Ve světě se řeší zdravotnictví založené na hodnotě

Co mají společného Ekonomické fórum v Davosu, OECD, belgická reforma zdravotnictví a prestižní poskytovatelé zdravotní péče jako Cleveland Clinic či Karolinska University Hospital? Podporují nebo do své praxe zavádějí principy zdravotnictví založeného na hodnotě (value‑based healthcare, dále jen VBHC), které bylo i tématem květnové konference ICHOM v Londýně. Co si pod tímto pojmem máme v praxi představit? A jaké jsou zkušenosti s jeho implementací?

Prof. Michael E. Porter a Elizabeth Teilburgová, kteří pojem „value‑based healthcare“ poprvé představili v roce 2007 v knize Redefining Healthcare, hledali řešení stále rostoucích nákladů ve zdravotnictví při mnohdy nízké kvalitě a současně chtěli „přivést pozornost zpět k tomu, k čemu je zdravotnictví primárně určené, tedy ke konkrétnímu pacientovi“. Navrhli reorganizovat poskytování péče, její hodnocení a úhrady na základě výsledků, které jsou důležité pro pacienty. Nebuďme však naivní, prof. Porter je ekonom, a tudíž hodnota zde není pouze humanistický koncept, ale je definována jako podíl výsledků relevantních pro pacienty a nákladů, které je potřeba vynaložit. Koncept stojí na čtyřech základních pilířích – důsledné měření výsledků a nákladů, nastavení úhrad za celý cyklus péče, reorganizace péče do tzv. integrovaných jednotek a využití technologií/informačních systémů, které jsou funkčními nástroji umožňujícími péči efektivněji poskytovat, měřit i hradit.

Prvotní reakce, že se jedná o idealistickou utopii, která není realizovatelná, postupně ale berou za své a stále více poskytovatelů a národních vlád přistupuje k zavádění tohoto konceptu (nebo jeho částí) do praxe. Za pozvolným úspěchem VBHC a jeho aplikací v praxi možná stojí nejen to, že tento koncept dává smysl již na první pohled, ale současně je zde i určitá společenská poptávka vyvěrající z frustrace všech zúčastněných aktérů z neustálých dílčích změn, které nevedly ke kýženým výsledkům. Otázkou zůstává, do jaké míry je koncept VBHC schopen naplnit očekávání všech zúčastněných, kteří mají často protichůdné zájmy, či zda se nejedná o další pseudoinovaci, kterou za pár let vystřídá další „zaručený recept“. Nicméně jednou z hlavních předností VBHC je to, že kromě celkové strategie motivuje všechny důležité aktéry – lékaře, poskytovatele, pacienty i plátce.

Podstata konceptu

Základním pilířem konceptu je důsledné měření výsledků, ke kterým poskytovaná péče vede. Pod pojmem výsledky se zde nerozumějí pouze mortalita/morbidita, délka hospitalizace/rehospitalizace apod., ale například i klinické ukazatele, funkční stav v různých doménách a ukazatele kvality života, případně změny chování, ke kterým by léčba měla vést, pokud je to u dané nemoci žádoucí. Významnou část hodnocení tvoří výsledky sdělované pacientem (patient reported outcomes, zkráceně PROs), které zahrnují kvalitu života celkově a kvalitu života v závislosti na zdravotním stavu. To odráží důležitost role pacienta a „vyplývá z poznání, že pacient má jedinečný, jednotně promlouvající hlas a jeho úhel pohledu je cenný pro rozhodovací procesy ve zdravotnictví“. PROs jsou dobře měřitelné a validní a jejich primární využití bylo a je v hodnocení výsledků a účinnosti intervencí v rámci randomizovaných kontrolovaných studií (Sechser, Filip, 2005). Zde jsou používány periodicky a k hodnocení celého cyklu péče proto, aby byli poskytovatelé motivováni dívat se na pacienta holisticky a z dlouhodobé perspektivy. Jedním z cílů sledování výsledků je být schopen si odpovědět na otázku, jestli skutečně poskytuji to, co konkrétní pacienti potřebují, následně být schopen k daným výsledkům přiřadit náklady, tj. sledovat jejich efektivitu, a současně využít získané informace k zlepšení účinnosti (pokud někde jinde měří stejně a mají lepší výsledky, mohu se zajímat o to, čím to je). V neposlední řadě vede tato metoda i k větší transparentnosti.

Protože není možné hodnotit jednotné ukazatele pro všechny nemoci, jsou pro skupinu pacientů se stejnou nebo podobnou diagnózou tvořeny data sety. Příkladem mohou být sety minimálních ukazatelů pro konkrétní onemocnění, které iniciuje a vytváří International Consorcium on Health Outcomes Measurement (ICHOM), jehož cílem je dosáhnout mezinárodní dohody a standardizace měření výsledků. Pokud budou všichni hodnotit přibližně stejné ukazatele, bude jednodušší srovnávat a hledat ty nejefektivnější způsoby léčby (při zohlednění rizika).

Důležité je samozřejmě znát potřeby dané skupiny pacientů, co je pro ni nejdůležitější ve vztahu k danému onemocnění, a to i z dlouhodobého hlediska. V týmu vytvářejícím standard jsou vždy zástupci lékařů různých specializací podílejících se na léčbě konkrétního onemocnění, pacientů, pečujících, poskytovatelů nebo plátců péče. Příkladem může být Dementia Standard Set, ve kterém se každých šest měsíců kromě klinického stavu a medikace hodnotí symptomy, fungování a kvalita života pacienta v různých doménách, kvalita života pečujícího, udržitelnost a bezpečnost poskytované péče (viz obrázek).

Jednou z námitek proti zavádění takového hodnocení může být to, že místo aby se věnoval čas konkrétnímu pacientovi, půjde jen o další sbírání dat a vyplňování formulářů. Poskytovatelé ale zatím odkazují na pozitivní zkušenosti – tam, kde výsledky začali měřit (ať již dobrovolně, či na základě požadavků „shora“), došlo postupně, pravděpodobně v důsledku větší transparentnosti, k výraznému zlepšení kvality a úsporám času. Většina poskytovatelů beztak data sbírá a jedná se spíš o jejich systematizaci a harmonizaci. Zkušenosti také ukazují, že pacienti PROMs rádi vyplní (pokud to nepřesahuje deset minut), neboť jim přijde smysluplné, že se někdo zajímá o kvalitu jejich života v důsledku léčby. Současně to funguje tam, kde se nesbírá pro sbírání, ale s daty se dále aktivně pracuje a slouží ke zlepšování poskytovaných služeb.

Podobné principy platí i pro organizaci péče do tzv. integrated practice units (IPU), které jsou nedílnou součástí konceptu VBHC. Autoři vycházejí z toho, že péče by měla být organizována kolem potřeb konkrétních pacientů s určitou diagnózou, spíše než aby pacienti byli překládáni po nemocnici mezi jednotlivými specializovanými odděleními. IPU je v podstatě multiprofesionální jednotka složená z různých odborností [lékařů různých specializací, terapeutů a dalšího (ne)zdravotnického personálu], které se podílejí na zajištění celého cyklu péče. To je zvlášť relevantní u multimorbidních pacientů nebo pacientů s vícečetným chronickým onemocněním, kteří potřebují komplexní péči.

Zatím nejdále v Evropě se zdá být prestižní univerzitní nemocnice Karolinska Institutet ve Švédsku, která svoji novou nemocnici organizuje na základě principů VBHC a zrušila jednotlivé specializované kliniky a oddělení. Místo nich na základě předchozího sledování cest a potřeb pacientů s konkrétními diagnózami a sledování odborností zapojených do péče vytvořila tzv. cesty pacientů (patients flows) pro jednotlivá onemocnění (příp. soubory diagnóz), které jsou tematicky sloučené do zastřešujících celků. Každá „cesta“ má svého klinického koordinátora, který je zodpovědný za zajištění celé cesty pacientů s danou diagnózou (zajištění potřebného personálu a specializací, vybavení, zajištění navazující ambulantní péče/rehabilitace, spolupráce s komunitní péčí apod.).

Změny úhrady péče

Dalším pilířem konceptu je navrhovaná změna úhrad za péči tak, aby byli poskytovatelé motivováni převzít zodpovědnost za celý cyklus péče. To představuje asi největší výzvu, neboť nastavit úhrady a motivace za celý cyklus péče je náročné, zejména u komplexnějších pacientů. Nicméně je všeobecně akceptováno, že úhrady za výkony, a tím i zaměření poskytovatelů na množství produkce péče nevede ke kýženým výsledkům. Mark Pearson z OECD, která podporuje rozšíření tohoto konceptu, to shrnul následovně: „Lékaři, jedni z nejinteligentnějších lidí národa, kteří studují mnoho let, jsou obviňováni z poskytování málo kvalitní péče, neosobního přístupu, vykonávání výkonů, které nemají pro pacienta valnou přidanou hodnotu, nezájem o pacienta v delším horizontu než poskytnutí konkrétního výkonu, a to i přesto, že mnohdy nemáme data, na kterých lze tato tvrzení založit. I když individuální případy jistě existují, tím, co selhává, je především systém a to, jakým způsobem jsou nastaveny motivace a hodnocení toho, co a jak je poskytován, či spíše k čemu to vede. Pokud je celý systém nastaven na množství poskytnutých služeb/ výkonů a za ně je poskytovatel hrazen, aniž by se měřilo, k čemu dané výkony vedou, je naivní se domnívat, že bude poskytovat služby, které pacienti sice potřebují, ale nedostane za ně zaplaceno.“

Současně praxe i výzkumy potvrzují, že finanční mechanismy jsou jedním z nejefektivnějších nástrojů, jak motivovat poskytovatele ke změně. Jednou z proklamovaných cest v rámci VBHC jsou tzv. svázané platby (bundled payments) pro celý cyklus péče a definované populace a finanční pobídky založené na dosahovaných výsledcích.

Na pacientovi záleží

Ačkoli finanční stránka poskytování péče je jistě důležitá, z hlediska implementace VBHC se nejlépe daří tam, kde je vizionářský vůdce, vysoká důvěra mezi aktéry nebo je tato důvěra budována na základě intenzivní spolupráce a komunikace, je uplatňován přístup „učící se organizace“, tj. netrestá se za chyby, ale učí se z nich. Současně přístup vyžaduje ochotu kooperace, schopnost podívat se na pacienta holisticky, a vystoupit ze své úzké specializace a spolupracovat i s jinými, třeba i ne tak prestižními profesemi, které ale konkrétní pacient k lepší kvalitě svého života potřebuje.

To, jestli bude tento „nový“ přístup úspěšný a opravdu naplní očekávání, ukáže teprve čas. Vzhledem k tomu, že se jedná o přístup zdola nahoru, tj. jsou to zejména lékaři, poskytovatelé či plátci, kteří postupně zavádějí třeba jen dílčí jeho aspekty do praxe, možná má i šanci na úspěch.

Ostatně trend orientace na pacienta dokládá i přístup „pacientské“ editorky British Medical Journal, přes kterou procházejí veškeré výzkumy k publikaci v tomto prestižním časopise. Pokud autoři výzkumu nejsou schopni prokázat, jakým způsobem zapojili pacienty do přípravy výzkumu nebo interpretace jeho výsledků, časopis tento výzkum nepublikuje, dokud tak autoři neučiní. Na pacientovi prostě záleží!

Zdroj: