V resuscitaci chybují i lékaři

Přestože by se mohlo zdát, že základní postupy kardiopulmonální resuscitace (KPR) doporučované provádět do doby příjezdu záchranné služby se příliš nemění, skutečnost je taková, že i v této oblasti se lékařská věda stále vyvíjí. Přibývá nových poznatků a mnohdy i samotní lékaři zjišťují, že to, co ještě nedávno bezvýhradně platilo, je dnes již „trochu jinak…“ Medical Tribune se poprvé této oblasti dotkla v čísle 9/2007 v souvislosti s aktuální diskusí na téma laické resuscitace srdečních zástav, která probíhala na stránkách odborného tisku. O rozhovor, který se zabýval i problematikou rozšíření nových znalostí KPR mezi lékařskou obcí, jsme požádali vedoucího lékaře operačního střediska zdravotnické záchranné služby Hlavního města Prahy MUDr. Ondřeje Fraňka.

MT:Nedávná japonská studie poukázala na to, že při laické resuscitaci se dosahuje mnohem lepších výsledků u pacientů, u kterých se laický zachránce omezil pouze na nepřímou masáž srdce, než u pacientů, kde se současně snažil i o umělé dýchání. někteří američtí odborníci hovoří o tom, že by se měla přehodnotit stávající doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci ve smyslu rezignace na umělé dýchání. Jaký je váš názor?

Myslím si, že doporučení by se měla změnit, ale ne jen z pohledu důrazu na kardiální masáž. Poznatky autorů japonské studie, o které se zmiňujete, navazují na výsledky studií publikovaných již dříve a jsou zapracovány například i v doporučených postupech pro naše dispečerky tísňové linky 155. Je ovšem potřeba zdůraznit, že se týkají jen laické základní neodkladné resuscitace a jen pacientů, u kterých došlo k primární kardiální zástavě. Mám na mysli spíše obecný princip změny přístupu k resuscitaci od symptomatického ke kauzálnímu. Jinými slovy – stále více se ukazuje, že optimální technika resuscitace není jen jedna a je třeba ji přizpůsobit patofyziologickému mechanismu, který vedl k zástavě.

MT: Naznačujete nutnost změny v doporučeních. Co by to konkrétně znamenalo?

To znamená, že není podstatný jen fakt, že k náhlé oběhové zástavě došlo, ale i její příčina. Podle toho by se pak mělo postupovat už na úrovni laické resuscitace. Dosavadní doporučené postupy pro laiky jsou v tomto podle mého názoru příliš zjednodušené. Představují přijatelný kompromis pro různé typy zástav, ale z hlediska konkrétního pacienta nejsou optimální a zejména odbornou veřejností by neměly být považovány za dogma. Lékaři a záchranáři by měli postupovat vždy s ohledem na aktuální okolnosti a poslední dostupné výsledky vědy. Uvědomme si navíc, že perioda vydávání doporučených postupů vycházejících z konsensuálních doporučení světových organizací je asi pětiletá. Je třeba brát v úvahu, že při přípravě těchto doporučení se vychází z prací publikovaných v předchozích letech, tj. reálně prováděných ještě o nějaký ten rok dříve. Jinými slovy, publikované doporučené postupy z roku 2005 vycházejí ze studií organizovaných na přelomu tisíciletí, jejichž výsledky a používané postupy jsou dnes již osm až deset let staré. To je z hlediska vědy příliš dlouhá doba, než aby o doporučených postupech nebylo na místě diskutovat, přestože jsou vlastně „nové“.

MT: Jak jsou na tom se znalostmi neodkladné resuscitace samotní lékaři, třeba praktici nebo specialisté z různých, i neklinických oborů medicíny?

Tady je situace velmi různá. Někdy se setkáme s perfektně zajištěným pacientem a velmi kvalitní rozšířenou resuscitací, ale bohužel častěji je úroveň spíše laická. Výjimečně dokonce praktický lékař pouze nechal zavolat záchranku, resuscitaci ani neprováděl a věnoval se dalším pacientům, kteří na něj čekali v čekárně. Jindy zase lékař, který se náhodně vyskytl v místě, kde bylo třeba zasáhnout, zbytečně dlouho otálel se zahájením resuscitace v domnění, že je třeba postiženého nejdříve odborně vyšetřit, čímž se ztrácely drahocenné minuty. I lékaři se dopouštějí fatální chyby v diagnostice, když pacienta v bezvědomí, u něhož jsou přítomny lapavé terminální dechy (které jsou u lidí s kardiální zástavou typické), považují za spontánně dýchajícího, a proto k nutné resuscitaci nepřistoupí. Bohužel se velmi často setkáváme s „reflexním“ jednáním podle hluboce zakořeněné poučky „bezvědomí plus dýchání rovná se stabilizovaná poloha‘, kterou mimochodem považuji za jeden z největších „zločinů“ stávající výuky první pomoci.

Ostatně několik takových případů máme dokumentovaných i na nahrávkách z pražské linky 155, kdy se naše speciálně školené dispečerky snaží přesvědčit zdravotníky, aby zahájili resuscitaci, a oni, ačkoli jsou na místě, nedokážou zástavu rozpoznat a nechají se přesvědčit, že o ni jde, až když pacient mezitím skutečně úplně dodýchá. Jenže těch několik minut ztráty času může být pro další osud postiženého rozhodujících.

MT: To je docela tristní…

Ano, uvážímeli, že z celkového počtu případů je přibližně kolem osmdesáti procent zástav z kardiálních příčin, pro něž je tento průběh s lapavými dechy typický a u kterých – pokud dokonale zafunguje záchranný řetězec – není situace pacienta zdaleka beznadějná. Ale musí zafungovat opravdu bez zaváhání a dokonale jak na straně svědků zástavy, tak na straně záchranky i cílového zdravotnického zařízení. Každá vteřina ztráty a každý zbytečný krok stranou snižuje naději postiženého.

MT: Jaké další chyby jste zaznamenali u praktických lékařů?

Je mezi nimi řada zkušených kolegů, kteří se medicíně věnují mnoho let, ale často již dlouhé roky neměli možnost si svoje znalosti resuscitace inovovat nebo vyzkoušet alespoň v modelové situaci. Jejich znalosti jsou tudíž často zastaralé – například prvním resuscitačním krokem pro ně bývá vytažení jazyka. O ukládání pacientů s terminálními dechy do stabilizované polohy již byla řeč dříve. Omylů se dopouštějí i ve snaze diagnostikovat, zda došlo k zástavě, pohmatem pulsu na karotidě – mnohdy totiž v tom stresovém vypětí cítí, aniž by si to uvědomili, svůj vlastní zrychlený puls. Tohle všechno znamená významnou a zbytečnou prodlevu v zahájení resuscitace.

Myslím si také, že alespoň souprava k podání kyslíku, ambuvak a automatický defibrilátor by měly být součástí výbavy každé ambulance. Co se týká vlastní techniky resuscitace, typickou chybou je pomalá, příliš mělká a často přerušovaná masáž a také příliš časté a hluboké umělé vdechy, pokud jsou vůbec účinně prováděny. Jinak řečeno, masírujeme příliš málo a dýcháme zbytečně moc. Ale abychom byli spravedliví, se špatnou technikou resuscitace nemají problémy jen praktičtí lékaři. Velké multicentrické studie publikované v uplynulých dvou letech bohužel prokázaly, že podobných chyb se často dopouštějí také profesionální záchranáři i členové resuscitačních týmů nemocnic.

MT: Zdravotníci mají zřejmě mnohdy znalosti platné v době před deseti, dvaceti i více lety. a není divu – vždyť se udává, že průměrný věk praktických lékařů se pohybuje kolem 53 let. Jak jim co nejlépe zpřístupnit moderní poznatky?

Především bych chtěl říci, že praktický lékař se k případům zástavy dostává málokdy. Mnohem častěji je prvním zachráncem do příjezdu záchranné služby někdo z laické veřejnosti. Naprostá většina zástav se také přihodí doma. Ale pravdou je, že dosud v rámci celoživotního vzdělávání lékařů po základní atestaci neexistuje povinnost absolvovat pravidelná inovační školení v kardiopulmonální resuscitaci, a pokud zdravotník přijde na školení, je to z jeho dobrovolné iniciativy. Přitom by mohlo stačit zhruba šestihodinové školení ohodnocené například čtyřmi kredity. Taková školení provádí většina krajských záchranných služeb jak pro zdravotnické profesionály, tak – a to mnohem častěji – pro laiky.

MT: Když jsme u laické veřejnosti, neměla by se doporučení pro ně změnit v tom smyslu, že by se již neprovádělo umělé dýchání?

Je pravda, že ve většině případů nemá dýchání z plic do plic pro zachraňovaného zásadní význam, naopak se zdá, že u typické včas zachycené kardiální zástavy je minimálně prvních několik minut spíš na škodu. Trvat na provádění dýchání z plic do plic je z tohoto hlediska nesmysl a navíc obava z infekce vede k tomu, že potenciální zachránci nakonec nezačnou dělat vůbec nic. Proto jsme již v roce 2002 při tvorbě koncepce telefonicky asistované resuscitace na pražském dispečinku záchranky použili metodiku resuscitace samotnou masáží – a výsledky studie, která v Praze proběhla v letech 2004 až 2005, nám daly za pravdu; poprvé v historii se podařilo prokázat, že tato „dálková“ intervence dispečerky záchranné služby zvyšuje naději na přežití pacientů s náhlou zástavou až o 70 procent! Shodou okolností v loňském roce publikovali svoje výsledky i kolegové z Itálie, kteří se ale striktně drželi tehdy platných doporučení a instruovali volající, aby střídali dva vdechy a 15 kompresí. Jenže 95 procent potenciálních zachránců prostě odmítlo do postiženého dýchat, resuscitace se na tom „zadrhla“ a dál nepokračovala.

Proto ve studii vlastně nebylo co vyhodnocovat. Na druhé straně ale existují stavy, kdy zejména uvolnění dýchacích cest, ale i umělé dýchání, dokážou zachránit život. V praxi se s nimi setkáváme méně často, ale ne výjimečně. Jde například o pacienty v bezvědomí po úrazu, o intoxikované a podobně. Takže zase – je třeba znát a použít postup pro danou situaci optimální. V těchto situacích má obrovský význam aktivní přístup specializovaně vzdělaných dispečerek tísňové linky 155, které by měly být laikům na místě průvodcem a rádcem po celou dobu resuscitace až do příjezdu posádky záchranné služby.

MT: Jak se změnily výsledky úspěšnosti resuscitací za posledních čtyřicet let?

Často se můžeme setkat s tvrzením, že se příliš nezlepšily. Tato hodnocení vycházejí z výsledků studií, je ovšem nutné vzít v úvahu, že z řady důvodů pochází většina z nich ze Spojených států, kde funguje záchranka diametrálně odlišně. Myslím, že můžeme být pyšní na to, že když začaly svoje výsledky publikovat evropské státy s výrazně lépe kvalifikovanými paramediky a nakonec i státy, kde je běžným členem posádky lékař (pozn. red.: tak je tomu i v ČR), ukázalo se, že naše výsledky jsou mnohem lepší než v USA. Bohužel v Evropě nemáme příliš historických dat, ale zdá se, že situace není tak pesimistická, jak by se mohlo zdát, i když samozřejmě stále platí, že náhlá zástava oběhu je dramatická a ve většině případů bohužel smrtelná příhoda. Určitý pokrok však vidíme – stoupající kvalifikace záchranářů a nové metody, jako je již zmiňovaná telefonicky asistovaná resuscitace, široce dostupné invazivní kardiologické výkony či chlazení pacientů po resuscitaci prokazatelně velmi významně zvyšují naději na kvalitní přežití těchto příhod.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2007, strana A1

Zdroj: