Vasa praevia: Můžeme předejít většině perinatálních úmrtí novorozenců?
Náhlá, neočekávaná smrt zdravého novorozence je jistě jednou z největších tragedií, jimž musí žena – i její porodník – ve svém životě čelit. Díky zlepšení prenatální péče se naštěstí tato událost stává ve Spojených státech extrémně vzácnou. Navzdory pokrokům v prenatálním hodnocení těhotenství jsou vcestné cévy jednou z mála komplikací, které stále smrtelně ohrožují termínovou graviditu. Pokud by porodníci využívali k prenatální diagnostice vasa praevia ultrazvuk a porod byl veden plánovaným císařským řezem mezi 36. a 37. týdnem gravidity, mohli bychom zabránit devíti z deseti úmrtí plodu. Vasa praevia, poprvé popsány v roce 1831, jsou komplikací, při které fetální cévy neprobíhají po určitou vzdálenost pupečníkem, kam patří, ale místo toho běží volně plodovými obaly přes hrdlo a pod naléhající částí plodu (obr. 1). U typu 1 se jedná o velamentózní úpon pupečníku, u typu 2 běží cévy mezi dvěma laloky placenty nebo mezi přídatnou a hlavní placentou (placenta succenturiata). Dojde-li k ruptuře blan, ať už spontánní, nebo arteficiální, bývají často porušeny také tyto cévy, což vede k rychlé krevní ztrátě u plodu. Protože objem krve u plodu v termínu činí přibližně jen asi 350 ml, může mít ztráta relativně malého množství krve fatální následky. Celou věc dále komplikuje fakt, že většina porodníků omylem pokládá tuto krevní ztrátu za mateřskou a přičítá ji „běžné krevní ztrátě“. To vede k opožděnému jednání a stoupá ohrožení plodu úmrtím. Tato komplikace je vzácná, odhadovaná prevalence je 1 z 2 500 těhotenství. Nejsou-li vcestné cévy prenatálně diagnostikovány, perinatální mortalita se pohybuje mezi 70 až 90 %. Pokud vezmeme v úvahu prevalenci 1: 2 500 těhotenství a perinatální mortalitu kolem 50 %, můžeme odhadovat, že z důvodu ruptury vasa praevia zemře přibližně jedno z 5 000 dětí. V roce 1979 jeden výzkumník prohlásil, že „při aktivní porodnické péči můžeme očekávat jedno perinatální úmrtí způsobené rupturou vasa praevia ročně“. Další rok jiný vědec shrnul světovou literaturu týkající se této problematiky do výroku: „Musíme bohužel předpokládat, že navzdory pokrokům v prenatální péči prognóza pro plod s vasa praevia zůstává v blízké budoucnosti stále velmi nepříznivá.“ Naším cílem je shrnout rizikové faktory a navrhnout postup péče o těhotnou s touto komplikací založený na našem protokolu. Základním kamenem našeho přístupu je screening a časná diagnostika pomocí transvaginální sonografie s barevným dopplerovským zobrazením, následnou preventivní hospitalizací a ukončení těhotenství císařským řezem mezi 36. a 37. gestačním týdnem.
...
Komentář
Autor: MUDr. Blanka Vavřínková, CSc.
Nelze než souhlasit s autory článku, že neočekávaná smrt zdravého, donošeného plodu je pro rodičku i porodníka velkou tragedií. Jednou z těhotenských komplikací, které mohou vést k úmrtí donošeného plodu, je ruptura vasa praevia. Diagnóza vasa praevia je známa již od 19. století, ať již při velamentózní inserci pupečníku, nebo jako cévy vedoucí mezi dvěma placentami při placenta biloba nebo succenturiata. Při ruptuře vaku blan, spíše arteficiálním než spontánním, může dojít k současné ruptuře těchto cév a krvácení, které vede k podstatné krevní ztrátě plodu. Diferenciálně diagnosticky uvažujeme o abrupci placenty, krvácení z placenta praevia nebo nízko nasedajícího lůžka, krvácení z branky děložní při progresi vaginálního nálezu. Výskyt vasa praevia je poměrně vzácný. Vyskytuje se jeden případ na 2 500 těhotenství. Ruptura vasa praevia při dirupci nebo spontánním odtoku plodové vody je ještě vzácnější. Často po spontánním porodu teprve diagnostikujeme placenta succenturiata nebo placenta biloba nebo velamentózní úpon pupečníku jako vedlejší nález, včetně neporušených cévních spojek. Při arteficiálním odtoku plodové vody, kdy provádíme dirupci za kontrakce na vyklenujícím se vaku blan, pod kontrolou druhé ruky je možno si místo protržení vaku blan dobře ozřejmit a případně pohmatem ověřit podezření na vasa praevia. Při spontánním odtoku plodové vody obvykle dochází k ruptuře vaku blan „cestou nejmenšího odporu“, což jistě nejsou probíhající cévy. Pokud po dirupci vaku blan dojde k silnějšímu krvácení, diagnóza vasa praevia se obvykle vysloví a krvácení vede k neodkladnému ukončení těhotenství per sectionem caesaream. Autoři uvádějí jako rizikový faktor nízko nasedající lůžko při ultrasonografickém vyšetření ve druhém trimestru. Z našich zkušeností vyplývá, že ve druhém trimestru zasahuje placenta do dolního děložního segmentu velmi často, aby se s růstem dělohy ve většině případů tento nález ve třetím trimestru již neopakoval.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2004, strana 7
Zdroj: