Uzdravíte mě, doktore – nebo mi pomůžete umřít?

V USA byl 1. června předčasně propuštěn z vězení devětasedmdesátiletý zastánce euthanasie Jack Kevorkian, přezdívaný doktor Smrt; pomohl zemřít nejméně 130 lidem a soud ho v roce 1999 poslal do vězení na 25 let. Ve stejné době oznámil poslanec Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR MUDr. Boris Šťastný, že hodlá ve sněmovně iniciovat diskusi na téma euthanasie, a to v podobě tzv. asistované sebevraždy hrazené zdravotními pojišťovnami. Inspiroval se mj. příklady z Nizozemska a Belgie, kde je euthanasie na přání nemocného povolena, a Oregonu, Kolumbie a Švýcarska, kde je tolerována. Tyto dvě události znovu spustily lavinu diskusí v odborných i laických kruzích. Patřila k nim i ta, kterou v pondělí 9. července zorganizoval v Akademickém klubu ve Faustově domě na Karlově náměstí děkan 1. LF UK v Praze prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., a jíž se zúčastnil i navrhovatel zákona dr. Boris Šťastný. Za mediálního partnerství Medical Tribune a řízení Mgr. Jaroslava Hořejšího se k otázce „Euthanasie ano, či ne?“ vyjádřilo celkem devět lékařů, dva zástupci oboru lékařská etika a jedna představitelka ošetřovatelské profese.

Mgr. J. Hořejší mj. úvodem uvedl: „Možnost rozhodnout, že už nestojím o pokračování péče prodlužující můj život, v posledních letech nabyla na významu z několika důvodů: Za prvé – zatímco ještě na začátku tohoto století přicházeli do nemocnic zemřít jen chudí a osamělí, o které se neměl kdo postarat, dnes na nemocničním lůžku umírá více než 80 procent lidí. Za druhé – zatímco ještě před 2. světovou válkou k většině úmrtí docházelo po krátkodobé, akutní nemoci, dnes se většinou umírá dlouho a pomalu. Za třetí – pronikavě se zvýšily možnosti medicíny, které posouvají hranice mezi životem a smrtí; někdy však nejde o prodlužování života, nýbrž o živoření a oddalování smrti. Za čtvrté – stále více se prosazuje svoboda individua a nezadatelné právo na rozhodování o vlastním životě, včetně jeho ukončení v určitých případech. A konečně za páté – určitou roli mohou hrát i ekonomické důvody, které vedou k úvahám o zbytečném prodlužování náročné léčby.

Pojem euthanasie sám o sobě implikuje, že jde o cosi pozitivního – tzv. „dobrou smrt“. Může tomu tak i skutečně být, zejména v případech nevyléčitelných a nesnesitelně trpících pacientů v terminálních a ireverzibilních stadiích určitých onemocnění. Za cíl euthanasie tu lze považovat nedopustit prodlužování života, který už ani životem není a je neslučitelný s osobním přáním pacienta i s obecně platnými etickými normami. Problémem zůstává, jak takový stav poznat, kdo vlastně má o předčasném ukončení života rozhodnout a kdo a jak je má nakonec realizovat. V Hippokratově přísaze je kodifikována povinnost lékaře týkající se ochrany života. „Nehodlám se pohnouti od nikoho, ať je to kdokoli, abych mu podal jedu, nebo abych mu dal za podobným účelem radu.“ Lékařům je vlastní léčit, i když je to málo perspektivní, a jsou proto vnitřně nuceni dělat vždy raději alespoň něco než vůbec nic. Jen v některých momentech je na místě spíše Konfuciovo ‚konání nečiněním‘. Prostě nechat přírodě, co její jest, a usilovat pouze o maximální úlevu od biologického, psychického a sociálního diskomfortu. Tomu ale není třeba říkat euthanasie, zde bychom vystačili s dobrou paliativní medicínou. Protože tytéž důvody, které euthanasii obhajují – a na to je třeba vždy myslet, mohou vést i k jejímu zneužití. Je to jakási šikmá plocha, po níž se velmi snadno klouže dolů, na níž se není čeho chytit, a proto také o co zastavit.“

Osm výchozích principů MUDr. Boris Šťastný, poslanec Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR

Nejprve bych rád reagoval na to, že zde byl připomenut Jack Kevorkian – podle Kate Davenpoortové z Národního střediska pro důstojnou smrt v oregonském Portlandu byla totiž právě snaha zabránit dalším Kevorkianům jednou z hybných sil přijetí zákona o euthanasii v Oregonu. Já osobně jsem bytostně přesvědčen, že není žádné vyšší moci, než je svobodné rozhodnutí člověka, a to včetně rozhodnutí o vlastním životě či smrti. Touto myšlenkou jsou vedeny mé politické úvahy a pro ni jsem se stal propagátorem jisté formy euthanasie v České republice. Říkám „jisté formy“, neboť pojem euthanasie je velmi široký. Rád bych proto osvětlil mantinely, jež by měla mnou navrhovaná právní úprava euthanasie na přání pacienta respektovat:
1) Pacient musí být zletilý, nepostižený duševní chorobou ani sníženou příčetností.
2) Pacient nesmí být zbaven způsobilosti k právním úkonům ani v ní omezen.
3) Pacient se musí nacházet v konečném, dle současných znalostí lékařské vědy nezvratném stadiu nevyléčitelné choroby.
4) Projevy choroby musejí pacientovi způsobovat nesnesitelné utrpení.
5) Vůle pacienta musí být pevná a nezvratná, projevená opakovaně v průběhu přiměřeného, několik týdnů trvajícího období, písemně a úředně ověřeným způsobem.
6) Pacientovi byla prokazatelně nabídnuta alternativa v podobě adekvátní paliativní léčby.
7) U pacientů ve stavu prokázané nezvratné mozkové smrti musí být splněn testament o ukončení, resp. nerozšiřování léčby v případě, pokud byl tento dokument v úředně ověřené formě uložen u příslušného orgánu s několikaletým předstihem.
8) Právo lékaře odmítnout pomoc při dobrovolném odchodu ze života musí zůstat zachováno.

Víme, co je dobrá smrt? Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, děkan 1. LF UK

Jak už bylo řečeno, slovo euthanasie je odvozeno od slov eu = dobrý a thanatos = smrt. Otázkou však je, co si pod pojmem „dobrá smrt“ představovat. Aristoteles i Sokrates byli zastánci dobré smrti, ale v Hippokratově přísaze je řečeno, že lékař nepodá ani jedu, ani rady. Naopak někteří renesanční filosofové možnost, že by lékař mohl nevyléčitelně nemocnému ze světa pomoci, připouštěli. Když o tom přemýšlím, převažuje u mne obava z možného zneužití. Nejsem si též zcela jist, do jaké míry může být pacient před svým rozhodnutím skutečně plně informován, do jaké míry této informaci porozumí a jak racionální, pevné a trvalé může rozhodnutí být. Na otázku „ano či ne“ bych nejspíše odpověděl „nevím“, kloním se však spíše k Hippokratově přesvědčení, že lékařovo povolání by mělo zůstat čisté.

Diskuse nám pomůže se rozhodovat MUDr. Michaela Bartáková, předsedkyně zdravotního výboru Magistrátu hl. m. Prahy

Význam diskusí o euthanasii vidím hlavně v tom, že soustředí naši pozornost k člověku jako svéprávné osobě rozhodující nejen o tom, jak bude žít, ale i jak bude umírat. Stejně tak ale k člověku, který vyžaduje naši pomoc ve chvíli, kdy je postižen těžkou chorobou, trpí neutišitelnými bolestmi, osamoceností a beznadějí. V každodenní klinické práci se setkáváme s řadou složitých situací, v nichž musíme rozhodovat, zda jde ještě o smysluplnou snahu zachránit život, nebo o předem prohraný boj se smrtí. Pokud nám tato diskuse pomůže tyto otázky zodpovídat, nebude zbytečná.

Byl jsem vychován k úctě k životu Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc., přednosta I. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Musím přiznat, že rozhodně nepatřím mezi zastánce euthanasie, neboť jsem byl vychován k úctě k lidskému životu. Také studia na lékařské fakultě mě vedla k tomu, abych pacientům pomáhal a jejich životy zachraňoval, nikoli abych je ukončoval. Hovořilo se zde o svobodném rozhodování, ale já z vlastní praxe znám desítky nemocných s těžkým onkologickým onemocněním, kteří jeden den řekli „pane doktore, už to ukončete“, ale hned následující den lpěli na životě tak, že o žádném konci nechtěli slyšet. Svobodu člověka nijak nepopírám, připadá mi však paradoxní, že když se někdo svobodně rozhodne spolykat v sebevražedném úmyslu prášky, převezeme ho na JIP, vypumpujeme mu žaludek a snažíme se ho zachránit, takže jeho svobodnou vůli negujeme. Obávám se také, že uzákonění euthanasie by mohlo svádět ke zneužití, např. ze strany příbuzných usilujících o majetek.

Na druhé straně však jsem i proti dysthanasii, tedy léčení za každou cenu. Je absurdní, je‑li bývalý izraelský premiér udržován při životě jen díky přístrojům již déle než rok. Lékař má povinnost léčit, nemá však právo prodlužovat utrpení. A moderní medicína má k dispozici nejen prostředky, které dokážou udržet člověka při životě jako preparát, ale také prostředky, které ho dokážou zbavit bolesti a zajistit mu důstojné umírání. Že je lékaři ne vždy mají k dispozici nebo že je dostatečně nevyužívají, nemůže být ospravedlněním pro euthanasii.

Nemocní však trpí nejen fyzicky, nýbrž i psychosociálně – strachem, osamoceností, depresí. Smrt se dnes institucionalizovala, pacient už neumírá v kruhu své rodiny a svých blízkých, nýbrž osamocen mezi hadičkami a elektrodami. To na něj působí velmi depresivně a ne vždy si naši nemocní mohou povolat dle svého přesvědčení útěchu ateistickou, katolickou, protestantskou či jinou.

A hlavně – vůbec si nedovedu představit, že by lékař byl aktivním vykonavatelem euthanasie a stal se tak katem svého pacienta.

Obavy ze zneužití nás nemohou zastavit Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., přednosta III. chirurgické kliniky LF UK a FN Motol

Většina z nás si pamatuje Jana Palacha, po němž jsme pojmenovali náměstí, ačkoli neudělal nic jiného než sebevraždu. Nevím, zda je to chvályhodné, nebo odsouzeníhodné – nicméně většina národa si myslí, že chvályhodné, a adoruje ho, neboť jako by z nás sňal naše pocity a viny na svá bedra. Nicméně – opakuji – zhodnotil svůj život tak, že nad jeho hodnotu povýšil své přesvědčení. Pokud toto právo přiznám Janu Palachovi, musím je přiznat všem. Otázka euthanasie je proto otázkou filosofickou – jde o osobní rozhodnutí člověka. Jak ji provádět, je nepodstatné. A pokud jde o riziko zneužití – vše, co lidský duch vymyslel, bylo též zneužito – počínaje kuchyňským nožem a konče atomovou energií. Argument, že něco nepřipustím jen proto, aby to nebylo zneužito, je nepřijatelný, neboť lidský duch a lidská společnost by se nikdy nedostaly dále.

Nastartovat proces kultivace českého zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, MBA, pověřená vedením Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK

Jako ošetřovatelky, které jsou nemocným nejblíže, dobře víme, že každý pacient je jedinečnou a neopakovatelnou bytostí. Proto také co jeden cítí jako nesnesitelnou bolest, druhý snášet dokáže. Někdo odvahu o sobě rozhodovat má, jiný nikoli. Nicméně každý bez rozdílu má jistě právo říci, co by si přál. Jiná věc je, zda jsme schopni a ochotni tomu vyhovět. A proto jsem vděčna za tuto diskusi, aniž bych byla sama schopna se jednoznačně rozhodnout pro ano či ne. Doufám, že nám pomůže nastartovat proces, který by mohl kultivovat české zdravotnictví a soustředit naši pozornost nejen k diagnostice a léčbě, ale také ke snaze zmírňovat utrpení a zkvalitňovat život našich nemocných, a zdravotnictví otevřel i duchovní péči. Možná právě smíření se životem pomůže nacházet cestu ze situací, které jsou z hlediska zdravotnického bezvýchodné.

Místo o euthanasii hovořit o paliaci Prof. MUDr. Eva Topinková, DrSc., přednosta Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN

Za rok dnes u nás umírá asi 116 000 lidí, z toho 60 až 70 % ve vyšším věku. Platí, ovšem jen do jisté míry, že umírat ve stáří je o něco lehčí než ve věku středním či mladém. Stárnutí a smrt jsou logickým zakončením života a snahy tomu bránit jsou beze smyslu. Starý člověk se proto nebojí smrti tolik jako mladší. Má ale strach z prodlužování utrpení a také z bezmocnosti a závislosti na jiných. Když jeho utrpení zmírníme a dáme mu najevo, že není na obtíž, zmizí i jeho strach.

K většině úmrtí starších lidí však dochází v zařízeních dlouhodobé péče, která nejsou materiálně a finančně vybavena tak, aby mohla poskytovat adekvátní paliativní péči (např. podávání opioidů stojí 120 až 160 Kč/den, léčebny však dostávají jen 40 Kč na osobu). Stejný deficit je v zařízení, vybavení, personálu atd.

Konečně platí, že u většiny těchto osob nelze předpokládat získání souhlasu, který by byl k euthanasii potřebný. Podle studií má více než 60 % osob v léčebnách behaviorální problémy, ať už v důsledku demence nebo některého psychiatrického onemocnění, a nejsou tedy schopny informovaný souhlas poskytovat.

Jinak řečeno – diskusi o euthanasii by měla předcházet diskuse o efektivní paliativní péči a o tom, jak ji poskytovat a jak ji zaplatit.

Nemáme katedry zabíjení Doc. MUDr. Petr Hach, CSc. , přednosta Ústavu pro histologii a embryologii 1. LF UK

Začnu kacířsky – měli bychom diskutovat nikoli o tom, jak lidi zabíjet, nýbrž o tom, jak lidem pomoci důstojně umírat. Medicína má dva základní úkoly: za prvé léčit, za druhé – pokud už léčit nedokáže – umožnit nemocnému, aby v přirozené době mohl zemřít způsobem neurážejícím ani jeho, ani jeho okolí. Bohužel, s nezvratným biologickým zákonem, podle něhož zemře plných 100 % z nás, nepočítá ani výuka na lékařské fakultě – za celých šest let studia jsem neviděl zemřít jediného pacienta a nikdo mi neřekl, jak zacházet s umírajícím.

V době vícegeneračních rodin se umíralo doma, smrt patřila k životu a chápalo to i malé dítě. Dnes se chodí umírat do nemocnic a ústavů za podmínek, o nichž už zde byla řeč – tiše, osamoceně a někdy i hladem. To bychom se měli snažit zlepšit, o tom bychom měli diskutovat. Nikoli o tom, zda máme či nemáme zabíjet.

Proč stavíme bariéry lidem, kteří se svobodně rozhodují skočit z Nuselského mostu, a přitom chceme od lékaře, aby na sebe převzal právní zodpovědnost za to, že někdo chce zemřít? Na lékařských fakultách nemáme katedry zabíjení, v nemocnicích nemáme oddělení „Porážka“ a nemáme ani metodický list „Jak vraždit“. Smrt má nastat tehdy, kdy přijít má, nikoli tehdy, kdy rozhodne lékař. Ostatně připomenu, že popravčí nikdy nesměli mít jakýkoli vztah s medicínou.

Nemohu nevzpomenout na akci T4 Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. , přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN

Můj učitel prof. Dobiáš tvrdil, že smrt má být důstojná, a také já považuji právě toto za nejdůležitější. Proto si myslím, že bychom nikdy neměli prodlužovat terapii za cenu prodlužování nikoli života, nýbrž utrpení. Ale když slyším jako psychiatr slovo euthanasie, nemohu si nevybavit z dob 2. světové války akci T4, při níž osobní Hitlerův lékař Karl Brandt spolu s Philipem Bouhlerem zavraždili 70 000 až 90 000 psychiatrických pacientů.

Myslím také, že většina pacientů v terminálních stadiích různých onemocnění není schopna informovaného souhlasu a svobodného rozhodování a že z hlediska stárnutí a smrti je téma euthanasie jen velmi okrajové. Pokud ovšem diskuse o ní povede k tomu, že se péče o staré, handicapované a chronicky nemocné zlepší a medicína se humanizuje, nebude zbytečná.

Za sedm let v hospicu o euthanasii nepožádal nikdo MUDr. Roman Procházka, primář hospice Štrasburk v Praze

Pracuji jako vedoucí lékař hospice již sedm let a za celou tu dobu mě nikdo o euthanasii nepožádal, ačkoli pracujeme s nemocnými v terminálním stadiu maligních onemocnění. Také já jsem spíše zastáncem zkvalitňování paliativní léčby, léčby bolesti – k tomu musíme školit studenty, budovat hospice a starat se o důstojné umírání, nikoli zabíjení.

Euthanasie má alternativu Prof. PhDr. Jan Vymětal, přednosta Ústavu pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK

Euthanasie je usmrcení pacienta na jeho vlastní žádost, ale na to pamatuje náš trestní zákoník paragrafem 219, což je vražda. V našem ústavu se snažíme učit studenty medicíny empatii k pacientům a z tohoto hlediska vidím několik možných důvodů, proč by někdo mohl žádat o euthanasii: z obavy z nedůstojného umírání, z obavy ze závislosti na někom a konečně z deprese provázející psychosociální izolaci. Vedle bolesti fyzické může být i psychická – v obou případech lze pomoci.

Jsou zde také rizika: že lékař bude ve službě jiného než pacientova zájmu, že více než odborné medicínské důvody budou brány v úvahu důvody ekonomické, že lékař bude jednat ve stavu syndromu vyhoření, kdy se bude chtít vyvázat ze vztahu s pacientem, jemuž už nemůže pomoci… Myslím, že euthanasie má alternativu – je to hospicová medicína a domácí péče. A to je též v souladu s doporučením rady Evropy na ochranu lidských práv umírajících a těžce nemocných.

Svobodně se musí rozhodovat i lékař MUDr. Mgr. Jan Payne, Ph.D., Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK

Euthanasii nelze vykládat jako milosrdné zabíjení. To je lékaři zakázáno, neboť lékař není vrah. O euthanasii se hovoří proto, že žijeme v západní civilizaci na počátku 21. století, kdy do popředí byla postavena jako rozhodující kategorie svoboda jednotlivce, včetně svobody rozhodovat o vlastním životě a smrti. Ovšem také lékař se musí rozhodovat na základě své vlastní svobodné vůle. Nesmí tedy přistoupit k euthanasii proto, že má nedostatek prostředků nebo jsou k tomu jiné důvody, nebo dokonce že udělá chybu a rozhodne se ji zakrýt.

A pokud jde o zmíněného Jana Palacha (který mimochodem nechtěl zemřít) – ve všech civilizacích je odvaha zemřít z nějakého vyššího principu pokládána za hrdinství a tito lidé jsou ctěni. Naopak společnost, která své hrdiny nectí, brzy zanikne. A u mnoha lidí ležících bezvládně na lůžku, kteří chtějí zemřít – jak víme, zda to je projev jejich slabosti či hrdinství?

Závěrem

Názory účastníků diskuse se značně lišily, všichni se však shodli v jednom – člověk sice má právo rozhodnout o svém životě a smrti, nicméně pacient, jehož bolest je dostatečně tlumena a který se necítí být opuštěn a na obtíž, o euthanasii sotva požádá. A i kdyby – lékaři většinou odmítají euthanasii sami provádět. Za mnohem důležitější považují zlepšovat paliativní péči, léčbu bolesti a péči o umírající jako celek. Výstižně to vyjádřila známá Elisabeth Kubler‑Rossová, když napsala: „Žádný pacient nikdy nepožádá o smrtící injekci, pokud se mu dostává láskyplné péče a pokud mu lidé okolo pomohou dovést do konce dosud nevyřešené otázky života.“ Možná, že kdybychom našli odpovědi na tyto otázky, nemuseli bychom tak naléhavě přemýšlet o euthanasii samotné.

Zdroj: