Ve Špindlerově Mlýně podruhé o plicní cirkulaci
V podvečer úvodního dne zazněly dvě slavnostní přednášky. Prof. J. Herget z Prahy hovořil o patofyziologii hypoxické plicní hypertenze. Doc. I. Šimková z Bratislavy shrnula zásadní novinky, které v oblasti plicní cirkulace přinesl rok 2007.
V posledním roce bylo prezentováno mnoho prací z oblasti kombinační farmakoterapie plicní arteriální hypertenze (PAH). Byla to například studie PACES - intravenózní epoprostenol a sildenafil, studie STEP - inhalační iloprost a bosentan, COMPASS-1 - akutní hemodynamický účinek sildenafilu podaného u nemocných léčených chronicky bosentanem či studie TRIUMPH-1 - inhalační treprostinil u nemocných léčených bosentanem nebo sildenafilem. Přibývá publikací o účinku sildenafilu v léčbě nemocných s plicní hypertenzí při onemocněních levého srdce.
EARLY sledovala pacienty s NYHA II
V loňském roce byly rovněž na mnoha odborných fórech prezentovány výsledky studie EARLY, která sledovala účinek léčby bosentanem u pacientů s PAH v klinickém stadiu NYHA II. Jedná se o vůbec první randomizovanou klinickou studii zaměřenou pouze na pacienty s málo pokročilým onemocněním. V léčené skupině ve srovnání s placebovou skupinou došlo po šesti měsících k signifikantnímu poklesu plicní cévní rezistence, prodloužila se doba do klinického zhoršení a byl významný trend ke zlepšení vzdálenosti při testu šestiminutovou chůzí. To je první silný důkaz svého druhu, že PAH již v klinickém stadiu NYHA II zřetelně progreduje v horizontu několika měsíců a vyžaduje léčbu. Vedle zdokonalení stávajících léčebných schémat je častým námětem diskusí využití nových látek v léčbě chronické plicní hypertenze. Z roku 2007 pocházejí práce o možnosti uplatnění malých dávek rosuvastatinu. Šestiměsíční léčba vede ke zlepšení funkční zdatnosti a k poklesu markerů endoteliální dysfunkce. Další slibnou látkou u plicní hypertenze je solubilní stimulátor guanylátcyklázy nezávislý na NO BAY 63-2521. Dávka do 2,5 mg vede k signifikantnímu poklesu středního tlaku v plicnici i plicní cévní rezistence a k vzestupu srdečního indexu. Hemodynamický účinek je výraznější než při inhalaci 8 až 20 ppm NO. Nedochází zároveň k nepříznivému ovlivnění výměny plynů a k poruše rovnováhy mezi ventilací a perfuzí.
Prezentace experimentálních studií a satelitní symposia
První blok odborného programu byl následující den věnován experimentálním pracím z oblasti hypoxické plicní hypertenze. Dalším tématem byla tromboembolická nemoc. Prof. Kvasnička z Prahy hovořil o současných možnostech diagnostiky trombofilních stavů, prof. Malý z Hradce Králové přednášel o prevalenci rizika žilního tromboembolismu v České republice, MUDr. Bělohlávek z Prahy rozebral současný pohled na indikace trombolytické léčby u akutní plicní embolie a doc. Harrer z Hradce Králové hovořil o roli chirurgické léčby u akutní plicní embolie. Prof. Widimský pak představil aktuální doporučení České kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie. Páteční program byl zakončen dvěma satelitními symposii.
Chronická tromboembolická plicní hypertenze
První satelitní symposium se věnovalo chronické tromboembolické plicní hypertenzi. Ta je důsledkem postupné obstrukce plicních cév intraluminálně organizovanými tromby a remodelace plicních arteriol v perfundovaných oblastech. V posledních letech se ukazuje, že je podstatně častější než u dříve uváděných 0,1 až 0,5 % pacientů, kteří přežijí akutní plicní embolii. V oblasti patofyziologie chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) panuje stále mnoho nejasností. Její vznik totiž nelze vysvětlit pouze obliterací plicních cév organizovanými nerekanalizovanými tromby. Jako nezbytný se jeví podíl „non-embolického“ mechanismu v její patofyziologii. Akutní plicní embolie hraje zřejmě úlohu spouštěče kaskády dějů zahrnující remodelaci plicních cév i sekundární trombózy in situ, které mohou ústit v rozvoj CTEPH. Léčbou volby u CTEPH je endarterektomie plicnice u pacientů s chirurgicky dosažitelnou trombotickou obstrukcí. V dobře indikovaných případech vede úspěšná operace až k normalizaci tlaků v plicnici. U pacientů, kteří nejsou kandidáty chirurgické léčby, může alternativu představovat farmakoterapie (prostacyklin, bosentan, sildenafil), balonková angioplastika nebo transplantace plic. V posledním roce bylo opakovaně referováno o výsledcích první randomizované klinické studie s farmakoterapií u CTEPH. Pacienti, kteří nebyli vhodnými kandidáty pro chirurgickou endarterektomii plicnice, nebo měli reziduální plicní hypertenzi po provedené endarterektomii, dostávali ve studii BENEFIT po dobu 16 týdnů bosentan nebo placebo. U léčených nemocných došlo ve srovnání s placebem k signifikantnímu zlepšení hemodynamických parametrů. Vzdálenost dosažená při testu šestiminutovou chůzí se nezměnila.
Na satelitním symposiu byla rovněž diskutována současná situace péče o pacienty s CTEPH v ČR. Komplexní péče o tyto nemocné je soustředěna do Kardiocentra Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze. Od roku 2004 zde bylo provedeno více než 70 endarterektomií plicnice s výsledky srovnatelnými s renomovanými zahraničními centry.
Využití prostanoidů
Další satelitní symposium bylo věnováno úloze prostanoidů u plicní hypertenze. Prof. Linhart z Prahy hovořil o roli prostanoidů v patofyziologii plicní hypertenze. Prostaglandin I2 (prostacyklin) je hlavní produkt metabolismu kyseliny arachidonové v cévním endotelu. Je potentní vasodilatátor v plicní i systémové cirkulaci, dále se vyznačuje vlastnostmi protidestičkovými, antiproliferativními a pozitivně inotropními. U nemocných s PAH je syntéza prostacyklinu v plicních cévách významně snížena. V současné době je k dispozici řada analog prostacyklinu, která jsou v léčbě plicní hypertenze užívána v podobě intravenózní (epoprostenol, treprostinil), subkutánní (treprostinil), inhalační (iloprost, treprostinil) nebo perorální (beraprost). O jejich příznivém vlivu na zlepšení funkční zdatnosti, hemodynamiky a prognózy u pacientů s PAH existuje rozsáhlá evidence. Intenzivně se studuje možnost kombinace prostanoidů s perorálními přípravky pro léčbu PAH a také možnost jejich alternativní aplikace. Např. treprostinil byl úspěšně testován při inhalačním podání a zkouší se rovněž podání perorální. Na závěr symposia věnovaného prostanoidům hovořila doc. Popelová o plicní hypertenzi u vrozených srdečních vad. Bývá přítomna asi u 10 % nemocných s vrozenou srdeční vadou v dospělosti. Také u těchto pacientů jsou prostanoidy významnou součástí terapeutických schémat.
Transplantace v terminálních stadiích
Poslední den pokračovalo symposium blokem o zvláštnostech vyšetřovacích metod u plicní hypertenze. Probrána byla problematika echokardiografie, zobrazovacích metod, funkčního vyšetření plic, polysomnografie a laboratorních metod.
V dalším bloku bylo předneseno šest originálních klinických prací. Dr. Jelínková z Prahy přednášela o korelaci mezi echokardiografiky odhadovaným a katetrizačně měřeným tlakem v plicnici. Dr. Ambrož z Prahy referoval o plicní hypertenzi u syndromu obstrukční spánkové apnoe a o několika kasuistikách jejího úspěšného ovlivnění léčbou kontinuálním přetlakem. Předneseny byly také výsledky studia prevalence PAH u pacientů se systémovou sklerodermií v ČR. V souboru 213 nemocných vyšetřených v roce 2007 činila 7,1 procenta.
O možnostech anestezie u různých typů chronické plicní hypertenze přednášeli dr. Kunstýř a dr. Bláha z Prahy. Následující tři sdělení byla věnována plicní hypertenzi u získaných chlopenních vad: patofyziologii, chirurgické léčbě a zvláštnostem anesteziologické péče u těchto nemocných.
Posledním blokem programu byla problematika transplantace v léčbě plicní hypertenze. Ta představuje účinnou léčbu u nemocných v terminálním stadiu PAH po vyčerpání všech ostatních dostupných léčebných možností. Většina center v současné době indikuje transplantaci obou plic. Transplantace srdce a plic je indikována téměř výlučně u komplexních vrozených srdečních vad.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 3/2008, strana A10
Zdroj: