Užívání perorální hormonální antikoncepce u dospívajících s poruchami příjmu potravy: Co léčíme?

Poruchy příjmu potravy jsou u adolescentek a mladých žen diagnostikovány stále častěji a mohou způsobovat významné krátkodobé i dlouhodobé komplikace.1

K nejzávažnějším dlouhodobým komplikacím patří redukce kostní hmoty (BMD) vedoucí k osteoporóze a zvýšenému riziku fraktury. Naším cílem je pojednat o užívání perorální hormonální antikoncepce u dospívajících dívek s poruchami příjmu potravy specificky ve vztahu k ovlivnění amenorey a redukci kostní hmoty.

Poruchy příjmu potravy

Poruchy příjmu potravy zahrnují velkou skupinu stavů, jako jsou narušené stravovací chování, poruchy ve vnímání těla a časté kolísání hmotnosti (jak ztráta, tak přibývání). Nejčastěji pozorovanými poruchami příjmu potravy jsou mentální anorexie, mentální bulimie a nespecifické poruchy příjmu potravy (EDNOS).2 Tabulky 1 a 2 ukazují hlavní rysy každé z těchto poruch.2,3

Mentální anorexie. Je charakterizována tělesnou hmotností nižší než 85 % očekávané hmotnosti pro výšku a věk, strachem z nárůstu hmotnosti, amenoreou a pokřiveným vnímáním, kdy mladé ženy chybně hodnotí sebe sama jako příliš tlusté. Amenorea je definována jako chybění tří po sobě jdoucích period u postmenarchálních žen.

Mentální bulimie. Pacientka s bulimií má normální epizody následované nepřiměřeným kompenzatorním chováním. Během záchvatovitých epizod přijme enormní množství potravy s pocitem nekontrolovatelnosti. Žena pak tyto epizody může kompenzovat nevhodným chováním, např. vyvolaným zvracením, nadměrným cvičením, déletrvajícím hladověním nebo užíváním dietních tablet, diuretik nebo laxativ.

Nespecifické poruchy příjmu potravy. Tato největší kategorie poruch příjmu potravy zahrnuje takové pacientky, které nesplňují striktní diagnostická kritéria mentální anorexie nebo mentální bulimie. Příkladem může být žena, která má významnou ztrátu hmotnosti a zkreslené vnímání těla, ale nesplňuje kritérium 85 % adekvátní hmotnosti. Klinicky se pacientky s nespecifickými poruchami příjmu potravy (EDNOS) vyznačují symptomy podobnými mentální anorexii a bulimii (tab. 2).2

Ženská sportovní triáda. Do kategorie EDNOS spadá podskupina sportovkyň, u nichž se vyskytují poruchy příjmu potravy, amenorea a osteoporóza (Female Athlete Triad).4 Tyto poruchy obvykle očekáváme u sportů, jako je přespolní běh, popř. balet, ale můžeme je nalézt i u jiných sportů. S enormní sportovní zátěží predisponující ženy ke zmíněným poruchám bývá spojena vyhublost, jiná skupina žen může mít reĺativně normální váhu, ale vyskytuje se u nich amenorea.

O jak velký problém jde?

Podle některých odhadů se incidence mentální anorexie u mladých žen pohybuje v rozmezí 0,3–0,5 %, s maximem výskytu ve věkové kategorii 15–19 let.1 Prevalence mentální bulimie je vyšší (1–4 %). Nejrizikovější skupina pro bulimii je ve věku 18–24 let, postihuje tedy mírně starší osoby než mentální...

Komentář

Autor: As. MUDr. Michael Fanta

Autoři předkládají ve svém článku téma hormonální substituce přípravky kombinované hormonální antikoncepce u žen a dívek s poruchami příjmu potravy. Autoři rozdělují poruchy příjmu potravy na tři nosologické jednotky: mentální anorexii (AN), mentální bulimii (BN) a nespecifikované poruchy příjmu potravy (EDNOS). Nejčastěji se s amenoreou setkáváme u mentální anorexie, ale i další uvedené poruchy jsou často spojeny s nepravidelností menstruačního cyklu. Uváděný etiopatogenetický moment v rozvoji amenorey, tedy dysbalance hypothalamo‑hypofýzo‑ovariální osy zprostředkovaná některými neurotransmitery (leptin) vysvětluje skutečnost, proč k amenoree u části žen s AN dochází ještě před významným úbytkem tělesné hmotnosti. Tento fakt koresponduje i s našimi zkušenostmi: pacientky s AN si často nechtějí připustit, že vymizení pravidelného menstruačního cyklu skutečně souvisí s jejich hlavní diagnózou, a tedy subkritickou tělesnou hmotností, protože přece přestaly menstruovat ještě před plným rozvojem této poruchy.

Hlavní těžiště článku je věnováno problematice kostní denzity (BMD) a vlivu hormonální antikoncepce na ni právě u pacientek s mentální anorexií. Autoři – pediatři kladou otázku, co vlastně chceme podáváním kombinované kontracepce u dívek s poruchami příjmu potravy léčit.

Z vyznění článku vyplývá, že hlavním důvodem jejího podávání je zlepšení či podpora BMD. V tomto ohledu skutečně nemáme k dispozici data, která by dokumentovala jasný přínos aplikace hormonální antikoncepce na podporu kostní denzity. V případě pacientek s AN je z pohledu pozitivního vlivu estrogenní substituce na BMD situace složitější než u postmenopauzálních žen. Snížení kostní denzity je v tomto případě mnohem komplexnější problém: není vyvoláno pouze estrogenním deficitem, ale velmi významnou měrou se na něm podílejí nutriční vlivy. Dalším komplikujícím faktorem je i nízká compliance mentálních anorektiček k jakékoli medikamentózní intervenci.

Autoři zmiňují dvě studie, které sledovaly vliv podávání kombinované perorální antikoncepce u adolescentek s AN. Ani jedna nezjistila výrazné zlepšení BMD ve skupině dívek užívajících anti koncepci. Nejednalo se o velké soubory a je otázkou, jestli je 12měsíční, resp. 13měsíční intervence dostatečně dlouhá doba na to, aby se změny v kostní denzitě na DEXA‑denzitometrii projevily. Autoři nezmiňují studii Karlssona a spol., kteří srovnávali kostní denzitu u pacientek s neléčenou mentální anorexií s pacientkami s AN po úspěšné realimentaci, s AN na estrogenní substituci a kontrolní skupinou zdravých žen. Nejnižší BMD zjistili u pacientek s neléčenou mentální anorexií; u pacientek s AN na estrogenní substituci nebyla ztráta kostní hmoty významněji nižší v oblasti femuru, ale její úbytek byl významně nižší v oblasti páteře.

Ve skupině úspěšně realimentovaných anorektiček se kostní denzita nelišila od kontrolní skupiny. Možný aditivní pozitivní vliv estrogenní aplikace formou perorální antikoncepce vyplývá i z Grinspoonovy studie, v níž byl porovnáván účinek podávání rekombinantního IGF‑I, kombinované hormonální anti koncepce (s 35 µg ethinyl estradiolu) a kombinace obou látek na kostní denzitu u pacientek s mentální anorexií a osteopenií. Kontrolní skupinou byly neléčené pacientky s mentální anorexií. K nejvýraznějšímu zvýšení kostní denzity došlo ve skupině pacientek léčených kombinací rekombinantního IGF‑I s hormonální antikoncepcí, k mírnějšímu zlepšení BMD vedla aplikace samotného rekombinantního IGF‑I. Samotná kombinovaná hormonální perorální antikoncepce kostní denzitu významněji neovlivnila.

Shrnutím současných poznatků o vlivu substituce antikoncepčními hormonálními přípravky na kostní denzitu u mentálních anorektiček lze konstatovat, že není jednoznačný důkaz o významném vlivu jejich izolovaného podávání na BMD. Na prvním místě v managementu estrogenního deficitu při AN zůstává normalizace nutričního statutu pacientek se zabráněním recidiv onemocnění.

Optimální výsledky z dosud publikovaných studií přináší kombinace hormonální antikoncepce s rekombinantním IGF‑I, která je ovšem v běžné klinické praxi nedostupná. Zcela na místě je podle mého názoru podávání substituce formou hormonální antikoncepce u pacientek (obvykle ve věkovém pásmu pozdější adolescence), u nichž se daří nutričně a psychiatricky intervenovat a žijí sexuálním životem.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2009, strana 31

Zdroj: