V ČR proběhla světová premiéra neinvazivní renální denervace
Renální denervace pomalu získává své pevné místo v léčbě farmakorezistentní hypertenze. Tuzemská kardiologie tento nástup zachytila v reálném čase a výkon se nyní provádí na několika českých pracovištích. Prvním z nich byla Nemocnice Na Homolce (NNH), kde byl první pacient takto léčen už na počátku roku 2009. Zákrok vychází z faktu, že eferentní vlákna sympatiku procházejí po povrchu renálních tepen (resp. v adventicii) a jsou důležitou součástí zpětnovazebných mechanismů regulace krevního tlaku. K přerušení sympatického nervového zakončení se nejčastěji používá radiofrekvenční energie aplikovaná z katetru zavedeného do renální tepny. Tato energie prochází přes stěnu cévy až k nervovým vláknům na jejím povrchu. Na oblast renální denervace se rychle soustředil zájem několika desítek technologických firem, z nichž některé se zaměřily na využití ultrazvuku – a úspěšně. Jedním z dalších kroků byl semiinvazivní postup, při které se ultrazvuková energie aplikuje transkutánně a do ledvinné tepny se zavádí pouze zaměřovací (trigovací) katetr. Tento výkon měl světovou premiéru opět v NNH v dubnu loňského roku a dosud zde byly takto léčeny dvě desítky pacientů. „Využití ultrazvuku má oproti radiofrekvenčnímu proudu několik výhod. Odstraňuje nežádoucí přímé zahřívání stěny tepny a následný otok. Selektivněji působí přímo na nervovou tkáň. Navíc se zákrok nemusí provádět opakovaně, postačí jen jediná aplikace. Rovněž doba působení ultrazvukovou energií je mnohonásobně kratší – radiofrekvenční aplikace trvá dvě minuty, zatímco ultrazvukem je to pouhých 20 sekund,“ říká primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC.
V polovině října pak došlo k dalšímu výraznému posunu – na Homolce byla provedena první zcela neinvazivní renální denervace na světě, a to za využití systému společnosti Kona Medical.
Světová premiéra zcela neinvazivní…
Pod pacienta se u neinvazivní ultrazvukové renální denervace zavádějí dvě sondy, jedna je diagnostická, která umí detekovat pomocí dopplerovského proudění průběh ledvinných tepen. „Druhá, větší, emituje fokusovaný ultrazvuk, který tepnu obkružuje a přerušuje sympatické nervové zásobení. Tyto sondy spolu spolupracují v reálném čase, čímž se daří eliminovat například nepřesnosti dané dýchacími pohyby pacienta,“ popisuje prof. Neužil.
Při tomto postupu tedy není nutné vstupovat do cévního řečiště. První pacienti však ještě byli ošetřeni v semiinvazivním režimu. „I u nich jsme použili kontrastní nástřik ledvinných tepen a zavedli pomocný trigovací katetr, to ale bylo jen pro zvýšení bezpečí nemocných, při vlastní terapeutické aplikaci ultrazvukové energie jsme jej nevyužili, fokusovali jsme ji jen na základě dopplerovského signálu. Cílový stav by měl být, že pacient přijde do ambulance a bez jediného vpichu dojde k celému výkonu – a zatím vše nasvědčuje, že tento cíl je zcela reálný.“
První dva dny bylo takto ošetřeno na Homolce pět pacientů, další čtyři nemocní byli do programu zapojeni na I. interní kardioangiologické klinice FN u svaté Anny v Brně pod vedením MUDr. Zdeňka Stárka, Ph.D. „Šlo o pacienty, kteří splňují běžná kritéria pro renální denervaci – prokazatelně se tedy u nich farmakologicky a režimovými změnami nepodařilo dosáhnout kontroly krevního tlaku. Jedinou zvláštní charakteristikou tohoto prvního souboru bylo, že jsme vybírali pacienty, jejichž BMI nepřesahovalo 30,“ popisuje prof. Neužil.
Je možné, že renální sympatikus je jen přechodný cíl
Podle prof. Neužila je možné, že za dva, za tři roky bude renální denervace představovat sice důležitý, ale přechodný koncept. „Jsem přesvědčen, že i když je tento vývoj tak zajímavý a úspěšný, dost možná půjdeme jinudy. V experimentu je již potvrzeno, že existuje ještě citlivější struktura regulující krevní tlak, a to je glomus caroticum. Je umístěna ve větvení vnější a vnitřní krkavice a podle všeho má vlastní humorální aktivitu. Pokud se zacílí na ni, má to pětkrát, šestkrát větší efekt než renální denervace,“ říká prof. Neužil a dodává: „Sofistikované ovlivnění vegetativního systému je podle mého názoru daleko aktuálnější než například využití kmenových buněk. Musíme toho však ještě hodně poznat, spoustu toho ještě nevíme. Otevírají se před námi obrovské možnosti. Naučili jsme se léčit strukturální onemocnění srdce, umíme řešit stenózu koronární tepny, vyměnit chlopeň. Ovlivnění neurohumorálního řízení organismu je možná další cesta, která povede i k ovlivnění strukturálního postižení. Rychle se učíme, protože můžeme monitorovat parametry, které jsme neměli možnost sledovat před třemi, čtyřmi roky. Máme nakročeno k tomu, abychom mohli ovlivnit základní principy regulace organismu,“ dívá se do možná velmi blízké budoucnosti prof. Neužil s tím, že terapeutických oblastí, kde by snížení aktivity sympatiku mohlo vést k pozitivnímu působení na progresi onemocnění, je celá řada. „Může jít o srdeční selhání, fibrilaci síní, spánkovou apnoi, komorové tachyarytmie rezistentní k léčbě, metabolický syndrom, kde je přítomná pouze mírná hypertenze, izolovanou systolickou hypertenzi nebo například renální insuficienci.“
Zdroj: Medical Tribune