Vakcinace u rizikové populace ve dvacátých letech třetího tisíciletí

Očkování je horkým tématem (nejen) internetových diskusí, v nichž má vakcinace své skalní zastánce, ale také odpůrce. To si musíme přiznat. Je však nezpochybnitelné, že díky očkování se podařilo dramaticky snížit celosvětovou dětskou úmrtnost. Avšak měli bychom si uvědomit, že očkování má svůj význam i v medicíně dospělého věku, zejména u rizikové populace. Pravděpodobně bychom se mohli inspirovat situací v západoevropských zemích. Co je riziková populace a jak postupovat při vakcinaci v ordinaci praktického lékaře, jsme se zeptali MUDr. Milana Trojánka, Ph.D., přednosty nové Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Motol.

• Pane přednosto, jak byste charakterizoval rizikovou populaci z hlediska infekcí preventabilních očkováním?

Jako rizikového můžeme označit takového pacienta, u kterého je buď zvýšené riziko nákazy, nebo mu hrozí závažnější či komplikovanější průběh dané infekce. Samozřejmě u řady pacientů se mohou vyskytnout obě situace. Mezi hlavní rizikové faktory patří věk, vybraná chronická onemocnění, přičemž se ukazuje, že se nemusí jednat jen o různé formy významných primárních či sekundárních imunodeficitů, ale často může jít i o běžné stavy, jaké se v české populaci často vyskytují (diabetes mellitus, chronická renální či jaterní insuficience, kardiovaskulární onemocnění, nemoci dýchacích cest apod.). Zapomínat bychom však neměli ani na to, že u vybraných skupin pacientů je riziko zvýšené na základě vyšší pravděpodobnosti expozice dané infekci, jako příklad lze uvést cestovatele (žloutenka A, břišní tyfus…), či naopak osoby pracující v lesnictví a zemědělství (klíšťová meningoencefalitida).

• Existují vůbec lidé bez zvýšeného rizika nákazy?

Když půjdeme opravdu do detailů, zjistíme, že z hlediska prevence infekcí určitý nebo i zcela jasný benefit nepovinného očkování najdeme u velké části populace, příkladem lze jmenovat očkování proti chřipce či pneu­mo­ko­kům. Řadě rizikových skupin pojišťovny očkování hradí, což velice vítáme. U části pacientů vidíme možný přínos očkování, ale nespadají do úhradových kritérií pojišťoven, tam jednoznačně doporučujeme, aby využili alespoň příspěvků zdravotních pojišťoven v rámci různých programů prevence. Dosavadní situace je docela příznivá, například v cestovním očkování mohou být příspěvky zdravotních pojišťoven poměrně zásadní.

• Je nutné z hlediska komplikací po očkování či nežádoucích účinků vakcinace brát v potaz určité preexistující komorbidity?

Zásadní je pro nás zejména informace o alergiích či alergických reakcích na vakcínu nebo složky vakcíny v minulosti. S ohledem na samotnou aplikaci je vhodné znát, zda pacient neužívá antikoagulancia či netrpí poruchou koagulace. V případě pacientů s poruchou imunity, osob podstupujících chemoterapii či užívajících imunosupresivní nebo biologickou léčbu je pak zásadní zhodnotit možné kontraindikace živých vakcín (případně dodržovat doporučení pro jejich aplikaci v závislosti na typu léčby a době od poslední aplikace), dbát na vhodné načasování očkování a upozornit na možnou sníženou účinnost očkování.

Zásadní je však vycházet z SPC dané vakcíny, které uvádí jak potenciální relativní kontraindikace, tak přehled a četnost možných nežádoucích účinků. Informace uvedené v SPC vychází nejen z registračních studií, ale i postmarketingového a farmakovigilančního sledování. Jako dobrý příklad fungující praxe lze uvést aktualizaci SPC moderních vakcín proti covidu‑19, kdy v případě výskytu nežádoucích účinků bylo SPC aktualizováno, přičemž i velmi vzácné nežádoucí účinky jsou zde uvedeny (např. myokarditida u mRNA vakcín či syndrom trombózy a trombocytopenie u vektorových vakcín).

• Myslíte si, že je hlášení nežádoucích účinků na SÚKL dostatečné? Nepodceňují lékaři význam hlášení?

Prostor k hlášení má jak lékař, tak pacient. Netroufám si odhadnout, jak často hlásí lékaři i třeba jen rozsáhlejší lokální reakce a podobně, ale měli bychom uvést, že hlásit nežádoucí účinky je naší povinností. Často se však setkávám se situací, že za nežádoucí účinky jsou označovány stavy, které opravdu ani patofyziologicky s očkováním souviset nemohou. V tomto případě je často zaměňována koincidence a příčinná souvislost.

• Měl by se praktický lékař držet nějakého přesného schématu vakcinace, a to zejména u rizikových skupin, nebo zvažovat individuálně?

Lékař by určitě měl vycházet z doporučených postupů, které publikují odborné společnosti a které by měly být standardem péče. Pokud konkrétní vakcínu ještě hradí pro danou kategorii pacientů zdravotní pojišťovna, pak by ji měl lékař nabídnout a měl by zanést do zdravotní dokumentace, že pacientovi byla vakcína nabídnuta a optimálně také aplikována. Je to vlastně stejná situace, jako když pacient přichází k preventivní prohlídce a je mu změřen krevní tlak.

• Které vakcíny považujete, především u seniorů, za nepominutelné?

Myslím si, že vedle standardního pravidelného očkování proti tetanu představuje pro seniory základ očkování proti covidu‑19, chřipce a pneu­mo­ko­ko­vým infekcím. Určitě je rovněž zejména u aktivně žijících seniorů smysluplné očkování proti klíšťové meningoencefalitidě. Nicméně měli bychom si uvědomit, že z hlediska výše uvedených infekcí může být v poměrně velkém riziku i osoba mladšího věku s kombinací rizikových faktorů (např. s metabolickým syndromem).

• Velkou výzvou je očkování proti pneumokokům u seniorní populace. Mohl byste uvést, jak postupovat?

Obecně bychom u seniorů měli zvažovat imunosenescenci a využívat vhodnější a více imunogenní konjugované vakcíny. U očkování proti pneumokokům máme limitaci v podobě omezeného počtu sérotypů zastoupených ve vakcínách. Bohužel dochází k poměrně významnému replacementu cirkulujících sérotypů v populaci a v současné době 13valentní konjugovaná vakcína už má jen relativně omezený význam. Výrazně lepší pokrytí má konjugovaná 20valentní vakcína (Apexxnar 20), alternativně pak konjugovaná 15valentní vakcína (Vaxneuvance) v kombinaci s polysacharidovou vakcínou.

Podobně u chřipky se s ohledem na imunosenescenci ukazuje jako vhodnější u seniorů užívat vakcíny s vyšší imunogenicitou, čehož může být dosaženo užitím adjuvans či vyšším obsahem antigenů.

• Jak má praktický lékař přesvědčit pacienta, že je pro něj očkování výhodné?

Vnímání významu očkování proti chřipce se paradoxně za covidové pandemie zvýšilo. Pacientovi je nutné vysvětlit, která potenciální rizika mu hrozí při konkrétní infekci. To, že rizika nevnímáme a že je reálně před sebou nevidíme, ještě neznamená, že nejsou. Třeba i mírný průběh chřipky může vést k exacerbaci základního chronického onemocnění, například srdečního selhání, CHOPN, k dekompenzaci diabetu, a tím pádem pak pacient může skončit v nemocnici, nebo této komplikaci může i podlehnout. Je však potřeba pacienty informovat realisticky, neposkytovat jim důvody k pře­hna­né­mu očekávání. Prostě neplatí, že když se naočkuji proti chřipce, nebudu mít celý rok rýmu a kašel.

Pravdou je, že přestože role lékařů primární péče je naprosto zásadní, domnívám se, že možnost k očkování by měl mít pacient i při jiných kontaktech se zdravotním systémem. Například když přijde do mé ambulance na konzultaci pro možnou lymeskou borreliózu pacient starší 65 let, zeptám se ho, zda je očkovaný proti pneumokokovým infekcím či sezonní chřipce, a vakcínu mu nabídnu.

Je zajímavé, že v takových případech je akceptace vysoká, řekl bych, že až zhruba polovina či dvě třetiny takto oslovených se nechají naočkovat. Limitací samozřejmě je, že lékař musí být informován, zda již byl pacient někde očkován, protože pojišťovna uhradí jednu dávku/jedno schéma. Při duplicitní aplikaci nemusí být vakcína uhrazena. Informaci by měl zprostředkovat elektronický očkovací průkaz.