V léčbě deprese se mylně nadužívají anxiolytika
Název Dimenze F byl pro tento projekt zvolen záměrně, aby připomněl určitý psychiatrický rozměr onemocnění, se kterými se setkávají somatičtí lékaři ve svých ambulancích. Písmenem F jsou totiž v mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN 10) označovány psychiatrické diagnózy. Vedle psychiatrů se s nemocnými trpícími úzkostnými nebo depresivními stavy často setkávají i praktičtí lékaři, internisté, onkologové, gynekologové a další. Díky svému zaměření však lékaři těchto oborů primárně vyšetřují a léčí nemoci těla.
„Ačkoli v posledních letech vidíme jednoznačně pozitivní trend v úrovni léčby praktickými lékaři, omylů v terapii pacientů s úzkostnou nebo depresivní poruchou se praktičtí lékaři dopouštějí stále ještě ve velké míře,“ upozornil ve své úvodní přednášce doc. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha. Vycházel přitom ze závěrů celostátního šetření, jehož se účastnilo 401 praktických lékařů, kteří měli v průměru více než dvacetiletou praxi a více než desetiletou zkušenost s podáváním antidepresiv. Celkem měli tito lékaři ve své péči 4 521 pacientů s výše uvedenou diagnózou, přičemž většinu (72 %) těchto nemocných tvořily ženy. Z celkového počtu pacientů trpělo 45,6 % úzkostnou poruchou, 32,3 % pacientů bylo léčeno pro depresivní poruchy, 15,9 % mělo jak depresivní, tak i úzkostné poruchy a zbývající pacienti měli další psychiatrické i nepsychiatrické diagnózy. Výsledky průzkumu ukázaly, že stále ještě mnoho lékařů v primární péči nevolí adekvátní medikaci pacientů s uvedenými diagnózami. Před vstupem do sledování pouze 17,7 % nemocných, kteří by to podle svých diagnóz potřebovali, bylo léčeno antidepresivy.
Polovina z původního souboru (51 %) však užívala anxiolytika. „To je varující. Anxiolytika totiž neléčí a dosud nikoho z deprese nebo neurózy nevyléčila,“ uvedl doc. Horáček s tím, že anxiolytika depresivním pacientům poskytují pouze rychlou, ale přechodnou úlevu celkovým utlumením kognitivních a dalších funkcí. Další nevýhodou anxiolytik je riziko rychlého vzniku závislosti na těchto medikamentech. Lékaři by proto měli znovu zvážit své terapeutické možnosti a v řadě případů od anxiolytik upustit. (Podrobnější výsledky studie jsme přinesli v MT 7/2007 na str. 10).
Vedení depresivních pacientů
Praktickými aspekty správného klinického vedení pacienta s depresivní nebo úzkostnou poruchou se zabýval MUDr. Ivan Tůma, CSc., primář Psychiatrické kliniky LF UK v Hradci Králové. Význam adekvátní terapie podtrhuje skutečnost, že výše uvedenými diagnózami trpí cca 10 % pacientů navštěvujících ordinaci praktického lékaře. Přitom zhruba polovina nemocných s depresivními, úzkostnými či neurotickými poruchami není diagnostikována nebo je nedostatečně léčena či dokonce léčena není. V primární péči se mnohdy stává, že somatické potíže a úzkost pacienta nebývají spojovány s depresí. Přitom až 69 % depresivních pacientů primární péče udává pouze somatické potíže, u kterých však není nalezena organická patologie. Somatické obtíže bývají mnohočetné, jedná se o somatický syndrom s cirkadiánním kolísáním nálad, časnou ranní insomnií, pocitem sucha v ústech, konstipací, bolestmi zad, stálou únavou, vyčerpáním při minimální námaze. Výskyt somatických obtíží představuje větší riziko při vývoji depresivní poruchy. Často je pozorována komorbidita deprese a úzkostných poruch. „Depresivního pacienta pozná zkušený lékař často již při jeho vstupu do ordinace,“ uvedl MUDr. Tůma. Nemocný vyhlíží ztrápeně, unaveně, často se vyhýbá přímému očnímu kontaktu, je u něj nápadně skleslé držení těla, snížená gestikulace až stupor, jindy naopak neklid až agitovanost. Pacient bývá celkově zanedbaný s nedostatky v účesu, oblékání nebo v případě žen v líčení. Diferenciálně diagnosticky je třeba depresi odlišit od organické afektivní poruchy a návykové nemoci a dalších poruch
. Provádíme edukaci i rodiny pacienta
Z pohledu strategie akutní léčby deprese je třeba udržet terapeutický kontakt s pacientem, první měsíc jej zvát jednou týdně a umožňovat pacientovi kontakt i mimo plánované kontroly. Prospěšný je také kontakt s rodinou pacienta. Při vyšetření nemocného je nezbytné zachovávat trpělivost a při středně těžké a těžké depresi raději volit převedení do režimu pracovní neschopnosti. Při pokračovací terapii postačují kontroly jednou měsíčně a pro posílení adherence se doporučuje ponechat antidepresiva po dobu nejméně šesti měsíců. Je důležité pokračovat v edukaci pacienta i rodiny a k pracovnímu uschopnění přistoupit až podle kvality remise. Samozřejmostí je sledování nežádoucích účinků terapie. Ambulantní léčba se doporučuje při mírné až střední depresi nebo mírné až střední úzkostné poruše, kde není riziko suicidia a pacient dobře spolupracuje. V ostatních případech je nutná hospitalizace.
V rámci psychoedukace je třeba nemocného a jeho rodinu instruovat, aby pacient plánoval jen krátké aktivity bez rizika stresu, aby odložil všechna důležitá rozhodnutí, např. výpověď v zaměstnání či podání návrhu na rozvod, a aby na sebe nekladl nepřiměřené nároky. Pacient by především neměl zůstávat sám, měl by se svěřovat se svými problémy a jeho okolí by mělo vědět, že zlepšování nálady pacienta bude při vhodné terapii pomalé a postupné. Rodina by měla pomoci pacientovi v abstinenci od alkoholu i navozením emocionálně klidného prostředí a měla by jej podporovat ve fyzickém cvičení.
Kdy doporučit pacienta k psychiatrovi
K dlouhodobé profylaktické terapii se přistupuje v případě tří i více depresivních epizod, při recidivě do jednoho roku od vysazení předchozí terapie antidepresivy, při pozitivní rodinné anamnéze či při současném výskytu úzkostné poruchy nebo závislosti na návykových látkách. V péči lékaře nepsychiatra je nemocný ponechán, jedná-li se o první epizodu deprese s mírným nebo středně těžkým průběhem, je-li jasná diagnóza depresivní nebo úzkostné poruchy a nemá-li pacient sebevražedné tendence. Naopak do psychiatrické péče je třeba pacienta doporučit při klinicky závažném průběhu, u komplikovaných klinických obrazů, při výskytu psychotických příznaků a agitovanosti při úzkostné depresi a při neúčinnosti nebo kontraindikaci antidepresiv. Do terapie pacienta lze zapojit psychoterapeuta, trpí-li pacient chronickou úzkostnou poruchou, dále v případě první epizody deprese s mírným průběhem, osobních konfliktů v životě pacienta či výskytu závažných stresových událostí.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 10/2007, strana A10
Zdroj: