V Litomyšli o astmatu, CHOPN, alergii a imunitě

Desáté setkání českých a slovenských lékařů, tentokrát na téma „Astma, CHOPN, alergie a imunita: Novinky a reminiscence“ se na zámku v Litomyšli konalo ve dnech 21. a 22. května loňského roku. Odborný program konference byl rozdělen na tři bloky se zastoupením oborů alergologie, imunologie, pneumologie, pediatrie a dermatologie. Tradiční doprovodný zámecký koncert měl i v rámci tohoto ročníku špičkové obsazení se sólisty Václavem Hudečkem a Jiřím Stivínem, příjemným zážitkem bylo rovněž hudební a pěvecké vystoupení Jany Lewitové.

Respirační systém dětí a adolescentů a tělesná zátěž

doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK, Praha

Zdánlivě již dávno zaběhnuté hodnocení plicních funkcí v klidu je u dětí problematické. Podle závazných doporučení americké, evropské i České pneumologické a ftizeologické společnosti se mají vyšetřovat pacienti vsedě. Děti jsou však hodnoceny podle světově uznávaných norem Zapletala, který vyšetřoval vstoje. Další problém vzniká s přechodem na referenční hodnoty dospělých.

V zátěži střední intenzity při zhruba čtyř‑ až pětinásobném zvýšení klidové ventilace přestáváme nadechovat nosem. Poklesne dynamický odpor – horní cesty dýchací tvoří při nádechu nosem okolo poloviny odporu dýchacích cest, při nádechu ústy jen pětinu. Zaplatíme za to vyšším ochlazováním dýchacích cest a vyřazením filtrační funkce nosních dutin, s vyšším průnikem prachových částic včetně alergenů do dýchacích cest. Řada zdánlivě zdravých lidí má tendenci v zátěži nadměrně využívat inspirační rezervní objem a dostávat se do dynamické hyperinflace. Jsou i práce ukazující, že pro adolescentní dívky je takový zátěžový typ dýchání ne‑li „normou“, pak velmi častým jevem.

Množí se důkazy o tom, že míra dušnosti přinejmenším při bronchokonstrikčních provokačních testech koreluje více s mírou dynamické hyperinflace než s mírou obstrukce dýchacích cest. Čím větší tedy udává pacient pocit hladu po vzduchu a inspirační dušnosti bez exspiračních pískotů, tím spíše je žádoucí zabývat se optimalizací dechové práce i z jiného aspektu než jen bronchodilatace. Je vhodné vyzkoušet ty fyzioterapeutické přístupy, které zlepšují aktivaci bránice, mění časování zapojení dýchacích svalů a optimalizují hluboký stabilizační systém. Tyto někdy nesnadno objektivizovatelné postupy vedou k omezení dynamické hyperinflace v zátěži. Ze zkušeností fyzioterapeutů našeho pracoviště se zdá, že řada postupů vedoucích ke korekcím funkčních poruch hybného systému a zefektivňujících mechaniku dýchání má potenciál zlepšit hlavní subjektivní obtíž všech ventilačních chorob – dušnost. U těch astmatiků, kteří cítí „auru“ astmatického záchvatu, pak lze v řadě případů zabránit těžké hyperinflaci, zřejmě hlavní příčině jejich subjektivních pocitů dechové tísně v záchvatu.

Očkování u pacientů s alergiemi a jinými imunopatologickými stavy

prim. MUDr. Eva Daňková, CSc., Immunia, Praha

Alergické a jiné imunopatologické stavy patří k nejčastějším kontraindikacím očkování a kvůli neopodstatněným obavám též k nejčastějším falešným kontraindikacím. Běžná alergická onemocnění nejsou všeobecně kontraindikací aktivní imunizace. Je zde výhodné použít při očkování clonu antihistaminik.

Anafylaktická reakce po očkování. Podání očkovací látky je kontraindikováno, pokud po její předchozí aplikaci nebo po aplikaci její složky vznikla těžká anafylaktická reakce. Ta je vzácná, při odhadu 1 případ z 500 000 až 1 500 000 dávek. Pouze anafylaxe, která se objeví do 24 hodin po aplikaci, se považuje za časově související s očkováním. Anafylaxi je třeba odlišit od jednoduché vasovagální synkopy, která je daleko častější, zvláště u dětí.

Alergeny v očkovacích látkách. Anafylaxe převážně non‑IgE byla popsána po polysorbátech a po protamin sulfátu. Za příčinu časných reakcí mediovaných IgE protilátkami včetně anafylaxe jsou považovány jak účinné složky obsažené ve vakcíně (tetanický a difterický anatoxin, polysacharidy opouzdřených bakterií), tak složky nutné pro výrobu vakcíny, nebo které ji náhodně kontaminují (vaječné a kuřecí proteiny, želatina, antibiotika, kvasinky, dextran, latex). Některé vakcíny kultivované na kuřecích fibroblastech obsahují minimální množství vaječného alergenu a jsou téměř bez rizika. Jedná se o vakcíny proti klíšťové encefalitidě, proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (Priorix) a proti vzteklině (Rabipur). Vakcíny kultivované na kuřecích embryonálních buňkách obsahují proteinu více, 0,02 až 1,0 μg per dose. Jejich aplikace může daleko pravděpodobněji vyvolat nežádoucí reakce u osob s časnou přecitlivělostí na vaječné či kuřecí bílkoviny. Jedná se o vakcíny proti chřipce a vakcínu proti žluté zimnici.

Imunointervenční terapie. Alergikům je obvykle aplikována různá imunointervenční terapie a nelze vyloučit vzájemnou interakci při současném podávání imunopreparátu a vakcíny. Dle SPC u často aplikovaných alergenových vakcín (Phostal, Alutard, Staloral) nesmí být interval mezi podáním dílčí dávky alergenového extraktu a očkováním proti infekčním onemocněním kratší než jeden týden. Při očkování živými vakcínami, zvláště tam, kde se očekává postvakcinační reakce, je však vhodné volit interval delší. Dle SPC imunomodulancií Broncho‑Vaxom, Luivac, Ribomunyl, Isoprinosine a Imunor není očkování kontraindikováno. Přístup je zde třeba volit individuálně.

Antigeny vyvolávající kontaktní alergii. V očkovacích látkách najdeme řadu složek, které jsou známé antigeny vyvolávající kontaktní alergii (aluminium, thiomersal, neomycin, ale i latex). Vyvolávají oddálené hypersenzitivní reakce, jejichž klinickým projevem je obvykle lokální reakce (erytémy, makulopapulózní erupce, indurace, abscesy) objevující se za 1 až 3 dny po aplikaci vakcíny.

Imunodeficence (ID). Živé vakcíny se nesmějí podat osobám s těžkými primárními imunodeficiencemi (ID), které jsou vzácné. Živé vakcíny jsou kontraindikovány i u sekundárních ID při malignitách, HIV infekci a vysokých dávkách kortikosteroidů. Podání živé vakcíny je nebezpečné hlavně u dětí s nepoznanými těžkými vrozenými ID, u novorozenců a kojenců. Proto se musí lékař před podáním živé vakcíny podrobně seznámit s rodinnou anamnézou a při podezření na ID je možno vakcínu aplikovat až po jejím vyloučení. Nejčastější primární ID je izolovaný defekt IgA. Většina odborníků zde doporučuje imunizovat bez omezení, tedy včetně živých očkovacích látek.

Alergologické vyšetření je přínosné u všech osob, kde se obáváme nežádoucí alergické reakce po aktivní imunizaci a zvláště při výběru mezi očkovacími látkami různého složení. Ke zjištění, zda očkovaná osoba je senzibilizována na některé složky vakcíny, může pomoci vyšetření specifických IgE protilátek a kožní testy. Přítomnost kontaktní alergie oddáleného typu podporuje pozitivita v epikutánním testu (patch testu) s vyvolávajícím antigenem, který provádí specializovaný dermatolog.

Mezi další témata, jimiž se přednášející zabývali, patřily mj. vitamin D ve vztahu k alergii a astmatu, paracetamol ve vztahu k toxicitě, senzitivitě, astmatu a alergii či syndrom kombinované fibrózy a emfyzému. Po druhém bloku reminiscencí v rámci současného pohledu na vybraná témata Setkání lékařů ČR a SR z let 2002 až 2010 následoval závěrečný blok diskusí a vystoupení expertů Akademie alergie, imunity, astmatu a ekzému (nový portál www.alergieimunita. cz).

11. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli v termínu 11. až 12. května 2012 se zaměří nejen na alergology a pneumology, ale také na pediatry, praktické lékaře a další obory. Konference je zařazena do systému kontinuálního postgraduálního vzdělávání, bližší údaje na: www.astmalitomysl.cz.

Zdroj: Medical Tribune