Vakcinaci se stále nedostává místa, jaké zasluhuje

Na programu letošních XV. hradeckých vakcinologických dnů, pořádaných Českou vakcinologickou společností ČLS JEP ve dnech od 3. do 5. října, bylo i satelitní sympozium společnosti Pfizer mapující situaci výskytu pneumokokových a meningokokových infekcí a klíšťové encefalitidy na území ČR, včetně aktuálních možností vakcinace.

O situaci invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) v ČR v roce 2018 informovala ve své přednášce vedoucí Národní referenční laboratoře (NRL) pro streptokokové nákazy SZÚ Praha MUDr. Jana Kozáková. Jak uvedla, v loňském roce bylo podle dat nahlášených do surveillance databáze IPO na území ČR hlášeno 481 případů IPO, což znamená, že nemocnost v roce 2018 oproti předchozímu roku mírně vzrostla (z 4,2/100 000 na 4,5/100 000 obyvatel). K nárůstu nemocnosti došlo zejména ve skupině dětí do jednoho roku věku (ze 3,6/100 000 na 8,8/100 000). Stabilně nejvyšší nemocnost IPO přitom zůstává ve věkové skupině nad 65 let (12,5/100 000 obyvatel). Hlášeno bylo v roce 2018 celkem 84 úmrtí, což je o pět více než v roce 2017, nejvíce ve věkové skupině 65 let a více.

Program surveillance probíhá v ČR již dvanáctým rokem. Od roku 2017 využívá NRL pro streptokokové nákazy metodu MLST (multilokusová sekvenční typizace) pro izolázy Streptococcus pneumoniae, díky ní je možno charakterizovat izoláty detailněji např. z pohledu příbuznosti či virulence. Nově byla v roce 2018 vyzkoušena metoda WGS (sekvenace celého genomu), jejíž výsledky se nyní analyzují.

Jak MUDr. Kozáková připomněla, dosud bylo identifikováno cca 94 sérotypů pneumokoků, přičemž česká NRL jich dokáže kombinací klasických a molekulárních metod rozlišit 77, patří tak ke špičce moderních možností v Evropě i ve světě. Již pět let nabízí NRL pro streptokokové nákazy možnost vyšetření přímo klinických materiálů (krev, likvor) pro identifikaci a sérotypizaci Streptococcus pneumoniae. Tato služba vyšetření platí i pro podezření na invazivní onemocnění Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae (viz www.szu.cz).

„K nejčastěji zastoupeným sérotypům v ČR způsobujícím IPO patřil i v roce 2018 sérotyp 3 a 19A, opět se vloni nevyskytoval sérotyp 2 a 5. Poprvé za dobu sledování byl zaznamenán sérotyp 38,“ uvedla MUDr. Kozáková s tím, že nejčastější sérotyp 3 způsobil zároveň nejvíce úmrtí, celkem 21, z toho 14 u pacientů ve věku 65 let a starších a sedm u pacientů ve věku 40–64 let. K nejvyššímu počtu hlášených případů došlo i v roce 2018 brzy na jaře, nejvíce v březnu, od kdy výskyt infekce klesal na minimum během letních měsíců. K postupnému zvýšení došlo opět v podzimních měsících.

Od zavedení hrazeného a doporučeného očkování dětí pneumokokovými konjugovanými vakcínami uplynulo již devět let, přesto se proočkovanost stále snižuje (v roce 2012 činila 76,1 procenta, v roce 2017 pouze 63,6 procenta).

Význam vakcinace dětí je u IPO klíčový

Na zásadní význam vakcinace dětské populace upozornila ve své přednášce „Pneumokok – neškodný host, či invazivní nepřítel“ MUDr. Zuzana Vančíková, CSc., Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze.

K rizikovým faktorům pneumokokového onemocnění patří vedle demografických podmínek, jako jsou věk, etnikum, pobývání v přeplněném prostředí či mužské pohlaví, i roční období, vlastnosti konkrétní bakterie – sérotypu a také okolnosti týkající se hostitele (nekojení, chronické nemoci, imunodeficit). Pneumokokové infekce jsou nebezpečné jak pro dětskou, tak pro dospělou populaci a vakcinace je důležitou racionální prevencí. K dalším preventivním faktorům řadíme i zdravý životní styl, jehož součástí je zdravá strava (kojení), pohyb, zdravé životní prostředí a správná hygiena, ale i prevence a léčba predisponujících onemocnění.

Jak MUDr. Vančíková zdůraznila, pneumokoky zcela běžně kolonizují nosohltan zdravých dětí – jejich nosiči je až 60 procent dětí (do šesti let věku). Oproti tomu v dospělé populaci dochází ke kolonizaci jen u pěti až deseti procent dospělých. „Je třeba mít na paměti, že kolonizace nosohltanu pneumokoky je běžnou součástí lidské mikrobioty, nosičů, kde infekce může začínat, je celá řada, takže z hlediska prevence IPO je i zabránit kolonizaci velmi důležité. Antibiotická léčba asymptomatické kolonizace však v žádném případě není vhodnou prevencí pneumokokových onemocnění,“ uvedla s tím, že na trhu jsou různé druhy vakcín, ale je třeba si uvědomit, že invazivní pneumokoková onemocnění, na která vakcíny byly původně navrženy, tvoří jen jednu část problému.

Právě prostřednictvím dětí předškolního věku dochází k nejčastějšímu šíření pneumokoků na celou populaci, často právě na věkovou skupinu ≥ 65 let. Děti jsou zde tedy hlavním zdrojem a zabránit kolonizaci vakcinací je velmi důležité a žádoucí. V této souvislosti je třeba si uvědomit, že ochrana proti pneumokokům vakcinací má přímý (přímá ochrana u očkovaných osob) i nepřímý efekt (očkovací látky mohou redukovat počet nosičů, což znamená nepřímou ochranu u neočkovaných).

„Proočkujeme‑li děti jako hlavní nositele infekce, nebude, kdo by infekci šířil, a před onemocněním tak v dané společnosti budou chráněni i jedinci, kteří očkováni nebyli. Tento fenomén je nazýván kolektivní imunita, která funguje pouze tehdy, je‑li očkován dostatečný počet jedinců dané společnosti, přičemž u jednotlivých onemocnění jde o různě vysoké procento, nejčastěji mezi 85–95 procenty. U IPO nastává kolektivní imunita při 85procentní proočkovanosti, v ČR se však zatím pohybuje jen okolo 60 procent, což znamená, že se naše společnost ochuzuje o bonus vakcinace spočívající právě v kolektivní imunitě,“ zdůraznila MUDr. Vančíková.

V této souvislosti připomněla, že od 1. ledna 2018 je v souladu s § 30 odst. 2 písm. b) bod 7 zákona č. 48/1997 Sb. hrazenou službou očkování proti invazivním meningokokovým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typu b a chřipce, a to u pojištěnců:

\\ s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismus nebo asplenie),

\\ po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hematopoetických buněk,

\\ se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti,

\\ po prodělané invazivní meningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci.

Jak potvrzují data, vakcína PCV13 (Prevenar 13) dokáže zabránit právě i kolonizaci. Podle údajů francouzské studie přináší vakcinace (minimálně jednou dávkou) dětí do dvou let věku více než 49procentní snížení nosičství šesti sérotypů navíc obsažených ve vakcíně PCV13 oproti PCV7. Zároveň zde dochází k signifikantnímu snížení nosičství sérotypů 6C, 7F a 19A. Významné snížení akvizice sérotypů 1, 6A, 7F a 19A potvrzují i izraelská data. „Přitom dnes víme, že zabránit nosičství není vůbec snadné, protože k dosažení tohoto efektu je po vakcinaci zapotřebí dosažení vyšších koncentrací protilátek než k zábraně invazivních nemocí,“ komentuje výsledky vakcinace MUDr. Vančíková.

Častým dotazem odborné i laické veřejnosti je, za jak dlouho po očkování je člověk chráněn a zda vakcinace neoslabí imunitu. V této souvislosti je důležité připomenout, že po první dávce neživé vakcíny jsou první protilátky detekovatelné za 10–14 dní, při přirozené kolonizaci do měsíce. Nejvyšších koncentrací protilátek je dosaženo za 4–6 týdnů. Neživé vakcíny s neživými i živými lze až na ojedinělé výjimky kombinovat bez omezení, očkovat současně i v libovolném intervalu od sebe. Znamená to tedy, že po podání neživé vakcíny nedochází ani přechodně k žádnému oslabení imunity. Parenterální živé vakcíny (nejsou‑li očkovány v jeden den, jako např. MMR) je nutné podávat v odstupu minimálně čtyř týdnů, v případě dřívějšího podání může být imunitní reakce na další vakcínu snížena.

„Je třeba si uvědomit, že kolonizující pneumokoky jsou nejen normální součástí lidské mikrobioty, jsou i prvním krokem k rozvoji infekce, přičemž nově přicházející kmen vždy přináší přechodně vyšší riziko onemocnění. Očkování konjugovanými vakcínami zabrání IPO, otitidám a pneumoniím a při dostatečně vysoké koncentraci protilátek i kolonizaci. Při proočkovanosti nad 85 procent je díky snížení kolonizace nastolena nepřímá ochrana neočkovaných, tedy kolektivní imunita, a dochází i k ochraně jedinců, kteří např. nemohou být očkováni. Po vakcinaci dochází časem k obměně kmenů, což je důvodem k surveillance a vývoji dalších vakcín,“ shrnula MUDr. Vančíková.

Vakcína proti meningokoku B

Poté se již pozornost auditoria přesunula k invazivním meningokovým onemocněním (IMO) – i zde má očkování klíčovou a nezastupitelnou preventivní roli. Další možnost vakcinace proti meningokokům skupiny B představuje dvousložková vakcína, jejíž účinnou složkou je faktor H binding protein (fHbp), který je ve vakcíně zastoupen stejným dílem podčeledí A a B. Na sympoziu o ní hovořila MUDr. Pavla Křížová, CSc., vedoucí Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy Státního zdravotního ústavu.

Připomněla, že z dlouhodobého hlediska nejvíce případů IMO v Evropě působí séroskupina B, přibližně s incidencí jeden případ na 100 000 obyvatel. (Whittaker R et al., 2017). „Přestože v posledních letech v České republice stouplo procento IMO způsobené séroskupinou C, působí séroskupina B významný počet onemocnění u nejmenších dětí pod jeden rok věku a u adolescentů a mladých dospělých. Předběžná data surveillance IMO za rok 2019 ukazují, že vzestup séroskupiny C se v letošním roce zastavil,“ uvedla MUDr. Křížová.

Dvousložková vakcína proti meningokokům séroskupiny B byla v České republice uvedena na trh v lednu 2018. Je možné ji aplikovat od deseti let věku.

Více než 96 procent invazivních izolátů meningokoků séroskupiny B v Evropě exprimuje varianty podčeledi A nebo B na povrchu bakterie.

Dvousložková vakcína proti meningokokům séroskupiny B obsahuje lipidovanou formu fHbp antigenů, která vyvolává vyšší tvorbu baktericidních protilátek než nelipidovaná forma a podporuje zkříženou reaktivitu vyvolaných protilátek.

Exprese fHbp byla detekována u více než 95 procent N. meningitidis B z IMO izolovaných v letech 2000–2006 v USA, UK, Francii, Norsku, ČR, Španělsku a Německu (n = 1 814), hodnoty exprese fHbp jsou přitom rozloženy podobně v Evropě i v USA (McNeil LK et al., 2018).

Data klinických studií prokázala, že dvousložková vakcína proti meningokokům séroskupiny B je dobře snášena ve dvou očkovacích schématech: dvoudávkovém (0 m + 6 m) nebo třídávkovém (první dvě dávky ve vzájemném intervalu 1 měsíc a více + třetí dávka za 4 měsíce a více po druhé dávce). Není statisticky významný rozdíl v tvorbě baktericidních protilátek u třídávkového schématu 0, 1, 6 měsíců versus 0, 2, 6 měsíců (Vesikari T et al., 2016; Ostergaard L et al., 2017).

Protilátková odpověď po aplikaci booster dávky čtyři roky po primární sérii dvou nebo tří dávek dvousložkové vakcíny proti meningokokům séroskupiny B byla předmětem sdělení na kongresu EMGM (European Meningococcal and Haemophilus Disease Society) letos v květnu. Byla prezentována data, která ukazují na perzistenci protilátek až po dobu 26 měsíců od aplikace booster dávky adolescentům (Vesikari T et al.).

V Evropě se připravují nové strategie k prevenci těchto onemocnění. Tyto strategie budou specifické pro každou zemi a je žádoucí jejich podpora celoevropským doporučením v návaznosti na epidemiologické změny (Findlow J et al., 2019). „Vakcíny proti meningokokům séroskupiny B jsou zahrnuty v doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP pro očkování proti meningokokovému onemocnění, které je dostupné na webových stránkách vakcinologické společnosti a naší Národní referenční laboratoře,“ připomněla MUDr. Křížová.

Kojenci a adolescenti prioritou vakcinace IMO

Na nové přístupy k očkování proti meningokokům se ve své přednášce zaměřila také MUDr. Hana Cabrnochová, MBA, Česká vakcinologická společnost ČLS JEP, katedra Praktického lékařství pro děti a dorost IPVZ Praha. „V současnosti evidujeme zvyšující se zájem o očkování proti meningokokům, což souvisí nejen s medializací tématu, ale i s probíhající diskusí o plánu úhrady očkování proti meningokokům ze strany zdravotních pojišťoven v rámci zavedení nových nepovinných očkování pro další období,“ uvedla.

Aktuálně jsou meningokokové vakcíny hrazeny jen pro skupinu tzv. rizikových pacientů, nově by se měla úhrada týkat všech bez ohledu na diagnózu pro definovanou věkovou kategorii. Snahou České vakcinologické společnosti (ČVS) je jak pokrytí skupiny malých dětí (zahájení vakcinace ideálně v prvním půlroce života), tak i pokrytí dospívajících. V obou případech se jedná o doporučení, které by se mělo týkat očkování jak proti séroskupině B, tak A, C, W a Y.

V současnosti je hrazeno očkování u tzv. rizikových skupin (viz výše), kam patří i pacienti s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny, plánovaná úprava definice rizikových skupin by měla umožnit, aby se bez problémů do této kategorie dostali i pacienti před plánovanou splenektomií. „V letošním roce byl přijat nový mezioborový doporučený postup péče o pacienty s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny. V případě dalších rizikových skupin je třeba zlepšit spolupráci se specialisty tak, aby byla možnost včasného očkování lépe využívána a nabízena rizikovým pacientům včas,“ hodnotí situaci MUDr. Cabrnochová. V národním doporučení pro očkování dětí aktuálně ČVS doporučuje jak očkování kojenců v prvním roce života, ale i u dětí 1–4 roky a ve věkové kategorii 13–25 let, kde je upřednostňována skupina 13–15 let.

Jak MUDr. Cabrnochová uvedla, v zastoupení jednotlivých séroskupin v ČR nově přibylo případů vyvolaných séroskupinou W a Y, což potvrzuje správnost rozhodnutí, že již nebude používána vakcína pouze proti séroskupině C, ale kombinace ACWY. Z hlediska nemocnosti a smrtnosti je důležité připomenout závažnost klinického průběhu tohoto onemocnění. Při onemocnění meningitidou se smrtnost pohybuje okolo dvou procent, ale v případě sepse je to 25–50 procent a v situaci, kdy dochází k prokrvácení nadledvin, je smrtnost prakticky stoprocentní.

Při zvažování vakcinace je třeba vzít v potaz i riziko cestovatelské, a to z hlediska zastoupení jednotlivých séroskupin v rámci jednotlivých zemí. Např. séroskupina B nabývá na intenzitě z hlediska výskytu v USA, což tam vedlo mimo jiné ke vzniku nových doporučení očkovat adolescenty oběma typy vakcín. Podle doporučení z léta 2019 se proti séroskupině B mohou očkovat adolescenti ve věku 16–18 let a proti ACWY všichni ve skupině 11–18 let. Ve Velké Británii zase nárůst případů vyvolaných skupinou W vedl k tomu, že v roce 2015 bylo zavedeno plošné očkování dospívající mládeže a výsledkem je 69procentní pokles počtu hlášených případů onemocnění. Důvodem pro očkování této věkové skupiny bylo i to, že ve skupině 16–24 let byla nejvyšší smrtnost na IMO, a fakt, že právě v této věkové skupině je nejvyšší procento nosičů.

Jak MUDr. Cabrnochová upozornila, nejnovější data u vakcíny ACWY potvrzují, že se nejedná jen o individuální ochranu jednotlivce, ale očkováním adolescentů přispívá ke kolektivní imunitě, a tak pomáhá chránit i ostatní nejvíce ohrožené kohorty, tedy malé děti (kojenci a batolata) a seniory. IMO není hrozbou jen pro nejmenší děti do roku věku, které jsou velmi zranitelné, protože jejich imunitní systém není dostatečně vyvinutý a nemají již dostatečné mateřské protilátky, ale i pro jinak zdravou populaci. Ve skupině adolescentů je zase nejvyšší procento nosičů a jsou u nich hojně zastoupeny i rizikové faktory, jako je sdílení bytů, přeplněných prostor, jídla a nápojů, cigaret, intimní kontakty či únava. To vše přispívá ke zvýšení nosičství.

„Je hodně důvodů pro to, aby vakcína proti IMO vstoupila do úhrady, a to zejména proto, že jde o obtížně diagnostikovatelné onemocnění, které navzdory odpovídající léčbě může přivodit celoživotní závažné následky, včetně úmrtí během 24 hodin od počátku onemocnění. Navíc postihuje i skupiny, které doposud žádné riziko neměly, a přestože z hlediska případů jde spíše o vzácnější onemocnění s incidencí okolo 50–60 případů ročně, právě nepředvídatelností klinického průběhu s relativně vysokou smrtností z něj činí onemocnění, které by mělo být preventováno očkováním,“ shrnuje MUDr. Cabrnochová s tím, že kojenci a adolescenti patří k věkovým skupinám, které jsou IMO nejvíce ohroženy, a riziko IMO zvyšují určitá onemocnění, ale i sociální a environmentální faktory.

Rizikových oblastí KME přibývá

Virus klíšťové meningoencefalitidy (KME) patří k nejčastějším původcům aseptických neuroinfekcí. Letalita onemocnění se pohybuje od 0,2 po 3,9 procenta, k paretickým komplikacím dochází v 8–17,6 procenta, přičemž u 2,7–8,4 procenta infikovaných dochází k přetrvávání paréz. Postencefalitický syndrom se objevuje u 10–20 procent pacientů. Na závažný průběh klíšťové encefalitidy se ve své přednášce zaměřila MUDr. Lenka Petroušová, Ph.D., Klinika infekčního lékařství FN Ostrava.

Jak upozornila, rizikové oblasti nákazy se v ČR zvětšují a posouvají se i do vyšších nadmořských výšek. Nákaza KME většinou souvisí s volným časem ve spojení s pobytem v přírodě, např. sportem, rekreací, sběrem hub a lesních plodů. Velmi často tedy onemocnějí lidé aktivní, pracující a dosud zdraví.

Inkubační doba se pohybuje od čtyř do 28 dnů od přisátí klíštěte, kdy následuje febrilní nebo asymptomatický stav. Onemocnění je typické dvoufázovým průběhem, kdy po tzv. chřipkové fázi nastupuje meningeální příznak. Podle převažujícího postižení onemocnění se dělí na meningitidy, encefalitidy, myelitidy nebo bulbární formy. Právě u bulbární formy, kdy dochází k postižení prodloužené míchy, může dojít k selhání životně důležitých center, a tedy k úmrtí.

Faktory ovlivňující průběh onemocnění jsou multifaktoriální, nepředvídatelné a neovlivnitelné. Patří k nim virulence daného kmene viru, věk, dávka, pohlaví, stav imunity i genotyp hostitele.

MUDr. Petroušová představila kazuistiku 66leté pacientky (OA: nebyla vážněji nemocna, FA: bez trvalé medikace, SA: žije s manželem, pracovala jako učitelka, nyní důchodkyně, žije v domě, zahrada, aktivní životní styl – turistika). Pacientka neuváděla dvoufázový průběh (afebrilní), 14 dnů po přisátí klíštěte dochází k oslabení pravostranných končetin – MR v oblasti C3–C7 prosáknutí, obraz myelopatie. Během 48 hodin se objevuje progredující kvadruparéza, PHK plegie, kvantitativní porucha vědomí, semiptóza víček, porucha polykání, dysartrie.

Laboratorní parametry: likvor: bílkovina 1,85 g/l, elementy 618/μl (převaha lymfocytů), Leu 11,0 × 109, CRP 19 mg/l, ALT 1,38 μkat/l.

Jak MUDr. Petroušová uzavřela, v tomto případě se tedy jednalo o klíšťovou encefalitidu s kombinací všech klinicky známých jednotek: meningitidy, encefalitidy, myelitidy i bulbární formy s rozvojem trvalého paretického postižení pravé horní končetiny. V této souvislosti zdůraznila význam preventivní aktivní imunizace, jelikož léčba již vzniklé infekce je v podstatě nemožná a lze podávat pouze symptomatickou terapii. Je třeba připomenout, že WHO doporučuje vakcinaci proti KME všem osobám žijícím v endemické oblasti, včetně dětí.

Zdroj: MT