Venózní problematika u pacientů s diabetes mellitus

Chronická žilní insuficience je civilizační onemocnění postihující žilní systém dolních končetin, které má pro svou vysokou prevalenci, značné prostředky vynakládané na vlastní diagnostiku a léčbu, pro negativní vliv na kvalitu života postižených a pro častou pracovní neschopnost s ním spojenou závažný socioekonomický dopad na průmyslové země. Příznaky CHŽI trpí více než 50 % západní populace.

Podle Framinghamské studie je roční incidence varixů u žen 2,6 % a u mužů 1,9 procenta. V celé západní populaci se během dvou let varixy objeví asi u 39 mužů z tisíce a asi u 52 žen z tisíce. Ve vyšším věku nad 65 let postihují v západních zemích různé formy CHŽI téměř 100 % mužů a žen.

V České republice je tromboembolická nemoc třetí nejčastější příčinou kardiovaskulárního úmrtí po infarktu myokardu a ischemické cévní mozkové příhodě, a je také často spojena s pozdními komplikacemi, jako je posttrombotický syndrom na dolních končetinách a chronická tromboembolická plicní hypertenze; ročně je klinicky diagnostikováno asi 15 000 až 25 000 případů žilní trombózy.

Příčina vzniku CHŽI je zřejmě multifaktoriální a představuje kombinaci vnitřních a zevních vlivů, jako je vysoký BMI, vyšší počet těhotenství, genetické predispozice, vlivy vnějšího prostředí. Nejčastější příčinou CHŽI jsou primární patologické změny žilní stěny a chlopní vedoucí k primárním varixům. Žilní trombóza s rozvojem sekundárních varixů je méně častá příčina CHŽI stejně jako extravaskulární faktory - porucha svalové pumpy, porucha hybnosti kloubů a onemocnění pojivové tkáně. Různé kongenitální žilní malformace, ač nejčastější cévní malformace u člověka, jsou vzácnou příčinou CHŽI.

Diabetes mellitus je heterogenní skupina onemocnění způsobených mnoha zevními a genetickými faktory působícími současně. Prevalence diabetes mellitus v našem státě i celosvětově trvale stoupá. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2008 v České republice léčeno 774 000 pacientů pro diabetes mellitus, což znamenalo meziroční nárůst o 2,4 % ve srovnání s rokem 2007.

Většina diabetiků je léčena pro diabetes mellitus 2. typu, mezi nimiž se snižuje počet pacientů léčených pouhými režimovými opatřeními a narůstá počet pacientů léčených farmakologicky - perorálními antidiabetiky, inzulinem nebo jejich kombinací. Skutečnost, že diabetes mellitus postihuje v 7. dekádě až 20 % osob a dalších 20 % trpí porušenou glukózovou tolerancí, způsobuje, že jde o klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku.

Inzulinová rezistence v rámci diabetes mellitus 2. typu je doprovázena vyšší koncentrací inhibitoru 1 plasminogenového aktivátoru (PAI-1) a zvýšenou aktivací trombocytů, čímž vede jednoznačně ke vzniku prokoagulačního stavu. Přítomnost diabetes mellitus zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění.

Diabetes jako prokoagulační stav

Řada studií ukázala, že pacienti s hlubokou žilní trombózou mají vyšší riziko vzniku kardiovaskulární komplikace, především pak arteriální trombózy. Zároveň však pacienti s přítomnou subklinickou aterosklerózou vykazují zvýšené riziko vzniku hluboké žilní trombózy. Jak arteriální, tak venózní trombóza sdílejí totiž společně celou řadu rizikových faktorů, které napomáhají jejich vzniku: vyšší věk, hypertenzi, hypertriglyceridémii, metabolický syndrom aj. Všechny tyto rizikové faktory se dále ještě zhoršují přítomností diabetes mellitus. Arteriální a žilní trombóza spolu tvoří dvě strany téže mince.

Preklinická ateroskleróza působí jako nezávislý rizikový faktor žilních tromboembolických onemocnění, současně kardiovaskulární onemocnění v anamnéze, a tedy jasná přítomnost aterosklerózy zvyšuje riziko výskytu žilní trombózy, a to nejvíce v prvních třech měsících. Při obou typech trombóz dochází k aktivaci koagulační kaskády a zánětlivých pochodů - skutečnost, že obě nosologické jednotky spolu velmi souvisejí, ukazují data ze sedmi studií zahrnujících pacienty s hlubokou žilní trombózou, kteří všichni měli zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod, především infarktu myokardu, náhlé smrti a cévní mozkové příhody.

Vzhledem k výše uvedenému lze téměř s jistotou očekávat, že se obě onemocnění budou i stejně léčit. Je-li funkce žilní stěny při chronické žilní insuficienci ovlivněna přítomností hyperglykémie, není jasně v dostupné literatuře napsáno. Co však prokázáno bylo, je fakt, že diabetes mellitus je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj neointimální hyperplazie a představuje zvýšení rizika selhání žilního štěpu po chirurgické revaskularizaci.

Hyperglykémie totiž vede k dysfunkci endotelu, mění permeabilitu bazální membrány a vede ke glykaci kolagenu. Tyto změny způsobené hyperglykémií zřejmě mají vliv i na permeabilitu a funkci žilní stěny při chronické žilní nedostatečnosti, a mohou tedy hrát roli i při jejím rozvoji.

Pokračování na str. 7

Diabetes a ulcerace

Poněkud jasnější je situace v případě přítomnosti ulcerace na dolních končetinách.

Ulcerace znamená fokální ztrátu kožní bariéry, někdy i s erozí podkožní tkáně, v těžších případech poškození hlubších struktur, především šlach, svalů a kostí. Za normálních okolností se poměrně snadno hojí, situace se však mění v okamžiku porušeného prokrvení, průniku infekce nebo opakovaného či kontinuálního zraňování tkání při sníženém vnímání bolesti. U diabetiků dochází ke změně metabolismu kůže, snížení činnosti potních a mazových žláz, neuropatii, glykaci vazivových struktur, snížení buněčné imunity. Hyperglykémie stimuluje produkci sukcinátu u G bakterií, což vede k poruše fagocytózy.

Přítomnost otoku a nedostatečné drenáže zplodin metabolismu v rámci chronické žilní insuficience vedou ke zhoršení průběhu hojení neuropatické ulcerace u syndromu diabetické nohy. Mikroangiopatie, dysfunkce mikrocirkulace při diabetické neuropatii a také samotná hyperglykémie narušují příznivý průběh hojení chronické ulcerace venózního původu. Hyperglykémie rovněž zvyšuje riziko infekce chronické ulcerace, což opět zhoršuje hojení rány.

Nezanedbatelným je 2- až 3krát vyšší výskyt ischemické choroby tepen dolních končetin u pacientů s diabetes mellitus proti nediabetické populaci. Je tedy velmi vhodné pátrat po projevech ischémie také u pacientů s ulceracemi venózního původu. Právě ischémie je velmi závažným faktorem bránícím hojení bércového vředu. Časná diagnostika arteriálního postižení a časná revaskularizace potom zvyšují šanci na zhojení defektu u pacientů s diabetes mellitus a venózními ulceracemi. Může tedy existovat souvislost mezi diabetem a postižením žil dolních končetin.

Odpověď je jednoznačná: Ano. A může přítomnost jedné jednotky způsobit zhoršení kondice druhé? Jednoznačně taktéž ano. Osvětlení přesného mechanismu je otázkou pro budoucí klinické studie.

red

Zdroj: Medical Tribune