Vánoce a psychofarmakologie

Celá dlouhá desetiletí mého života sice také dovedu podlehnout kouzlu Vánoc s rozsvíceným vonícím stromečkem, ale dominanta mého přemýšlení je jinde. Vánoce jsou totiž vždy mezi kongresem American College of Neuropsychopharmacology (ACNP) a naší psychofarmakologickou konferencí v Jeseníku.

Poněvadž dotahuji započaté texty až na poslední chvíli, končím přípravy na kongresy v posledních dnech a nocích před jejich začátkem. Navíc se mi okolo Vánoc a Nového roku kupí pacienti, o nichž si myslím, že je musím vidět, abych předešel relapsům jejich duševní poruchy v emočně vypjaté době končícího roku. A tak se mi stávalo, že jsem na Štědrý den odpoledne nenašel v září zakoupený dárek v hluboké, po stolech a podlaze rozprostřené podestýlce papírů s výpisky a knih otevřených na místech, která jsem chtěl citovat.

Pak dcera nebo vnuk dostali dárek v lednu, když jsem stůl a jeho zásuvky po „psychofarmakologických žních“ uklízel. Neupotřebené zůstávaly také seznamy s adresami přátel a známých, jimž jsem chtěl ke svátkům blahopřát. Třebaže mě jejich „season’s greetings“ potěšily, začala převažovat závist, že si na tuto agendu udělali čas.

Nejvíc jsem ovšem záviděl kolegům, kteří zřejmě na agendu předvánočních gratulací vyčlenili sekretářku, a ta pak sledovala, zda v gratulacích existuje reciprocita, a já jsem příští rok z jejich seznamu vypadl. Má poštovní schránka už proto kolem Vánoc gratulacemi nepřetéká. Naštěstí – mrzí mě jen, že si gratulanti mohou myslet, že jsem nezdvořák, nebo že jsem umřel.

Mnoho na tom nezměnila epocha počítačů s e‑maily a mobilních telefonů s esemeskami. Jsou zdvořilé a často i milé. Přesto jsou neosobnější než tištěná gratulace s obrázkem Betléma podepsaná gratulujícím. Očekával jsem, že letošní kongres ACNP na Floridě poznamená krize. Nic takového jsem však neviděl. Možná proto, že na kongresy ACNP mají farmaceutické firmy nebo výrobci zdravotnické techniky přístup zakázán.

Už dlouho si výlet do Ameriky platím sám a žádná firma mne nesponzoruje. Mám tedy čisté svědomí, když na pravidelné valné hromadě ACNP promítá její administrativní ředitel graf, který ukazuje, jak se finanční podpora firem na rozpočtu kolegia podílela v roce 2000 ze 65 %, v roce 2008 ze 48 % a v roce 2009 už jen z 31 procent. ACNP ovšem taky šetří; upustila od galameetingu ve Washingtonu, který
se měl konat na oslavu padesátin ACNP a měl stát nejméně 25 000 dolarů.

Nezaznamenal jsem nějaké časté skloňování krize (nebo recese) ani ve zprávách televize NBC. Reportér prostě konstatoval, že v listopadu 2009 se snížila nezaměstnanost v USA o 10 % a bilance zahraničního obchodu byla nejlepší za posledních nejméně 25 let. Žádné fanfáry, žádné oslavy, že Obama vyvedl Ameriku z krize, ale ani žádné skeptické varování, že se to může zase pokazit. Žádné velké povídání ekonomů nebo politologů. Občane, udělej si svůj názor sám. Při zpáteční cestě přesedám v Londýně a už v letadle čtu naše noviny.

Titulky na první straně: „Čeká nás utahování opasků. Češi letos utratí o Vánocích o 15 až 20 % méně než loni… a kdovíkdy následkem krize vůbec budeme schopni zavést u nás euro.“ Takže pořád stejná písnička; když občany postraším, že bude zle, nebudou tolik nakupovat, a když budou sklady přeplněné nenakoupeným zbožím, výroba se zadrhne a bude se propouštět. A naši proroci budou na koni: vidíte? My jsme to říkali. Je snadné předvídat něco, co sám – aspoň do jisté míry – způsobím.

Kongres se měl věnovat psychofarmakologii. Už je to však dávno, co převažovala sdělení o klinických účincích psychofarmak a o stále se objevujících nových lécích. Na většině letošních přednášek jsem si protíral oči a ujišťoval se, že jsem se nějakým omylem nedostal na kongres genetiků. Stále se hledají a vzácně i nacházejí geny, které zvyšují riziko vzniku schizofrenie, deprese nebo toxikománie. Nejsou to však geny, které by fatálně vedly k onemocnění některou z duševních poruch, ale geny pro něco, co už jsme znali jako výsledek výzkumu patogeneze těchto poruch. A na patogenezi se přišlo na základě poznatků o tom, který lék byl terapeuticky účinný, nebo dokonce podle zkoumání patogeneze jeho nežádoucích účinků.

Typická je historie, kde na začátku bylo překvapivé zjištění kliniků, že schizofrenínii lze léčit antihistaminikem chlorpromazinem. Nevysvětlitelné však bylo, proč chlorpromazin a v různé míře pak všechna další antipsychotika (dnes jim říkáme antipsychotika I. generace, tehdy jsme jim říkali neuroleptika) vyvolávala extrapyramidový syndrom, tedy jakousi Parkinsonovu nemoc. Když se teprve potom odhalilo, že Parkinsonova nemoc souvisí s deficitem dopaminu, byla nasnadě domněnka, že schizofrenie souvisí s dopaminergní hyperaktivitou – aspoň v některých oblastech mozku.

Celý kongres ACNP znovu a velmi jasně ukázal, že člověk má jediný regulační systém. My jsme si ho však rozdělili podle toho, jakými metodami ho zkoumáme, a podle toho, jaké vznikly tradičně medicínské obory. Takto uměle vytvořené aspekty tohoto jediného regulačního systému vedou k parcelaci na nervový, endokrinní a imunitní systém. A tak se v Miami už nikdo nedivil, že intranasálně podaný oxytocin radikálně sníží agresivitu u pacientů trpících schizofrenií, u nichž v tomto směru nedostatečně působí antipsychotika.

V brzké budoucnosti budeme pravděpodobně očkovat nejen proti hromadění amyloidu v mozku u Alzheimerovy nemoci, ale očkováním budeme léčit také závislost na nikotinu nebo na kokainu a metamfetaminu. U rizikových adolescentů bude možné jednou očkování jako prevence návyku na cigarety. Cytokiny obsazují některé receptory v mozku při depresivní poruše a antiflogistika přidaná k antidepresivům mohou pomoci depresivním nemocným.

Nejen v psychiatrii budeme muset důkladně přeorat klasifikaci nemocí. Patologie neurotransmise serotoninu nebo dopaminu není kongruentní s mezinárodní klasifikací nemocí MKN ani s klasifikací podle DSM v USA. Také geny nejsou poslušné a překračují hranice nosologických jednotek. Diagnostická kritéria podle těchto klasifikací jsou prospěšná jen k tomu, abychom se podle nich domluvili, čemu říkáme panická úzkostná porucha nebo hraniční porucha osobnosti. S tím pak pracuje statistika, informuje nás o jejich výskytu a zdravotní pojišťovny podle toho hradí nebo nehradí předepisované léky. Loni jsme zjistili, že přibližně polovina psychiatrických nemocných u nás je léčena off-label a že tito nemocní jsou na tom, co do výsledku léčby, o něco lépe než ti, kdo se léčí podle registrovaných indikací léků. Lékař se naštěstí řídí znalostmi o mechanismu účinku léků, a nikoli přihrádkami nosologické klasifikace. Mutatis mutandis, geny se chovají podobně.

Zdroj: Medical Tribune