Úskalí léčby obézního hypertonika

V rámci XXXVIII. konference České společnosti pro hypertenzi, XXX. konference České asociace preventivní kardiologie ČKS pořádané ve spolupráci s Českou asociací Srdečního selhání ČKS na přelomu září a října 2021 v Českém Krumlově vystoupil profesor MUDr. Tomáš Zelinka, CSc., (Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze, III. interní klinika VFN a 1. LF UK) s tématem nanejvýš aktuálním.

Prevalence obezity u nás podle studie MONICA dosáhla již skoro čtyřiceti procent u mužů, zatímco u žen osciluje kolem 25–30 procent. Z celosvětového pohledu došlo ke zdvojnásobení výskytu obezity mezi lety 1980 a 2015,“ uvedl svou přednášku profesor Zelinka. Zmnožení tukové tkáně však může znamenat zvýšení rizika vzniku esenciální hypertenze až o 75 %. Významný vliv má viscerální tuková tkáň, která souvisí se zvýšením arteriálního tlaku a s dalšími metabolickými odchylkami. Přímý útlak ledvin a jejich okolí tukem vede ke zvýšení reabsorpce sodíku, ale i k následné aktivaci systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS). Uvažuje se i o aktivaci leptinové a melanokortinové (MC4R) dráhy s následným zvýšením aktivity sympatického nervového systému, což je spojeno opět s reabsorpcí sodíku v ledvinách (obr. 1). Vlastní obezita je spojena také s inzulinovou rezistencí, hyperinzulinemií a hyperglykemií, které mohou vést přímo ke kardiovaskulárnímu nebo renálnímu poškození a následně také k hypertenzi.

Jak na obezitu a hypertenzi?

Hypertenzi a další rizikové faktory rozvoje ischemické choroby srdeční lze ovlivnit pohybovou aktivitou. Jak prokázaly výsledky nedávno publikovaných studií, chůze (10 000 kroků denně) významně snižuje mortalitu ze všech příčin, ale i prevalenci nádorových onemocnění. I malá redukce hmotnosti (o jeden kilogram) vede podle metaanalýzy publikované v roce 2020 k poklesu systolického tlaku (o 1 mm Hg). Velmi impresivní výsledky přinesla studie (GATEWAY) s pacienty po provedení gastrického bypassu, u nichž došlo k významné redukci antihypertenzní léčby (primární cíl) v porovnání s kontrolní skupinou. V intervenované skupině byla u významné části pacientů ukončena farmakoterapie hypertenze.

V léčbě hypertenze se doporučuje podle evropských i českých guidelines (2018) nejprve volit dvojkombinaci blokátorů RAAS v kombinaci s blokátory kalciových kanálů nebo diuretiky. Postupně se přidávají u rezistentní hypertenze spironolakton, alfa‑ či betablokátory. Betablokátory používáme v případě srdečního selhání, anginy pectoris, ischemické choroby srdeční nebo fibrilace síní.¹

Jak upozornil profesor Zelinka, u obézních hypertoniků je nutné mít na zřeteli určitá specifika účinků blokátorů kalciových kanálů oproti diuretikům: diuretika působí proti retenci natria jako patofyziologického podkladu hypertenze, ovšem jejich nevýhodou je riziko hypokalemie. Je lépe dávat přednost thiazidům podobným diuretikům (indapamid, chlorthalidon) před hydrochlorothiazidem, což je zároveň v souladu s posledními českými doporučeními pro léčbu hypertenze. Thiazidům podobná diuretika mají delší biologický poločas a pravděpodobně i vyšší antihypertenzní účinek. Blokátory kalciových kanálů jsou metabolicky neutrální, ale při jejich užívání se vyskytují otoky dolních končetin, což zejména u obézních hypertoniků není žádoucí.

Přínosy fixní kombinace indapamid + perindopril

Profesor Zelinka zdůraznil přínos fixní dvojkombinace indapamid + perindopril (inhibitor ACE), kdy obě molekuly prokázaly nejvyšší „trough‑to‑peak ratio“ během 24 hodin při srovnání s hydrochlorothiazidem, ramiprilem a valsartanem. Účinnost této fixní kombinace profesor Zelinka demonstroval na výsledcích multicentrické otevřené observační studie (FORSAGE),² která byla provedena u pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí. Pacienti byli převedeni na léčbu kombinací perindopril/indapamid. Krevní tlak byl hodnocen po dvou týdnech, jednom měsíci a třech měsících. Post hoc analýza výsledků studie FORSAGE zkoumala účinnost kombinace perindopril/indapamid u pacientů s arteriální hypertenzí s ohledem na index tělesné hmotnosti (BMI).

Do studie vstoupilo celkem 1 969 pacientů (údaje o BMI byly k dispozici pro 1 963 jedinců), z nichž dvě třetiny byly ženy. Pacienti s nadváhou nebo obezitou měli více komorbidit (diabetes, iktus v anamnéze, vyšší krevní tlak, vyšší koncentraci sérového cholesterolu a kreatininu a nižší glomerulární filtraci). Změna léčby na perindopril/indapamid byla spojena se statisticky významným snížením krevního tlaku již ve druhém týdnu léčby. Po třech měsících se jak systolický, tak diastolický krevní tlak významně snížily jak ve skupině s normálním BMI, tak u pacientů s nadváhou a u obézních. Míra redukce výše krevního tlaku byla nezávislá na BMI. Dosažení cílového tlaku (140/90 mm Hg) bylo pozorováno ve všech skupinách, ale méně častěji u obézních (70,9 %) než u jedinců s nadváhou (78,1 %) nebo lidí s normálním BMI (81,8 %) (p < 0,0001 u všech srovnání).²

Sekundární hypertenze u léčeného obézního hypertonika

I obézní hypertonici mohou mít sekundární hypertenzi, pro niž svědčí nález hypokalemie. Tuto souvislost doložil profesor Zelinka kazuistikou dvaačtyřicetiletého muže, který má BMI 38,8 kg/m² a byl tři roky léčen pro arteriální hypertenzi. V posledním roce se přidala i vyšší glykemie (léčen metforminem) a dyslipidemie (statiny). Při vyšetření na kardiologii byla zjištěna koncentrace kalia 2,7 mmol/l, proto byl pacient odeslán na III. interní kliniku VFN, kde byla naměřena koncentrace kalia 3,4 mmol/l. Pacient byl převeden na terapii neinterferující se systémem RAAS (verapamil a doxazosin) a na suplementaci KCl (kaliumchlorid). Provedená vyšetření potvrdila podezření na primární hyperaldosteronismus – výrazně zvýšený poměr aldosteron/renin s výrazně suprimovanou hodnotou reninu a s vyšší hodnotou sérového aldosteronu. Vyšetření nadledvin pomocí výpočetní tomografie (CT) ukázalo drobný adenom vlevo; separované odběry z nadledvinných žil potvrdily lateralizaci doleva. Na základě doporučení pacient změnil životní styl a do operace redukoval hmotnost o 10 kg. Hodnoty krevního tlaku se upravily po nasazení spironolaktonu, laparoskopická adrenalektomie vedla k normalizaci hodnot krevního tlaku.

Profesor Zelinka upozornil na nutnost sledování koncentrace draslíku a renálních funkcí při podávání diuretik, neboť kombinační léčba je spojena s vyšším rizikem vzniku hypokalemie. Z hlediska mortality je ideální kalemie 4,1–4,4 mmol/l. Z mortalitního hlediska je nebezpečná i hyperkalemie.

Vliv COVID‑19 na výskyt obezity a hypertenze

V závěrečné části své prezentace se profesor Zelinka zmínil o vlivu COVID‑19 na zdravotní stav populace, a to i s ohledem na negativní působení v souvislosti s opatřeními, která bránila ve fyzické aktivitě, vedla ke zhoršení psychického stavu a k poruchám spánku. Práce ze Spojených států amerických zase uvádí souvislost délky trvání pandemie se stoupající tělesnou hmotností. Zajímavá je i souvislost nárůstu hmotnosti s dobou strávenou vařením.

„Obezita je asociována s chronickým zánětem, dysfunkcí imunitního systému či se zvýšenou expresí receptoru ACE2, proto má zásadní negativní vliv na průběh onemocnění COVID‑19. Týká se to však především mladších jedinců, jak vyplývá z britské analýzy zhruba sedmi milionů pacientů,“ uvedl prof. Zelinka s odkazem na práci publikovanou v Lancet Diabetes & Endocrinology 2021.⁴ Při BMI vyšším než 23 kg/m² bylo zjištěno lineární zvýšení rizika závažného onemocnění COVID‑19 vedoucího k hospitalizaci a úmrtí a lineární zvýšení rizika přijetí na JIP v celé škále BMI, což nelze přičíst nadměrnému riziku souvisejícímu s komorbiditami. Relativní riziko v důsledku rostoucího BMI je zvláště pozoruhodné u osob mladších 40 let a u černošského etnika.

Autoři jiné britské studie rovněž zjistili, že horší průběh COVID‑19 u hypertoniků pravděpodobně souvisí více s jejich dalšími komorbiditami, tedy spíše s pokročilejší aterosklerózou a s poškozením orgánů než s hypertenzí samotnou.⁵

V průběhu pandemie, zejména na jejím počátku, se zvažovalo, zda léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) ovlivňuje v porovnání s jinými typy léčivých přípravků průběh COVID‑19. Později se objevily důkazy, že terapie hypertenze inhibitory ACE nebo sartany nepředstavuje s ohledem na COVID‑19 výraznější riziko, a není proto vhodné ji ukončovat.

Několik bodů závěrem

Profesor Zelinka shrnul nedůležitější body své přednášky:

• Stoupající prevalence obezity v populaci se ještě zvýrazní v důsledku opatření spojených s onemocněním COVID‑19. S důsledky se budeme setkávat v několika příštích letech.
• Ideálem léčby obézního hypertonika je snížení hmotnosti změnou dietních a pohybových stereotypů.
• Základem farmakoterapie hypertenze je podle Doporučení České společnosti pro hypertenzi Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017 kombinace blokátorů RAAS a/resp. blokátorů kalciových kanálů či thiazidových/thiazidům podobných diuretik (indapamid).
• V některých případech může být diuretikum výhodnější ve srovnání s blokátory kalciových kanálů, neboť při léčbě blokátory kalciových kanálů dochází k častějšímu výskytu otoků dolních končetin.
• Obezita má zásadní vliv na průběh COVID‑19.

Léčba blokátory RAAS nepředstavuje výraznější riziko horšího průběhu COVID‑19, a tedy není nutné ji ukončit.

Podle prezentace prof. MUDr. Tomáše Zelinky, CSc., redakčně zpracovala MUDr. Marta Šimůnková

Literatura

1. Williams B, et al. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021–3104.
2. Glezer MG, et al. Antihypertensive Effectiveness of Perindopril Arginine and Indapamide Single‑Pill Combination According to Body Mass Index: Findings from the FORSAGE Study. Cardiol Ther 2020;9:139–152. doi: 10.1007/s40119‑020‑00162‑x. Epub 2020 Feb 1.
3. Czernichow S, et al. Impact of blood pressure lowering on cardiovascular outcomes in normal weight, overweight and obese individuals: the PROGRESS Trial. Hypertension 2010;55:1193–1198.
4. Gao M, et al. Associations between body‑mass index and COVID‑19 severity in 6,9 milion people in England: a prospective, community‑based, cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:350–359.
5. Sheppard JP, et al. Association Between Blood Pressure Control and Coronavirus Disease 2019 Outcomes in 45 418 Symptomatic Patients With Hypertension. Hypertension 2021;77:846–855.