Úspěch biologické léčby u revmatoidní artritidy
Následující kasuistika ukazuje, že u pacientky s vysoce aktivní revmatoidní artritidou a s bronchiektaziemi se jako účinná léčba s příznivým bezpečnostním profilem osvědčila terapie abataceptem (Orencia).
Pacientka R.S. je stará 58 let, s diagnózou séropozitivní revmatoidní artritida III. stadia, anti‑CCP pozitivní. Diagnóza revmatoidní artritidy byla stanovena v roce 1999. V 18 letech prodělala pacientka akutní pyelonefritidu; biopsie ledvin v roce 2003 odhalila nález membranózní glomerulonefritidy s normální funkcí ledvin. V roce 1997 se objevila bronchopneumonie se vznikem bronchiektazií. V červenci 2002 byla u pacientky dignostikována pokročilá osteoporóza, pro kterou je léčena vápníkem, vitaminem D a bisfosfonáty. Pacientka trpí alergií na kortikoidy, od roku 2001 je v menopauze.
Revmatoidní artritida byla léčena steroidy Placquenil, Medrol musel být vysazen pro nesnášenlivost. Terapie Placquenilem
nepřinesla dostatečný efekt. V dubnu 2001 byl nasazen methotrexat s postupnou eskalací dávky, a to až do dávky 22,5 mg týdně. Ještě vyšší dávky methotrexatu nebyly tolerovány z hlediska GIT.
V roce 2004, při hospitalizaci v Revmatologickém ústavu, byla zvažována biologická léčba, nakonec však nebyla doporučena. V témže roce zahájila pacientka léčbu kombinací Arava + methotrexat v dávce 22,5 mg týdně, což představovalo maximální tolerovanou dávku. Tato terapie však nepřinesla očekávaný efekt a pacientka byla v dubnu 2009 pro vysokou aktivitu revmatoidní artritidy (DAS 28 měl hodnotu 5,74) ještě jednou hospitalizována v Revmatologickém ústavu pro opětovné zvážení možnosti biologické léčby.
Při hospitalizaci bylo provedeno CT plic (4/2009) – byla detekována bronchiektazie v obou dolních lalocích i středním laloku a v oblasti baze horních laloků. V téže lokalizaci byly zaznamenány četné nodulace v centrilobulární distribuci charakteru tree in bud, odpovídající procesu šířícímu se bronchogenní cestou – v.s. bronchiolitida. V S10 oboustranně až obraz kondenzace plicního parenchymu. Lymfadenopatie ve 4R a 7 a v pravém hilu. Subfrenie bez patologického nálezu.
Vzhledem k vysoké aktivitě revmatoidní artritidy charakterizované hodnotou DAS 28 skóre 5,74 bylo rozhodnuto započít terapii biologickou léčbou. Protože bylo u pacientky reálné vyšší riziko infekčních komplikací dýchacího ústrojí, byla v červnu 2009 zahájena terapie abataceptem (Orencia) v kombinaci s methotrexatem (v dávce 22,5 mg týdně). K tomuto rozhodnutí nás vedly literární údaje, kdy v rámci studie ATTEST [1] bylo zaznamenáno snížené riziko výskytu infekčních
komplikací při léčbě abataceptem ve srovnání s terapií infliximabem při srovnatelné účinnosti.
Přestože abatacept je všeobecně vnímán jako lék s pomalejším nástupem účinku, u naší pacientky došlo k poklesu DAS 28 z výchozí hodnoty 5,74 na hodnotu 3,43 již za 6 týdnů po první aplikaci abataceptu, jak je patrné z přiloženého grafu časové dynamiky DAS 28 skóre v rámci biologické léčby.
Od té doby osciluje hodnota DAS 28 skóre v hodnotách nízké aktivity onemocnění až remise (v době posledního hodnocení měla pacientka DAS 2,58). Důležité je rovněž zjištění, že dosavadní biologická terapie abataceptem je velice dobře snášena.
Tato kasuistika ukazuje na rychlý nástup terapeutického efektu abataceptu v kombinaci s methotrexatem v léčbě těžké revmatoidní artritidy. Na dlouhodobé hodnocení je ještě brzy, věříme však, že ve shodě s literárními údaji [2,3] bude dosažený terapeutický efekt (nízká koncentrace aktivity až remise) v čase setrvalý a dlouhodobý.
MUDr. Eva Dokoupilová,
MedicalPlus, centrum biologické léčby,
revmatologická a osteologická ambulance,
Uherské Hradiště
Zdroj: MEDICAL TRIBUNE