V souhrnu vzácná onemocnění nejsou vůbec vzácná

Den vzácných onemocnění letos připadá na 29. února. Jde o určitou symboliku – takové datum se objevuje jen jednou za čtyři roky a stejně raritní jsou i onemocnění, na něž chce tato iniciativa upozornit. „Žádné onemocnění však není tak vzácné, aby si nezasloužilo naši pozornost,“ říká MUDr. Kateřina Kubáčková z Radioterapeuticko‑onkologického oddělení FN Motol, která se této problematice dlouhodobě věnuje. Mimo jiné šest let Českou republiku zastupovala ve Výboru pro léky pro vzácná onemocnění (Committee for Orphan Medical Product – COMP) při Evropské komisi a nyní je zástupcem ČR ve Výboru expertů evropského společenství pro vzácná onemocnění (EUCERD).

Uvádí se, že vzácných onemocnění je šest až osm tisíc. Nebude tento počet růst s tím, jak přicházejí poznatky o molekulárně patologické podstatě jednotlivých nemocí?

Ano, dá se předpokládat, že spolu s pokračujícím výzkumem a zpřesňující se diagnostikou bude vzácných onemocnění přibývat. Také stávající mezinárodní klasifikace nemocí problematiku vzácných onemocnění nezohledňuje. K jejich lepší identifikaci by měla přispět připravovaná nová verze mezinárodní klasifikace.

Možná zcela konkrétně. Například nemalobuněčný plicní karcinom je jeden z nejčastějších zhoubných nádorů. Podle přítomnosti různých mutací se ale nyní rozpadá na více než deset různých podskupin, které se liší prognózou i strategií léčby. Je tedy třeba karcinom plic s ALK1 mutací vzácným onemocněním?

Jsem přesvědčena, že ano. Tato mutace se vyskytuje asi jen u 5 % pacientů s nemalobuněčným plicním karcinom. K léčbě této podskupiny nádorů byl vyvinut cílený léčivý přípravek crizotinib spolu s diagnostickým testem, jemuž Americká léková agentura (FDA) udělila statut léku pro vzácné onemocnění.

Jako vzácná onemocnění se označují ta, která se vyskytují u méně než pěti pacientů na 10 000 obyvatel. Jde o jen jakési zvykové vymezení, nebo má tato definice nějaké reálné dopady?

Má svůj význam. Už jen proto, že se s ní pracuje v evropské legislativě o vzácných onemocněních a lécích pro vzácná onemocnění, tzv. orphan drugs, jejichž statut je udílen právě pro onemocnění s touto prevalencí.

Běžné podmínky trhu nijak nestimulují zájem farmaceutického průmyslu o vývoj léčivých přípravků pro tento okruh nemocí. Pacienti se vzácnými chorobami by však měli mít stejný přístup k léčbě jako nemocní s chorobami mnohem častějšími. Jak tedy evropská legislativa tento rozpor řeší?

Snaha o rovný přístup a dostupnost léčby pro pacienty se vzácnými onemocněními tvořila právě východisko evropské politiky pro vzácná onemocnění. Zcela jednoznačně v oblasti problematiky vzácných onemocnění je vidět význam jejich evropské přidané hodnoty. Do přelomu tisíciletí nebylo v Evropě příliš velké porozumění pro zvláštní přístup k této problematice. Celá legislativa byla nastartována, když pacienti a jejich rodiny dostali příležitost ovlivnit evropské struktury prostřednictvím svých osobních výpovědí a příběhů. Za prvním nařízením EU, které dalo základní rámec této oblasti a přineslo kritéria pro designaci léčiva pro vzácné onemocnění, stála skupina britských a francouzských rodičů dětí se vzácnými chorobami.

Co designace orphan drug léku, respektive jeho výrobci přináší?

Nese s sebou různé incentivy – pobídky. Nejvýznamnější pobídkou vývoje těchto léků je pro výrobce desetileté exkluzivní právo na trhu. Dále jsou tyto léčebné přípravky osvobozeny od některých poplatků Evropské lékové agentury (EMA) a jiné mají snížené. Jejich výrobce má snazší přístup ke grantům a také nárok na radu od expertů EMA ohledně toho, jak provádět klinické studie, aby byl přípravek registrován. Klinický vývoj má svá specifika, zvlášť pokud jde o „ultra vzácná onemocnění“ s výskytem u několika málo jednotlivců, kde požadovaná robustnost dat o účinnosti a bezpečnosti se liší od požadavků na data ze studií, kam můžete zařadit stovky nemocných. Farmaceutické firmy mají zájem tyto léky vyvíjet a často jde o malé a střední společnosti. Ukazuje se také, že takové úsilí se může zúročit i jinak – znalosti z oblasti výzkumu vzácných onemocnění přispívají k rozšíření poznání u běžně se vyskytujících chorob. Léčivý přípravek může získat designaci „orphan drug“ na jakémkoli stupni vývoje, někdy stačí i výsledky z preklinické fáze výzkumu na zvířecích modelech. Zvláštní přístup k těmto lékům však ještě neznamená, že jejich klinické hodnocení není dostatečné. To je jeden z mýtů, který se k nim váže.

A jaké jsou zde další mýty?

Třeba, že přinášejí farmaceutickému průmyslu obrovský profit. Některé léky pro vzácná onemocnění jsou nákladné. Ale v celkovém rozpočtu na léky tvoří jen zanedbatelnou částku, necelé 2,6 procenta. Také nepovažuji za relevantní obavy z „tsunami orphanů“. V posledních letech počet nově schválených přípravků zůstává stabilní.

Kolik jich tedy je?

V současné době je takových léků v Evropě registrováno něco přes šedesát čtyři, v ČR jsou dostupné dvě třetiny.

Proč ne všechny?

Stává se, že sám výrobce nemá zájem dobývat tak malý trh. To však ještě neznamená absolutní nedostupnost. Léky pro vzácná onemocnění jsou registrovány centralizovanou procedurou, což znamená, že po schválení jsou registrovány ve všech členských státech společenství. Fyzická dostupnost však neznamená automaticky úhradu ze zdrojů veřejného pojištění. Dále lze některé léky podávat v rámci specifického léčebného programu, kdy jsou již k dispozici výsledky klinických studií, ale přípravek ještě není registrován. Pokud není stanovena úhrada léčivého přípravku, lze žádat o jeho hrazení zdravotní pojišťovnu na základě paragrafu 16, žádáme pak pro konkrétního pacienta konkrétní lék a domlouváme s plátcem úhradu individuálně. Už z definice těchto léčiv je přitom jasné, že takovou léčbu pacient potřebuje teď a není možné ji odkládat a čekat. Použití této cesty by mělo být výjimečné a nemělo by kompenzovat omezenou funkčnost systému. Zde se jistě nabízí prostor pro legislativní úpravu na národní úrovni. Zlepšení dostupnosti léků pro vzácná onemocnění je součástí Národní strategie pro vzácná onemocnění, která byla přijata Vládou České republiky v roce 2010. Na tu bude navazovat konkrétní Národní akční plán v oblasti vzácných onemocnění, na jehož tvorbě pracuje meziresortní skupina pro vzácná onemocnění ustanovená při ministerstvu zdravotnictví.

Je tato skupina funkční?

Bezesporu ano. Zárukou toho je i její multidisciplinární složení. Vedle zástupců různých lékařských odborností se na její práci podílejí i zástupci plátců, ministerstva práce a sociálních věcí, zdravotních statistiků, farmaceutického průmyslu a samozřejmě i zástupci pacientských organizací. Těžiště její činnosti je v přípravě Národního akčního plánu pro vzácná onemocnění, jejž by měla vláda schválit v tomto roce.

Jedním z velkých problémů je pozdní diagnostika těchto chorob. Jsou u nás pacienti se vzácnými onemocněními diagnostikováni později než jinde v Evropě?

Myslím si, že naše situace je srovnatelná s ostatními státy Evropy. Samozřejmě je stále co zlepšovat. Vzácná onemocnění se nejčastěji vyskytují po narození. Zhruba 80 % má genetický podklad a 75 % z nich se projeví již u dětí do deseti let. Novorozenecký screening reflektuje současné možnosti českého zdravotnictví, pokrývá celkem 13 nemocí ze 45 dosud detekovatelných. Obecně se dá říci, že na vzácná onemocnění se nepomýšlí, je o nich malé povědomí. Lidé přitom neonemocní jen hypertenzí či diabetem druhého typu. Ve svém souhrnu přitom vzácná onemocnění nejsou tak zcela vzácná. V České republice se odhaduje, že jimi trpí přibližně dvacet tisíc lidí. Mezi vzácná onemocnění patří také celá řada nádorových onemocnění, všechny zhoubné nádory dětského věku, u dospělých hemoblastózy a hemoblastomy, 20 % všech solidních nádorů dospělých. Vzácné nádory však představují 50 % úmrtí ze všech malignit.

Už jste zmínila úlohu pacientských organizací. Ty asi mají u vzácných onemocnění větší význam než jinde v medicíně…

Úloha pacientských organizací není v České republice doceněna. Na evropské úrovni je zcela běžné, že v různých výborech a komisích zástupci pacientů nejen zasedají, ale mají stejná práva jako jiní členové všech zájmových skupin. A pacienti v Evropě jsou velmi silnou zájmovou skupinou. Pacienti by pro nás lékaře měli být partnery v systému zdravotní péče, s nimiž máme jednotný cíl. I u nás už máme životaschopné organizace, modelovým příkladem může být ta, která se věnuje cystické fibróze. Je také třeba posilovat mezi pacienty vědomí, aby se nevzdávali, pokud mají problém, který není jednoduše řešitelný. Je důležité, aby se v takové situaci měli kam a na koho obrátit. Tuto možnost také bude skýtat Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění při FN Motol. Takovéto centrum bude jistě cenné jak pro pacienty, tak pro lékaře hledající řešení pro problematiku spojenou se vzácnými onemocněními.

Klíčovou podmínkou pro zlepšení osudu těchto pacientů je centralizace péče. Jak se ji daří naplnit v českých podmínkách?

Podle evropských doporučení jak ze strany Rady Evropy, tak i pacientských organizací lze snížení nákladů na léčbu komplikací pozdně diagnostikovaných chorob efektivně dosáhnout centralizací péče o pacienty se vzácnými onemocněními. V průběhu let došlo k určité spontánní centralizaci. Například střádavým metabolickým chorobám se věnuje Ústav dědičných metabolických poruch VFN, máme tři centra pro fenylketonurii, u cystické fibrózy hraje expertní roli Centrum cystické fibrózy FN Motol, Centrum pro léčbu epidermolysis bullosa je v Brně.

Je v pořádku, že je počet center omezený? Nesnižuje to dostupnost péče?

Centralizace péče v oblasti vzácných onemocnění je nezpochybnitelnou nutností. Je zárukou koncentrace odborníků, multidisciplinarity a kvality. Jde o zkušenost. Když máte úzký okruh odborníků, kteří sdílejí problematiku ojedinělé diagnózy, je to ku prospěchu věci. Vzhledem k velikosti České republiky a současným dopravním možnostem by aspekt závažnosti a raritnosti neměl být omezovacím kritériem.

Dovedete si představit, že by pacient za léčbou cestoval třeba i v rámci Evropy?

Dovedu, to není žádná science fiction, ostatně v určitých případech již cestují. A Evropa na usnadnění mobility již intenzivně pracuje. V lednu loňského roku Evropský parlament přijal směrnice o přeshraniční péči, kterou by každý členský stát měl implementovat do října 2013. Zde se mluví o vytvoření evropských referenčních sítí pro vzácná onemocnění. Těm je v tomto dokumentu věnován samostatný článek. Neznamená to však jen mobilitu pacientů, ale i mobilitu expertů – sdílení vlastních, mnohdy exkluzivních zkušeností a vzdělávání ostatních. Pro centralizaci v rámci České republiky dává pevnější základ i nový zákon o poskytování zdravotních služeb. Věřím, že v brzké době vzniknou na území ČR centra pro léčbu vzácných onemocnění, vzácných nádorů, která budou součástí evropské referenční sítě a budou poskytovat léčbu nejen našim pacientům, ale i nemocným z jiných členských států, kde tato léčba není dostupná, a která se budou intenzivně podílet i na společném evropském výzkumu v oblasti vzácných onemocnění. V současné době probíhá intenzivní diskuse nad stanovením jasných kritérií pro takováto centra.

Pacienti se vzácnými chorobami a koneckonců i zdravotníci často narážejí na nedostatek informací. Co se děje v této oblasti?

Informovanost se zlepšuje. Určitě k tomu přispívá i vyhlášení Dne vzácných onemocnění. Velkým zdrojem informací je webový portál Orphanet, který původně vzešel od Francouzů, ale nyní již má několik jazykových mutací a mimo jiné i českou. Obsahuje informace o jednotlivých nemocech, legislativě, studiích, centrech či pacientských organizacích. Je hojně navštěvovaný nejen odborníky, ale i laiky. I naše pracoviště díky němu pacientku se vzácným nádorem referovalo do jednoho evropského centra.

Zdroj: Medical Tribune