V USA se ženami více mluvíme - příloha gynekologie

Větší část své profesionální kariéry jste strávil v USA, do České republiky se ale často vracíte. Můžete alespoň v hrubých rysech srovnat českou gynekologii s americkou?

Srovnání s Amerikou jako celkem je velmi těžké. Rozdíly v úrovni zdravotnictví v jednotlivých státech USA jsou značné. Pokud ale vezmeme průměr, základní kvalita ošetření je v USA a ČR podobná. Dá se říci, že velmi dobrá. Co ale v ČR pokulhává, je organizace péče, a to jak po lékařské, tak po ekonomické stránce. Jeden rozdíl mezi českou a americkou medicínou je ale zásadní. V ČR jsou dva druhy lékařů: ti, kteří pracují u lůžka, a ti v ambulancích. Ambulantní lékař se stará o pacientku roky. Když ale potřebuje operaci, odesílá ji do nemocnice, kde ji odoperuje někdo, kdo ji vidí poprvé v životě. V USA privátní gynekolog poskytuje komplexní péči včetně operace. Pokud jeho pacientka potřebuje operační zákrok, jde lékař za ní do nemocnice a tam ho provede.

MT: Je ale vůbec možné, aby lékař na náležité úrovni zvládl celý obor včetně operativy?

Každý privátní gynekolog zvládne devadesát pět procent všech problémů. Umí vyřešit běžné porodnické komplikace, dělá hysterektomii. Je to dáno i systémem postgraduálního studia. Každý lékař, který chce mít svou praxi, musí projít rezidenčním programem. Po čtyři roky je na klinice takzvaným rezidentem. Za tu dobu jej učitelé musejí dostat na úroveň, jakou má v ČR primář v okresní nemocnici. Být rezidentem je otročina. Tráví v nemocnici dvanáct hodin denně a každý druhý nebo třetí den mají navíc službu přes noc. Dělají většinu operací. Nároky na ně každý rok výcviku stoupají. Profesoři a ostatní učitelé rezidentům asistují. Jejich úkolem není operovat, jejich úkolem je učit. A nesou také plnou zodpovědnost za práci rezidenta. I díky tomuto systému jsou mladí američtí lékaři na podstatně vyšší úrovni než jejich čeští vrstevníci. Samozřejmě ale privátní gynekolog může skutečně komplikované případy referovat k vysoce specializovanému kolegovi, například ovariální karcinom většinou léčí lékař se subspecializací na onkogynekologii. Další takovou subspecializací je například perinatologie zaměřená na rizikové porody, urogynekologie nebo asistovaná reprodukce. Tyto subspecializace vyžadují další dvouletý nebo i tříletý výcvik na příslušně zaměřeném pracovišti.

MT: Jak je to řešeno organizačně? To privátní gynekolog přebíhá mezi všemi nemocnicemi ve městě podle toho, kde má zrovna pacientky?

To ne. Nemůže samozřejmě přijít do kterékoli nemocnice. V menším městě, kde není univerzitní nemocnice, mohou být třeba dvě privátní nemocnice. V každé je komise, která posoudí lékařovy zkušenosti, vzdělání, absolvované kursy nebo i publikační činnost a rozhodne, v jakém rozsahu v ní může vykonávat svou praxi. Například můj syn je také privátní gynekolog, má ale za sebou dvouletý pracovní pobyt na pracovišti zaměřeném na vysoce radikální výkony v gynekologii. Tuto zkušenost mu uznali a běžně takové náročné operace provádí. Vedoucí lékař oddělení, kterého bychom v ČR nazývali primářem nebo přednostou, pak z odborného hlediska není v žádném případě nadřízeným privátních gynekologů. Řídí pracoviště z organizačního a administrativního hlediska. Každý lékař ale stoprocentně zodpovídá sám za sebe a za to, jakou medicínu dělá.

Chovají se čeští lékaři k pacientkám jinak než ti američtí?

Řekl bych, že stále ještě ano, i když se tyto rozdíly čím dál více stírají. Někdy jde jen o ty zdánlivě povrchní věci související s etiketou. Všechny pokoje v naší nemocnici jsou jednolůžkové. Neexistuje, aby lékař vstoupil k pacientce, aniž by se jí představil. To ostatně platí i pro ostatní zdravotníky, sestry či třeba laboranty. Před vyšetřením sestra ženu připraví a zarouškuje ji, teprve pak přichází lékař. Mám také pocit, že v USA více času trávíme rozhovorem s pacientkou. Vysvětlujeme jí vše důležité o její nemoci a možnostech léčení. Když navrhneme léčbu, musíme pacientce vysvětlit, jaké jsou další alternativy, další možné způsoby, klady a zápory jednotlivých metod. Ten, kdo se rozhoduje, je ona. Aby se mohla rozhodnout, musí mít všechny relevantní informace.

MT: Jak dlouho takový rozhovor trvá?

Jestliže jde o první informaci o závažné diagnóze, tak minimálně půl hodiny. Je to důležité i z forenzního hlediska. Pokud pacientka bude mít pocit, že nebyla dostatečně informována, a prokáže to u soudu, může to lékaře stát velké peníze. MT: Byl jste pojištěn proti soudním výlohám spojeným s výkonem vaší praxe?

Dokud jsem ještě operoval, platil jsem jen na tomto pojištění pětačtyřicet tisíc dolarů ročně. Tedy lépe řečeno, univerzita to platila za mě. A to jsem na tom byl ještě dobře. V USA jsou státy, kde lékaři platí i sto tisíc dolarů ročně. Jen málokdo si troufne operovat bez pojištění. V konečném důsledku to ale zatěžuje pacienta. Protože on je ten, kdo to nakonec platí. Profitují z toho pojišťovací společnosti a právníci.

MT: A sám jste u soudu byl?

Dvakrát. Vždy to bylo v souvislosti s rezidenty. Poprvé, když jsem s rezidentkou dělal laparoskopickou sterilizaci. Ta mladá lékařka to provedla perfektně, nedalo se tomu nic vytknout. Jenže žena otěhotněla, což se, byť vzácně, může stát. Žalovala mě o půl milionu dolarů. Trvalo dva roky, než se to vyřešilo. Podruhé se jednalo o pacientku, u které jsme prováděli transvaginální hysterektomii. Měla strach z karcinomu ovarií, tak se ptala, zda při výkonu odstraníme také vaječníky. Řekli jsme, že ano, ale pak se při operaci ukázalo, že je tam příliš mnoho srůstů, a ovaria jsme proto nechali na místě. Práce rezidentky, která operovala, byla výborná. Jenže žena podala žalobu. Také se to táhlo řadu měsíců a stálo mě to spoustu času. I když jsem nakonec ani v jednom případě nic neplatil, byla to skutečně nepříjemná zkušenost.

MT: Ovlivňuje tento tlak zájem absolventů amerických lékařských fakult o kariéru v gynekologii a porodnictví?

Samozřejmě. Zájem je stále značný, ale o poznání menší než dříve.

MT: Jak jste se po svém příchodu do USA vyrovnal s faktem, že najednou musíte s pacienty hovořit i o penězích?

To nebyl problém. Já vůbec s penězi nemám nic společného. Já jen odškrtával, co se udělalo, a zbytek vyřídila kancelář. Když se pacientka zeptala, kolik operace stála, odkázal jsem ji, ať se zeptá tam.

MT: Vaší specializací je gynekologická onkologie. Říkáte svým pacientkám vždy pravdu o jejich zdravotním stavu?

Nejen já. Všichni lékaři v USA říkají pravdu vždy a rovnou. Všechny diagnózy sdělujeme absolutně otevřeně. Když má pacientka rakovinu, tak se jí to řekne. Pokud má před sebou podle všech předpokladů měsíc života, tak jí to také řeknu. Protože pro ni je to důležité. Musí informovat rodinu, vyřídit ekonomické záležitosti, napsat závěť.

MT: Jak na takovou přímou komunikaci pacientky reagují?

Daleko lépe, než si možná myslíte. Tato otevřenost podporuje důvěru, kterou pacienti k lékaři cítí. Nemocní jsou na takovou otevřenost zvyklí a počítají s ní. Mohou se spolehnout na to, že jim lékař nic neskrývá. Ostatně slovo rakovina, cancer, v USA není zdaleka tak děsivé jako v ČR. Lidé už vědí, že to neznamená automaticky smrt. V České republice bych si asi takový způsob komunikace dovolit nemohl, přece jen bych informace dávkoval opatrněji.

MT: Co byste kolegům pracujícím v České republice poradil?

Nejsem v takové pozici, abych chtěl a mohl někomu radit. Snad jen jednu věc, která se může zdát marginální, ale z pohledu pacienta není. Někteří kolegové by se měli zamyslet nad tím, jak vypadá jejich čekárna. Pořád je běžné, že pacientky na vyšetření čekají na lavici někde na chodbě, za zavřenými dveřmi, které se jednou za deset minut možná otevřou.

MT: Věnujete se gynekologii desítky let. U které diagnózy došlo ve srovnání se začátkem vaší kariéry k největšímu posunu?

V léčbě neplodnosti. Když jsem začínal, asistovaná reprodukce neexistovala, nyní je to celý silný a úspěšný obor. Přináší však s sebou etické problémy, o kterých jsme si dříve nedovedli představit, že je jednou budeme řešit. Někdy se mi tento pokrok zdá až nebezpečný.

MT: Je v tomto směru nějaký rozdíl mezi českou praxí a Wisconsinem?

Ano, příkladem může být náhradní mateřství. To, pokud vím, v České republice povoleno není. Ve státu Wisconsin ano. Z tohoto důvodu k nám jezdí mnoho pacientek až z Evropy či z Japonska. Jde tu o velké peníze. Náhradní matky dostávají přibližně dvacet tisíc dolarů. Jsou na ně kladeny poměrně přísné požadavky – je zde věkový limit, musejí být vdané a mít alespoň dvě vlastní děti, procházejí kromě jiného i psychologickým vyšetřením.

MT: Stává se, že tuto situaci psychicky neunesou a nechtějí se po porodu dítěte vzdát?

Jen zcela výjimečně. Na pracovišti, se kterým spolupracuji, se to ještě nestalo.

Zdroj: