Úskalí antikoagulační léčby fibrilace síní
O fibrilaci síní se někdy hovoří jako o nastupující epidemii jedenadvacátého století.
Pacientů s ní rychle přibývá, což by samo o sobě ještě nemuselo být příliš znepokojující. Nárůst však zcela bezprostředně vede ke stoupající incidenci iktů, a to již alarmující je. Fibrilace síní zvyšuje pravděpodobnost CMP až pětkrát bez ohledu na to, zda je či není symptomatická. Navíc představuje nezávislý negativní faktor také z hlediska prognózy iktu, jak pro mortalitu, tak pro morbiditu.
Staří pacienti z antikoagulační terapie profitují nejvíc
Na uvedené vztahy se v úvodu svého sdělení zaměřila první mluvčí symposia, MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM. "Dopad CMP na kvalitu života pacienta neurologové hodnotí Rankinovým skóre. Číslo šest znamená úmrtí, číslo pět druhý nejhorší výsledek - pacient je ležící, inkontinentní a zcela nesoběstačný. Nemocní, kteří vůbec přežili iktus na podkladě fibrilace síní, mají skóre pět až ve 40 % případů, u CMP jiné etiologie je to přibližně 23 %," uvedla MUDr. Lefflerová. Fibrilace síní je zároveň rizikovým faktorem tzv. němé ischémie. "
Když bylo u souboru pacientů s fibrilací síní provedeno cílené vyšetření magnetickou rezonancí, až u 11 % se ukázalo ischemické ložisko v mozku, které zatím bylo bez klinického korelátu." Perorální antikoagulační léčbou, resp. warfarinizací, lze riziko iktu u nemocných s fibrilací síní snížit přibližně o dvě třetiny. Kyselina acetylsalicylová zdaleka takový potenciál nevykazuje. Léčba warfarinem má však svá relativně dobře popsaná omezení, není proto indikována u nemocných s nízkým rizikem tromboembolických komplikací.
Pro stratifikaci tohoto rizika byla validována řada skórovacích systémů, v praxi se nyní nejčastěji používá CHADS2, který také figuruje v doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2006. Je velmi jednoduchý, jeho nevýhodou je však poměrně široké vymezení skupiny pacientů ve středním riziku, tedy těch, u nichž je možno volit mezi antikoagulační a antiagregační léčbou. Proto nedávno prof. G. Lip navrhl modifikaci tohoto systému, když přidal další dva rizikové faktory - přítomnost vaskulárního onemocnění a ženské pohlaví, a zároveň zvýšil váhu připadající na věk (viz tab.). "Je pravděpodobné, že tuto modifikovanou stratifikaci převezmou i nová guidelines, a to jak evropská, tak naše," řekla MUDr. Lefflerová.
Efekt protekce tromboembolismu leží na jedné misce pomyslných vah, na druhé je riziko krvácení. Také pro ně existují klinicky použitelné skórovací nástroje. Jde například o systém s akronymem HEMORR2HAGES, jenž byl publikován v roce 2006. Kromě vysokého věku, hypertenze a CMP v anamnéze zohledňuje například trombocytopenii, riziko pádu, genetické faktory či malignitu. Rovněž zde v nedávné době představil G. Lip nový systém - v tomto případě jednodušší. Má akronym HAS BLED, kde jednotlivá písmena znamenají hypertenzi, abnormální renální či jaterní funkce, cévní mozkovou příhodu nebo TIA v anamnéze, krvácení, labilní INR, věk nad 65 let, užívání některých léků (ASA, clopidogrel) a abusus alkoholu více než osm drinků týdně. "Tento systém je opravdu jednoduchý, ještě je však třeba jeho další validace," uvedla MUDr. Lefflerová.
Dále připomněla, že při individuálním hodnocení rizika tromboembolických komplikací u pacienta s fibrilací síní je velmi cennou vyšetřovací metodou echokardiografie. Varujícími známkami jsou velikost levé síně nad 50 mm (respektive více než 22 až 25 mm na m2 povrchu těla), vyprazdňovací rychlost ouška levé síně menší než 20 cm za sekundu a plocha ouška levé síně více než 6 cm2. "Stejně tak nás na stranu antikoagulační léčby mohou přivést i další echokardiografické nálezy, jako je mitrální stenóza, chlopenní náhrada, systolická i diastolická dysfunkce levé komory či její hypertrofie." V závěru svého sdělení MUDr. Lefflerová shrnula nejčastější chyby a omyly, jichž se v této oblasti lékaři dopouštějí.
"Asi největším hříchem je, když rizikovou stratifikaci tromboembolie neprovádíme vůbec, když na ni prostě nemyslíme. Chybou však také je, jestliže ji neděláme opakovaně. Naši pacienti stárnou, přibývají jim komorbidity a jejich riziko se mění. Dále není správné přerušení antikoagulační léčby, jakmile je dokumentován sinusový rytmus. Často zapomínáme na riziko "němých CMP". Možná se až příliš obáváme antikoagulační terapie u starých nemocných, přitom to jsou ti, kdo z ní nejvíce profitují. Vždy bychom se měli řídit jednoduchým pravidlem - pokud váháme, měli bychom se spíše přiklonit k antikoagulační léčbě."
Nevyčerpatelný warfarin
Warfarin začal být používán v humánní medicíně již v roce 1954, přesto se o něm stále objevují nové podstatné poznatky. Některým z nich se věnoval další přednášející, MUDr. Jan Bytešník, CSc., rovněž z Kliniky kardiologie IKEM. Podstatou mechanismu účinku warfarinu je ovlivnění epoxid reduktázy a vitamin K reduktázy, dvou klíčových enzymů v metabolismu vitaminu K.
Vitamin K působí jako kofaktor při karboxylaci glutamátových zbytků v protrombinu a koagulačních faktorech VII, IX a X, proteinu C a S. Warfarin jako antagonista vitaminu K tyto procesy blokuje. Biologická dostupnost warfarinu je poměrně vysoká stejně jako vazba na plazmatické bílkoviny, udávaný poločas vylučování je 36 hodin. "Jeho antikoagulační efekt však trvá déle. Je tomu tak proto, že aktivita již vytvořených koagulačních faktorů není warfarinem ovlivněna a jejich poločasy mohou být výrazně delší," upozornil MUDr. Bytešník.
Účinná dávka je vysoce variabilní a není závislá na tělesné hmotnosti pacienta. Uplatňuje se zde celá řada faktorů, jako je například zásoba vitaminu K v játrech, genové polymorfismy či klinický stav pacienta. "V praxi se tak setkáváme s vysokou citlivostí i s rezistencí na léčbu warfarinem. Potřebné dávky mezi takovými pacienty se mohou lišit i několikanásobně."
Při vedení této terapie je třeba myslet na lékové interakce. INR zvyšují kortikosteroidy, amiodaron, některá antibiotika, některé statiny (např. fluvastatin), omeprazol a řada dalších. Opačný efekt mají například barbituráty, haloperidol, antihistaminika, cyklosporin, antithyreoidální přípravky a pochopitelně vitamin K. Podobně se dají rozdělit i komorbidity - nedostatečnost jaterních funkcí a obstrukční ikterus INR zvyšují, stejně jako pravostranné srdeční selhání (kongesce jater), akutní infekční stavy, thyretoxikóza či malabsorpce, INR naopak snižují hypometabolické stavy, urémie nebo vrozená rezistence na warfarin.
Další cestou, jíž lze INR ovlivnit, je regulace přívodu vitaminu K. V této souvislosti MUDr. Bytešník zmínil relativně nedávnou studii vedenou M. C. Assisem, publikovanou v roce 2009 v časopisu Circulation. Tato práce porovnávala konvenční strategii, kdy se dávka warfarinu titrovala podle INR s dietní strategií, při níž se cílové hodnoty INR dosahovalo vyšší či nižší konzumací stravy bohaté na vitamin K. "Po devadesáti dnech bylo v žádoucím terapeutickém rozmezí INR 74 % pacientů v dietně řízené větvi a 58 % v konvenčně řízené větvi," shrnul MUDr. Bytešník.
Antikoagulační léčba a invazivní výkony v arytmologii
Poslední mluvčí symposia byla MUDr. Lucie Šedivá, Ph.D., z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce, která se zaměřila na složitou problematiku antikoagulační léčby v souvislosti s invazivními výkony v arytmologii. Spektrum těchto zákroků se neustále rozšiřuje. Kromě katetrizační ablace fibrilace síní může jít o implantaci kardiostimulátorů, defibrilátorů, přístrojů pro resynchronizační terapii, subkutánních monitorů, jejich výměny a odstranění, případně odstranění jejich součástí - například elektrod.
"Můžeme očekávat, že takových výkonů bude přibývat. Bude tedy přibývat pacientů, u nichž se budeme muset zamýšlet nad managementem antikoagulační léčby v období před výkonem a po něm. Jedním z důvodů nárůstu katetrizačních výkonů také je, že přibývá důkazů o profitu pacientů z časného provedení katetrizační ablace," řekla MUDr. Šedivá.
Přímo u katetrizační ablace se tromboembolická komplikace vyskytuje u 0,6 % výkonů, v levostranných oddílech je však toto riziko až 2,8 procenta. "Až v polovině případů se trombus tvoří ještě před aplikací energie, což se dá doložit perioperační echokardiografií. Na vzniku systémové embolizace se uplatňuje typická Virchowova trias, tedy hyperkoagulační stav, zpomalení proudu krve a poškození cévní stěny. Při katetrizační ablaci se nevyhneme endokardiálnímu poškození vlastní ablací, při výkonech v levé síni pro fibrilaci síní se navíc přidává snížená kontraktilita síně. Během tohoto výkonu vzniká v místě ablace relativně rozsáhlá trombogenní oblast, která je potenciálně velmi nebezpečná hlavně z hlediska embolie do mozku a její hojení se neděje v řádu hodin nebo dnů," vysvětlila MUDr. Šedivá.
Doporučení pro antikoagulaci před ablací se v podstatě neliší od obecných doporučení antikoagulační léčby u nemocných s fibrilací síní. "Během výkonu je pacient krytý intravenózně podávaným heparinem, v den výkonu ještě dostává warfarin, který se ponechává po dobu tří až šesti měsíců právě vzhledem k hojení rozsáhlých lézí, a to bez závislosti na hodnocení rizikového skóre.
Nemocní s CHADS2 vyšším než dvě by měli mít warfarin i nadále." Podnětem k přerušení antikoagulační léčby by neměl být ani případný hematom. "I v takovém případě je třeba v antikoagulaci pokračovat. Vždy musíme počítat s rozsáhlou rannou plochou, která se nachází v srdečních dutinách." Antikoagulační léčba je indikována až u 45 % pacientů, kteří jsou kandidáty na implantační výkon.
"Opět zde máme dilema mezi rizikem tromboembolických komplikací při vysazení terapie a rizikem krvácení při jejím pokračování. Krvácení v tomto případě může vést k nutnosti drenáže kapsy, kde je implantát uložen, následným infekcím a ve svém důsledku až k bakteriální endokarditidě. V zásadě máme tři možnosti, vysadit warfarin, překrýt výkon nízkomolekulárním heparinem anebo zákrok provést při plné warfarinizaci. U pacientů, jimž dáváme před implantací nízkomolekulární heparin, se vyskytuje hematom v poměrně vysokém procentu. Naopak časná pooperační aplikace heparinu hematom neovlivňuje.
Tři retrospektivní studie došly ke konzistentním závěrům, že nepřerušená léčba warfarinem v terapeutické dávce riziko krvácivých komplikací neovlivňuje, randomizované, prospektivní studie na toto téma však k dispozici nejsou."
Zdroj: Medical Tribune