V mnoha směrech narážíme na meze možností

Kojenecká úmrtnost v České republice byla v roce 2007 jen 3,14 promile a oproti předešlému roku opět došlo k poklesu. V celosvětovém měřítku v tomto parametru ČR patří mezi absolutní špičku. Je vůbec možné tento výsledek ještě snížit?

Pokud jde o neonatologii, respektive novorozeneckou úmrtnost, velký potenciál k dalšímu poklesu již nevidím. Může jít už jen o jednotlivé případy. Pokud vůbec nějaký prostor máme, tak možná ve vyrovnání výsledků péče v jednotlivých perinatologických centrech. Zde ještě statisticky signifikantní rozdíly přetrvávají, hlavně u novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností. Víme o tom a otevřeně mezi sebou na toto téma komunikujeme.

Ještě v osmdesátých letech byla česká kojenecká úmrtnost 13 promile. Na jejím dramatickém snížení měla neonatologie podstatný podíl. K jakým zásadním změnám ve vašem oboru došlo?

Nejdůležitějším mezníkem byl pochopitelně rok 1989, kdy se k nám začaly dostávat špičkové technologie a především aktuální informace. Během pěti, šesti let jsme dosáhli stavu, kdy se nové poznatky dostávají do naší praxe v řádu měsíců. Z organizačního hlediska byl zlomem rok 1994, kdy došlo k ustanovení sítě pro diferencovanou péči o novorozence. Byl vytvořen třístupňový systém, který tvoří dvanáct perinatologických center a na ně navazující pracoviště intermediální a regionální. Odborná společnost jednoznačně definovala kritéria pro poskytování péče na jednotlivých úrovních. Pokud jde o stupeň centralizace, těžko hledáme ve světě konkurenci, daří se nám, že devadesát procent ohrožených novorozenců se skutečně rodí tam, kde má – v perinatologickém centru. To už dále asi zvyšovat nelze. Navíc pro zbývajících deset procent velmi dobře funguje převozová služba.

A pokud jde o klíčové změny čistě medicínské?

Sem asi patří nástup surfaktantu v roce 1992 – to je zcela zásadní lék, protože u nedonošených dětí, pokud jde o příčiny úmrtí, bylo na prvním místě akutní respirační selhání z nedostatku této látky. Velký význam mělo rozšíření antenatálního podávání steroidů, což u předčasného porodu podporuje vyzrávání plicní tkáně dítěte. Obrovský pokrok byl dosažen v umělé plicní ventilaci. Dnes můžeme používat asistované triggerované režimy, což i extrémně nezralým dětem dovoluje zachovávat vlastní dechovou aktivitu. Díky technologickému pokroku jsme i v neonatologii mohli přejít na objemem kontrolované režimy, které jsou podstatně bezpečnější než režimy kontrolované tlakem, kde je při minimálních dechových objemech novorozenců velké riziko barotraumatu. Svůj vliv jistě má i sofistikovanější monitorování léčby. Dítě o hmotnosti tisíc gramů má intravasálně sedmdesát mililitrů krve, když jsme mu dříve třikrát denně odebrali na vyšetření koagulace tří mililitry, snadno se ocitlo na hranici hemorrhagického šoku. Dnes z 200 mikrolitrů krve dokážeme vyšetřit kompletní laboratoř.

Je kapacita perinatologických center dostatečná? Jestliže se rodilo osmdesát devět tisíc dětí a teď sto čtrnáct tisíc, není najednou všeho méně – lůžek, zdravotníků, přístrojů?

Zde je nutné odpověď diferencovat. V segmentu intenzivní péče cítíme na kapacity mírný tlak, ale dá se to zvládnout. Perinatologická centra se ale nemohou starat jen o nemocné děti. V celkovém počtu novorozenců centra zaznamenala nárůst za posledních pět let 35 procent, a stejně tak stoupá počet dětí, které sice nejsou kriticky nemocné, ale z nějakého důvodu zvýšenou péči potřebují. Jinak ale chápu ženy, které kvůli pocitu bezpečí chtějí rodit v perinatologickém centru, i když jejich těhotenství probíhá bez problémů.

Je o neonatologii zájem ze strany mladých lékařů?

Opět není jednoznačná odpověď. V perinatologických centrech si na nezájem nemůžeme stěžovat, na pracovištích nižšího typu tento problém existuje.

Většina nemocnic si stěžuje na nedostatek dětských sester, zasáhlo to i neonatologii?

Pochopitelně ano. Je čím dále obtížnější po personální stránce provoz udržet. Zatím se nám daří zachovat potřebné množství sester, byli bychom ale rádi, kdyby to byly sestry s lépe strukturovanou kvalifikací. Máme zkušenost, že během studia se dnes sestry s péčí o novorozence téměř nesetkávají, o intenzivní péči to platí podobně. Takže je po příchodu do praxe edukujeme od začátku, velká část z nich ale od tak náročné práce brzy odchází. Jde tedy o nekonečný proces, který samozřejmě provoz oddělení zatěžuje.

Když poprvé zdravotník, ať už lékař nebo sestra, přijde do styku s extrémně nedonošenými novorozenci, asi je normální reakce strach na tak malé dítě vůbec sáhnout…

Ten strach musíte překonat, protože vám nic jiného nezbývá. Vzpomínám si, jak jsem poprvé držel v ruce šestisetgramové dítě, skoro se třásl obavou, že mu ublížím, a snažil se je okamžitě předat někomu zkušenějšímu. Pak ale najednou za vámi nikdo zkušenější nestojí. Tím si asi musí projít každý. Jako kdekoli jinde, s každým dalším pacientem je to snazší.

Stává se, že kolegové obor opustí, protože nejsou dostatečně manuálně zruční a nedokáží dítě například zakanylovat?

To se nestává, určitá manuální zručnost je potřebná, ale nemyslím, že musí být nějak mimořádná. Paradoxně raději zavádím cévní vstupy dítěti s hmotností tisíc gramů než třeba tříkilovému. U nedonošených jsou cévy zřetelně vidět, a pokud  je to zapotřebí, je možné si je ještě prosvítit. Spíše je náročné se vyrovnat se stresem, obzvláště vypjaté okamžiky jsou na porodním sále, kdy lékař neví, co ho čeká. Na oddělení už většinou jde vše snáze, můžete se opřít o veškeré vybavení a personál, který se s takovou situací setkává opakovaně. Těžké je také doprovázet rodinu, když už víme, že je lépe nechat dítě, aby nás pokud možno v klidu a bezbolestně opustilo. To se na našem pracovišti týká tak deseti případů do roka. V poslední době jsme změnili přístup, necháváme rodiče, aby byli u toho, mohou dítě držet. V takových chvílích je pro nás velmi obtížné udržet si profesionální odstup, dokonce bych řekl, že to snáším spíše stále hůře. Ale ani tato emocionální náročnost nebývá důvodem k odchodu z oboru. Kolegové nás sice opouštějí, ale do zahraničí. Máme dobrou pověst a o neonatology je zájem.

Je to masivní pohyb?

Není až tak masivní, ale jestliže máme v republice 146 atestovaných neonatologů, tak když jich deset odejde, pozná se to. Z mého pracoviště jsou nyní pryč tři lidé a nejde o nějaké stáže, ale normální konzultantská místa. Já v tom však kolegy spíše podporuji a naopak se je snažím ven vyhnat co nejdříve. Je pak větší pravděpodobnost, že se vrátí. Poznají, že všude je chleba o dvou kůrkách a že ani medicína tam není lepší. Zatím to funguje, vracejí se.

V osmdesátých letech se také říkalo, že kojenecká úmrtnost nemůže být nižší než pět nebo šest promile, protože tolik je těžkých vrozených vad. Teď jsme na polovině toho, co tehdy bylo považováno za nevyhnutelné. Jaký je váš pohled neonatologa na současný prenatální screening vrozených vývojových vad? Změnil byste něco?

To je oblast, na které velice úzce spolupracujeme s porodníky. Současné nastavení celoplošného screeningu vede k nadužívání invazivních metod. Detekce závažných strukturálních vad, které se nedetekují vyšetřením chromosomů, přitom stagnuje. Každý rok je u nás provedeno 18 až 19 tisíc invazivních výkonů prenatální diagnostiky, nejčastěji amniocentéz. Takový zákrok tedy podstupuje každá pátá, šestá těhotná žena. Tyto postupy přitom nejsou bezvýhradně bezpečné, jsou spojeny s nezanedbatelným rizikem jak potratu, tak předčasného porodu.

Další z nedořešených otázek, které váš obor pojí s gynekologií, je antenatální podávání kortikoidů při hrozícím předčasném porodu. Jaký je současný názor na tuto problematiku?

Jednorázové podání těchto léků má pro novorozence jednoznačně příznivý efekt, aniž by se potvrdil nějaký nežádoucí vliv na matku. Problém je, že období, kdy aplikace kortikoidů má smysl, je poměrně dlouhé – od 24. do 33. týdne. Pokud k porodu nedojde a těhotenství je stále ohrožené, je nutné řešit otázku, jak často podání kortikoidů opakovat. Při příliš velké expozici hrozí poškození nervového systému dítěte. Dvě poměrně velké recentní práce potvrzují, že do tří aplikací je tento postup bezpečný. V České republice obecně panuje názor dávku kortikoidů neopakovat, nyní pracujeme na novém schématu, které by porodníci měli k dispozici.

Jak váš obor ovlivňuje rozvoj asistované reprodukce?

Velmi výrazně. Velká část našich dětí byla počata v IVF centrech. Samotný fakt, že dítě bylo počato pomocí metod asistované reprodukce, je z hlediska jeho dalšího vývoje rizikový faktor, a to i když je těhotenství jednočetné. Velkým problémem jsou však těhotenství vícečetná. Pokud máme trojčata nebo čtyřčata, stoprocentně se dostáváme do pásma ne lehké, ale střední či spíše těžké nedonošenosti. Z našeho hlediska není vícečetné těhotenství úspěch, ale komplikace. Já osobně jsem jednoznačně pro to, aby se při IVF přenášelo vždy jen jedno embryo. Je to ale otázka ekonomická a také problém toho, jak jsou jednotlivá centra hodnocena. Je nešťastné, když je indikátorem kvality počet těhotenství na transfer. Kdyby to, co se hodnotí především, byl počet porodů zdravého dítěte, možná by se pracoviště IVF chovala trochu jinak.

Kterou z funkcí normální dělohy a placenty je nejtěžší uměle zabezpečit?

V současnosti je pro nás asi nejtěžší nahradit sterilní prostředí, které za normálních okolností v děloze je. Jak se zlepšilo přežívání dětí, vzrůstá délka pobytu na jednotce intenzivní péče a každý takový den znamená nárůst rizika nosokomiální infekce. Všichni naši pacienti jsou inumokompromitovaní, navíc potřebují teplé a vlhké prostředí, které je pro množení mikroorganismů ideální. Pokud máme extrémně nezralé dítě s mnoha invazivními vstupy, je pravděpodobnost infekce téměř stoprocentní, někdy se najednou uplatňuje i několik různých patogenů.

Loni se snad žádné noviny nevyhnuly zveřejnění snímku Amillie Sonji Taylorové, děvčátka, jehož porodní váha byla pouhých 284 gramů a které se podařilo propustit do domácího ošetřování. Má cenu se do takových závodů o záchranu co nejmenšího dítěte zapojovat?

Pokud jde o tuto kontrétní dívku, nepochopil jsem, proč zrovna ona spustila takovou mediální smršť. V kontextu informací ze světové literatury její případ až tak mimořádný nebyl. Narodila se sice v dvaadvacátém týdnu těhotenství, i u nás ale máme děti, které se v tomto týdnu narodily a přežily. Například v Japonsku, kde je hranice viability už dlouho dvaadvacátý týden, je takových dětí řada. Amillie nebyla ani nejmenší. Nejmenší dítě je ze Švédska, jde o dívku, které je dnes kolem osmnácti let a daří se jí dobře – v jejím případě však šlo o intrauterinní růstovou retardaci, což je něco trochu jiného než prostá nedonošenost. Při propuštění však byla Amillie závislá na kyslíku, prodělala krvácení do CNS a několik operací pro retinopatii. Nebude tedy překvapením, když ve dvou letech bude toto dítě klasifikováno jako těžce postižené.

Jak je to nyní s hranicí viability v České republice?

U nás za hranici viability považujeme 24. týden. Zahájit léčbu je ale pochopitelně možné i dříve, pokud jsou přítomny známky života a rodiče to chtějí. V tomto kritickém období velmi záleží na jejich rozhodnutí. Navíc někdy může být datace těhotenství nepřesná. Na našem pracovišti chodíme k ukončení těhotenství i ve dvaadvacátém týdnu. Podle mě je taková hranice, která dává dítěti velké šance, pětadvacátý týden těhotenství a šest set gramů hmotnosti. Od šestadvacátého týdne se to výrazně láme, pokud má dítě 750 gramů, je pravděpodobnost, že přežije devadesát procent, a pravděpodobnost, že bude bez závažného postižení, se pohybuje kolem osmdesáti procent.

Máte pro časný odhad prognózy dítěte k dispozici nějaký predikční systém, založený i na něčem jiném než na porodní hmotnosti a gestačním věku?

Několik takových systémů je. Například CRIB – Clinical Risk Index for Babies – zahrnuje kromě gestačního stáří a hmotnosti některé parametry ventilace a vnitřního prostředí a přítomnost vrozených vad. Jeho výpovědní hodnota je poměrně vysoká, jde však spíše jen o orientační pomůcku. Často se stává, a to bývá i u ostatních systémů, že podle tohoto skóre je stav pacienta neslučitelný se životem, ale dítě přesto žije.

V okamžiku, kdy dítě propouštíte, si ještě nemůžete být jistí, zda jste byli úspěšní. Jak dlouho děti sledujete?

Do našich specializovaných ambulancí přicházejí dva roky, uvažujeme o prodloužení této dispenzarizace o dvanáct měsíců.  

S jakou pravděpodobností můžete ve dvou letech říci, zda dítě je nebo není v pořádku?

Pokud jde o motorické schopnosti a postižení smyslů, tak bych řekl, že přesnost prognózy je zhruba devadesát procent, u mentálního vývoje podstatně méně.

Jaké jsou tedy současné dlouhodobé výsledky u dětí s nízkou porodní hmotností?

U dětí s porodní hmotností pod tisíc gramů je přítomno nějaké středně těžké až těžké poškození až ve třiceti procentech.

A pokud se hodnotí zvlášť skupina extrémně nezralých dětí s porodní hmotností pod 500 gramů?

Nyní tuto skupinu analyzujeme, za posledních pět let bylo v České republice zhruba sto takových dětí, přežilo jich dvacet. I z toho je vidět, jak málo naděje na plnohodnotný život tyto děti mají.

Dítě v inkubátoru se stalo přímo symbolem pro všechny, kteří protestují proti poplatkům ve zdravotnictví. Jak z vašich zkušeností rodiče na tuto povinnost reagují?

V praxi s tím potíže nejsou, nemám pocit, že jsou rodiče kvůli tomu naštvaní. Zatím u nás žádný konflikt nevznikl. Máme kontakt na Sdružení občanské solidarity, které je připravené za skutečně slabé rodiny poplatek uhradit, zatím jsme to využili asi dvakrát. Ostatně rodiče začínají brát sociální dávky okamžikem porodu, nikoli ode dne, kdy si nesou dítě domů.

Kolik stojí plně vybavené lůžko pro neonatologickou resuscitační péči?

Přibližně dva miliony korun. Náklady na péči o jedno dítě s porodní hmotností tisíc gramů se pohybují v průměru kolem milionu korun.

Máte to, co ke své práci potřebujete?

Můžu říci, že ano. Avšak aby tomu tak bylo, je někdy třeba vyvinout neúměrně velké úsilí.

U výrazně nezralých novorozenců se pobyt na JIP počítá spíše na měsíce než na týdny. To samozřejmě znamená obrovský zásah do přirozeného vývoje vztahu mezi rodiči a dítětem. Jak podporujete, aby vše šlo co možná normálně?

Systém na našem oddělení je otevřený, matky zde mohou být prakticky kdykoli a také zde jsou. Snažíme se jim umožnit i fyzický kontakt s dítětem, provádíme tzv. klokánkování. Pokud má dítě množství invazivních vstupů, tak se to příliš nedaří, ale když je napojeno třeba jen na umělou ventilaci, tak je to možné. Dneska již vím, že ženy tato zkušenost poznamená na celý další život. Když mám příležitost mluvit s matkami svých prvních pacientů, kterým je dnes kolem dvaceti, pořád je to pro ně živé. Velké téma, o kterém s nimi komunikujeme, je pocit selhání a viny. Téměř všechny ženy mají pocit, že za to mohou, že něco udělaly špatně. Přemýšlejí o každé maličkosti, obviňují se, že dítě nedonosily. Opakovaně zdůrazňujeme, že za tuto situaci nemůže nikdo.

A jak to snášejí otcové?

Ti zaujímají spíše racionální přístup, snaží se zjistit, jaké komplikace to přinese. Nejlepší z nich umějí v této situaci podpořit ženu, to je také to, co od nich chceme především.

Zdroj: