom, sklerodermie, erysipel či pemphigus vulgaris nebo pyoderma gangrenosum a další. MUDr. Stracenská se tak snažila upozornit na důležitost stanovení příčiny vzniku chronické rány, speciálně v situacích, kdy rána nereaguje na použitou terapii. „V tom případě je nutné zvažovat další, i vzácnější příčiny, nemocného pořádně vyšetřit a podle výsledků adekvátně upravit léčbu,“ doporučuje MUDr. Stracenská.

Nezastupitelnost kompresivní terapie

U některých typů ran je pak dlouhodobý efekt podmíněn nejen správným výběrem krycího materiálu, ale i důsledným používáním kompresivní terapie, která je nedílnou součástí především léčby bércových vředů. Přesto její význam ze strany lékařů i pacientů zatím stále není plně doceňován. Při indikaci zevní komprese je velmi důležitá volba obinadla a také správná technika jeho přiložení. Prezentaci vhodných typů obinadel pro kompresivní terapii se věnovala MUDr. Stracenská v závěrečné části své přednášky.

Pravidlem je, že by se měla používat krátkotažná obinadla, která vyvíjejí dostatečný tlak na svaly a hluboký žilní systém a tak napomáhají redukci edému. Mohou zůstat naložená na dolní končetině ve dne i v noci, a to až tři dny. Kompresivní obinadla jsou podle MUDr. Stracenské kromě nemocných s bércovými vředy žilní etiologie určena pro pacienty s dalšími žilními onemocněními (s akutními žilními trombózami, povrchovými flebitidami atd.) i jako prevence embolie, po operaci varixů nebo u nemocných s lymfatickými otoky. Alternativou k obinadlu, která je doporučována hlavně v akutní fázi pro rychlou redukci otoků, jsou kompresivní punčochy. Ty se naopak doporučují při dlouhodobé udržovací léčbě ke stabilizaci onemocnění. „Využít lze i různých pomůcek, jako jsou kohezivní obinadla, která zabraňují sjíždění obvazu z končetiny, či pomůcky pro snadnější navlékání punčoch, jež mohou pacienti získat bez doplatku. Je dobré připomenout, že dnes si již mohou nemocní vybírat z různých barevných kombinací a vzorů, a to i pánských. Ženy si mohou dokonce zvolit ozdobné punčochy se Swarovského krystaly,“ doplňuje MUDr. Stracenská.

Hodnocení mikrobiální flóry v ráně

Další přednášky se ujala doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z I. chirurgické kliniky LF MU a FN u svaté Anny v Brně, která demonstrovala léčbu ran v chirurgii a věnovala se problematice využívání podtlakové terapie. V praxi se lékaři setkávají s celým spektrem možných ran a než zahájí léčbu, měli by vždy pátrat po příčině a pečlivě hodnotit velikost, stáří a mechanismus vzniku defektu. „Ne každá rána je taková, jak se zdá,“ upozorňuje doc. Veverková s tím, že i u jednoho pacienta se mohou vyskytnout různé typy ran, které mají odlišné příčiny vzniku, tudíž vyžadují různý typ léčby. Například diabetici mohou mít často současně diabetické defekty a ulcerace smíšené etiologie.

Kromě defektů různé etiologie však musejí lékaři ošetřovat i nejrůznější iatrogenní rány, které vznikají zejména při léčbě maligního procesu nebo jako různé enterokutánní píštěle, např. laparostoma. Iatrogenní defekty mohou vznikat i na končetinách po odběru cévních štěpů pro kardiochirurgickou revaskularizaci. Iatrogenní rány, stejně jako ostatní typy defektů, mohou být komplikovány infekcí, která se projevuje lokálními i celkovými příznaky. I zde stanovení přesného léčebného plánu předchází odhalení příčin infekce. Volit pak lze z různých typů lokální antimikrobiální léčby. „Při výběru obvazových materiálů s obsahem antiseptik je nutné zvážit kromě antibakteriálních vlastností také to, jak moc je krytí schopné absorbovat vlhkost, endotoxiny, redukovat zánět a ulevit pacientovi od bolesti, zejména možností šetrného převazování rány,“ říká doc. Veverková.

Prvním krokem léčby je podle ní odstranění devitalizované tkáně a cizích těles pomocí débridementu rány. Bakteriální nález ve tkáni lze hodnotit jen jako kontaminaci, což znamená přechodný výskyt mikroorganismů v ráně, které se nemnoží, neinvadují a v ráně neperzistují. Hojení rány tím není narušeno. Naopak při kolonizaci již dochází k množení bakterií, které zatím neinvadují do hlubších vrstev. Proto ani v tomto případě není hojení výrazněji narušeno. Tzv. kritická kolonizace tvoří mezistupeň mezi kolonizací a infekcí v ráně. Nastává masivnější množení bakterií (přítomno více než 10⁵ bakterií na cm2). Zhoršuje se bolest v ráně, na její spodině jsou často nekvalitní křehké a snadno krvácející granulace, zvyšuje se i množství sekretu z rány. V této fázi rána stagnuje nebo se zhoršuje.

Při infekci v ráně vede masivní množení mikroorganismů a jejich invaze do tkání k buněčnému poškození, což vyvolá zřejmou zánětlivou reakci.

Správné určení stupně pomnožení bakterií na spodině rány není snadné a má svůj praktický význam ve stanovení správné strategie ošetření rány. Ta spočívá v aplikaci lokálních antiseptických prostředků a v indikovaných případech i cíleném nasazení antibiotické léčby. „V praxi se ovšem kolonizované rány snadno zaměňují za kontaminované a kriticky kolonizované se zase lehce zaměňují za infikované,“ upozorňuje doc. Veverková, která dále na kazuistikách z vlastního pracoviště demonstrovala použití podtlakové terapie v různých klinických situacích u chirurgických pacientů.

Kromě toho doc. Veverková stručně seznámila přítomné s analýzou souboru více než 80 pacientů ze svého pracoviště, u nichž byla použita podtlaková terapie. Jednalo se o nemocné s různými diagnózami ve všech věkových kategoriích. Posuzováno bylo různé umístění podtlakové terapie (břicho, horní končetiny, dolní končetiny, hrudník a open abdomen), počet převazů a délka použití jednoho převazu. „Zjistili jsme například, že nejdéle, více než 27 dnů, byla aplikována podtlaková terapie u mladších pacientů mezi 30 a 40 lety. Jednalo se však zejména o nemocné s polytraumaty či peritonitidami,“ komentuje výsledky doc. Veverková. V dalších věkových kategoriích již bylo použití podtlakové terapie kratší (40–49 let 17 dnů, 50–59 let 14 dnů, 60–69 let 18 dnů, 70–79 let 13 dnů, 80–89 let 19 dnů, 90–99 let 16 dnů). Podle doc. Veverkové výsledky mj. demonstrují fakt, že podtlakovou terapii je možné efektivně použít u pacientů všech věkových skupin. Nejlepší efektivity z pohledu nákladů a délky nasazení podtlakové terapie bylo dosaženo při použití abdomen setu Vivano.

Dezinfikovat správným způsobem a ve správný okamžik

V poslední přednášce sympozia se Mgr. Petr Havlíček, brand manager zodpovědný ve Společnosti Hartmann‑Rico za oblast desinfekce, snažil posluchačům vysvětlit, že s léčbou ran také úzce souvisí problematika dezinfekce a hygieny rukou. Připomněl, že dezinfekce rukou personálu v zdravotnických zařízeních je účinná pouze tehdy, je‑li provedena správným způsobem a také ve správný okamžik. Pro dezinfekci se doporučuje použít dostatečné množství přípravku, tak aby celý povrch rukou byl mokrý alespoň 30 sekund, přičemž hlavní důraz je kladen na konečky prstů a palců.

„Podle různých zdrojů vzniká 60 až 70 % nozokomiálních nákaz přenosem rukou,“ upozorňuje Mgr. Havlíček. Proto by podle něj na dezinfekci rukou měli zdravotníci myslet v pěti různých situacích (před kontaktem s pacientem, před aseptickými činnostmi, po kontaktu s tělními tekutinami, po kontaktu s pacientem a po kontaktu s okolím pacienta). Mgr. Havlíček také přítomné seznámil s průzkumem, který hodnotil míru compliance zdravotníků k potřebě dezinfekce rukou. Překvapivě z něj vyplynulo, že největší rezervy mají zdravotníci v dezinfekci před aseptickými činnostmi, nicméně pokud se stejný průzkum provedl po důkladném proškolení personálu, míra jejich compliance se výrazně zvýšila.

Na závěr Mgr. Havlíček s posluchači diskutoval optimální postup při převazu rány. Podle něj optimální postup zahrnuje těchto 14 kroků – přípravu, nasazení ochranných pomůcek (např. ústenky), dezinfekci rukou, nasazení nesterilních nepudrovaných rukavic, sundání starého obvazu, jeho odstranění do koše, posouzení stavu rány, sundání rukavic, dezinfekce rukou, ošetření rány, aseptické přiložení krycího materiálu a zafixování obvazem (v této fázi se již nepoužívají rukavice, protože zdravotník používá jen sterilní nástroje a nedochází k přímému kontaktu s ránou, zatímco rukavice chrání ruce před kontaktem s biologickým materiálem), dezinfekce rukou, dezinfekce kontaktních ploch pomocí utěrek s obsahem alkoholu (nejvíce jsou kontaminovány věci v okolí pacienta a jsou tudíž nejrizikovější) a záznam o převazu rány do dokumentace.

Zdroj: Medical Tribune