USA - pokračující přelet nad kukaččím hnízdem

Některá západoevropská města měla už ve středověku specializovaná zařízení - azyly pro "šílence". Jejich označení bylo v mnoha zemích podobné: "dům bláznů" - blázinec. Byla to vlastně svého druhu sociální zařízení - podobně jako špitály, leprosária, domy pro syfilitiky a vysloužilé prostitutky, starobince a chudobince a později i porodnice. Azyly pro duševně nemocné se kvůli špatné komunikaci s jejich sociálně vyloučenými obyvateli, kteří byli trestáni za agresivitu a poklesky proti ústavnímu řádu, asi ze všeho nejvíce podobaly vězením. Kárnými prostředky byla pouta, bití a hlad. V Severní Americe oproti západní Evropě přežívala vězení déle a humanizace zacházení s duševně nemocnými se asi o čtvrt století opozdila. Růst populace, koncentrace výroby a urbanizace zde však byly ještě prudší než v Evropě. S nimi se také šířily vzdělanost a liberální myšlenky navazující na ideje buržoazních revolucí. Šířící se humanismus se dostal do příkrého rozporu se společenskou praxí. Proto se i péče o duševně nemocné stala prostorem pro uplatnění reformátorů.

Reformátoři

K nejvýznamnějším patřil reverend Louis Dwight (1793 až 1854). Sloužil jako duchovní ve vězeňské nemocnici v Bostonu, kde byl svědkem bezútěšné situace duševně nemocných. Proto v roce 1825 založil, dnes bychom řekli občanské sdružení, Boston Prison Discipline Society, které dalo podnět ke zřízení "vyšetřovací komise". Ta podala zprávu Nejvyššímu soudu státu Massachussetts: "...duševně nemocní vězňové jsou drženi v ponižujících podmínkách. Jeden z mužů je devět let přivázaný kolem těla a krku v cele bez lůžka, lavice nebo židle na kupce slámy jako v podestýlce pro prasata... Ve větší čistotě apohodlí jsou držena divoká zvířata v klecích..."

Nejvyšší soud státu zakázal věznění duševně nemocných a roku 1833 byla vězeňská nemocnice přestěhována z vězeňského areálu do nově vybudovaného Státního azylu pro šílence ve Worcesteru pro 120 nemocných. Nejslavnější reformátorkou však zřejmě byla Dorothea Linde Dixová (1802 až 1887), která měla zkušenost s vlastním duševně nemocným otcem. Roku 1841 se ujala výuky ve vězeňské nedělní škole. Dozorce jí vysvětlil, že šílenci nepotřebují teplo, ale karabáč. Během šesti let pak navštívila 318 vězení a 500 chudobinců. Silou vlastní osobnosti vytvářela tlak na správy jednotlivých států, aby budovaly státní psychiatrické ústavy pro humánní ošetřování nemocných. Během velkého evropského turné na sklonku života byla přijata i královnou Viktorií a papežem.

Dr. Thomas Story Kirkbride (1809 až 1883) chtěl být původně praktickým lékařem, ale v roce 1833 přijal místo v azylu a roku 1840 se stal superintendantem v ústavu pro šílence ve Filaldelfii. Vypracoval důkladný ústavní režim s důrazem na zaměstnávání nemocných. V roce 1856 vydal knihu O stavbě, organizaci a všeobecném uspořádání nemocnic pro šílence s poznámkami o šílenství a jeho léčení, známou jako "Kirkbrideův základní plán". Ten pak byl přijímán jednotlivými státy, jež stavěly státní tzv. Kirkbrideovy nemocnice, podle stejného vzoru budované také v Kanadě a Austrálii. Kirkbride sám zdůrazňoval, že samotné stavby nejsou důležité, důležitý je duch, který v nich vládne. Do roku 1880 bylo takových nemocnic postaveno 75 (na 50 milionů obyvatel). V témže roce byl proveden první a dosud poslední census duševně nemocných v USA. Z dotazníků vyplňovaných lékaři vyplynulo, že v celé zemi bylo evidováno 92 000 duševně nemocných, z toho 41 000 doma, 41 000 v nemocnicích a azylech, 9 300 v chudobincích a pouhých 393 ve vězeních (0,4 %).

Vzestup a úpadek státních ústavů

Stejně jako v Evropě se populace chovanců severoamerických ústavů velmi rychle rozrůstala. Jakmile byl ústav zprovozněn, za krátkou dobu se naplnil a během několika dalších let dosáhl někdy více než dvojnásobného přeplnění. Příčina tohoto vývoje se tehdy jevila jako ne zcela jasná. Už v polovině 19. století se v německých zemích jasně statisticky prokázalo, že mnohem větší kapacity bylo třeba v krajích s rozvinutým průmyslem než v oblastech venkovských. Tehdejší odborníci to vysvětlovali podobně jako český psychiatr přelomu
19. a 20. století dr. Jan Hraše: "Nejvýznamnějšího činitele v progresivním dodávání nemocných do ústavů je třeba spatřovati v podmínkách sociálních..." Měl jistě pravdu, ale k bídě chudinských čtvrtí se přidávala zejména naprostá terapeutická bezmocnost. Nemocní byli často hospitalizováni doživotně, byli nepropustitelní.

Ačkoli se o tom nikde nepíše, je třeba si uvědomit, že stavba většinou obrovských ústavů byla investicí ze státního rozpočtu. Pro podnikatele, a nejen stavební, byla obrovskou podnikatelskou příležitostí. Stavba sama zvýšila zaměstnanost a svým humanitním charakterem získávala politické body. Podnikatelé a jejich lobbisté totiž uměli "motivovat" politiky od dob vzniku státních zakázek. Ovšem jakmile ústav stál, objevil se problém financování jeho provozu a na tomto poli už za ústavy lobbova-li jen ředitelé ústavů - státní zaměstnanci. Výsledek byl, že zařízení by vůbec nemohla fungovat bez masivního zaměstnávání schopných nemocných, kteří byli odměňováni většinou jen naturálně - vydatnější stravou. Užitečné nemocné bylo pak personálu zatěžko propustit.

Bývalo touhou lékařů, aby do ústavů byli přijímáni pokud možno převážně nemocní, jejichž stav se mohl zlepšit, aby činnost ústavu nabyla alespoň zdání zdravotní péče. Státní psychiatrické nemocnice totiž ve skutečnosti byly zařízením převážně sociálním; bylo v nich mnoho mentálně retardovaných, epileptiků a zcela deprivovaných alkoholiků, mnoho prostitutek, žebráků a tuláků, syfilitické progresivní paralýzy činily okolo 15 % přijatých. Podle tehdejších svědectví byli do ústavní péče ještě v první polovině 20. století často přijímáni zástupci všech sociálně vyloučených skupin obyvatelstva včetně chudiny, neortodoxních věřících, homosexuálů nebo bezmocných starců. Prý nebylo příliš těžké dosáhnout přijetí nevyhovující manželky či nezdárných dětí. Státní náklady rostly a státy chtěly šetřit. Šetřilo se na všem, na personálu, na údržbě, na stravě... Situace se vždy zhoršovala v době válek a hospodářských krizí.

Ostuda USA

Situace vyvrcholila těsně po skončení druhé světové války. Válečné výdaje jako vždy ukrojily z výdajů sociálních krácením dotací, navíc byli nejschopnější zdravotníci povoláni do armády. Desítky let neudržované budovy chátraly a krize ústavů dosáhla vrcholu. Hned po válce se vyrojilo množství kritiků zleva i zprava. Psychiatrické nemocnice se dostaly do ohniska zájmu nejen bulvárních médií. Byly odsouzeny jako typicky totalitní instituce (později zejména sociolog Erving Goffman 1922 až 1982), v časopisu Life Magazine se objevily série dokumentárních fotografií "Bedlam 1946" (podle názvu historického londýnského blázince), vyšla například slavná kniha Alberta Deutsche Ostuda USA nebo kniha bývalého pacienta Billa Thomase Léčení koženou botou.

Podmínky byly opravdu strašné. V sálech nemocnic se tísnily desítky hladových a hygienicky zanedbaných pacientů. V téže době objížděl ústavy Dr. Walter Freeman (1895 až 1972) a prováděl neklidným psychotikům mozkové operace, lobotomie bez anestezie mimo operační sál, čímž je uvedl do patologické netečnosti. Úspěšnost "šokových metod" nebyla vysoká a první antipsychotika se dostala do praxe až od roku 1953. Počet lůžek ve státních psychiatrických nemocnicích rostl až do roku 1955, kdy dosáhl maxima 553 000 (na 160 milionů obyvatel), což byla polovina všech nemocničních lůžek USA.

Právě v roce 1955 byl přijat zákon o výzkumu péče o duševní zdraví. Státní správa získala čas a pověření odborníci přesné údaje. V roce 1961 byla hotova zpráva úředně konstatující, co bylo všeobecně známo. Komise navrhla zřízení malých léčebných center pro komunity do 50 000 obyvatel a kladla důraz na "prevenci", ačkoli s výjimkou závislostí téměř neexistuje. V tomtéž roce byl zvolen prezidentem J. F. Kennedy, jehož mentálně retardovaná sestra Rosemarie trpěla psychózou.

Kennedy a jeho sen

Kennedy ve svém slavném projevu, známém pod názvem The Dream, mimo jiné prohlásil, že pomocí primární prevence a komunitních center při zrušení státních psychiatrických nemocnic se dosáhne pozitivního obratu: "Unce prevence má mnohem větší váhu než libra léčení..." Omezování psychiatrických nemocnic začalo zprvu pozvolna, škrtáním dotací, což vedlo k odchodu kvalifikovaných zdravotníků.

Na jejich místa byli přijímáni imigranti, pro něž byla jiná kariéra nedostupná, a pro americké patrioty se tak ústavy staly ještě podezřelejšími. Jejich ředitelé byli odměňováni za rušení lůžek a oddělení, pacienti byli propouštěni na ulici. V prvních letech se taková praxe jevila jako úspěšná. Došlo k propouštění práceschopných pacientů, které ústavy zaměstnávaly. Byli zaléčeni chlorpromazinem a zdáli se být uzdraveni. Jenže jejich rodiny s nimi dávno nepočítaly, zaměstnání sháněli těžko a na léky nebyly peníze. Jejich stav se zhoršil a neměli se kam vrátit.

V roce 1969 byl v Kalifornii přijat Lanterman-Petris-Shortův zákon, který prakticky znemožnil nedobrovolné hospitalizace, a podobné následovaly v dalších státech. Duševně nemocný, jenž se necítil nemocen (většina psychotiků), pak byl po konfliktu se zákonem přijat do vězení, kde si nikdo s dobrovolností neláme hlavu. Ultrakonzervativní politik Frank Lanterman se spojil s liberálním ochráncem lidských práv Nicholasem Petrisem. Už v roce 1975 Národní institut pro duševní zdraví zjistil, že komunitní centra pro mentální zdraví nemají potřebné materiální a personální vybavení a místo péče o nejvážněji duševně nemocné se zabývají "poradenstvím v předvídatelných životních událostech". Zákony dbaly na to, aby se státní zdravotní fondy Medicaid a Medicare nevztahovaly na duševně nemocné.

Psychiatři neprotestovali, odborné společnosti byly v té době ovládány psychoanalýzou, což je v podstatě soukromá ambulantní praxe, takže kdo se necítí nemocen a neplatí, není zajímavý. Státní správa stimulovala likvidaci nemocnic jako součást úsporných programů pod rouškou zachování svobody lidské bytosti.

Zpět do vězení a na ulici

V sedmdesátých až devadesátých letech minulého století se rušení psychiatrických lůžek velmi zrychlilo, dnes jich USA mají 41 000 na 300 milionů obyvatel (ČR 11 000 na 10,3 milionu obyvatel). V roce 1987 se šetřením zjistilo, že v amerických vězeních je 6,7 % "těžce duševně nemocných" vězňů (schizofrenie, mánie, deprese s psychotickými příznaky). Souvislost kriminalizace se zavíráním psychiatrických nemocnic byla opakovaně prokázána. V některých státech jsou psychotici vězněni bez obvinění, protože jiná možnost není. O "hospitalizaci" ve vězení se ucházejí i sami nemocní a jejich rodiny. Dostanou tam léky, najedí se a neobtěžují. Na internetulze snadno nalézt "největší psychiatrické nemocnice v USA" -jde totiž o okřídlené označení největších vězení. Všeobecný konsensus dobře ilustruje publikovaný výrok policejního úředníka z Los Angeles: "Potkáváte lidi, kteří halucinují, jsou špinaví, nejedli několik dní. Potřebují střechu nad hlavou, jídlo, léky. Tak je uvězníme. Je to krizová intervence."

V USA jsou dva typy vězení, v "jails" pro tresty do jednoho roku je 9 % psychotiků, v "prisons" nad jeden rok 20 % psychotiků. Jejich celkový počet se odhaduje na 230 000 (2007). V USA bylo tradičně mnoho různých typů tuláků, dnes se masivně rozmnožil typ psychotického bezdomovce. Tvoří 20 až 35 % bezdomovců ve velkých městech, kde se jejich celkový počet pohybuje okolo 0,7 mil. osob, počet psychotických bezdomovců je odhadován asi na 180 000. Jimi páchané závažné trestné činy vynikají bizarností nebo brutalitou, proto jsou hodně medializová-ny. Na vraždách se psychotici v USA podílejí jen 4 %, před 50 lety to však byla pouhá dvě procenta.

Komunitní péče nepřevzala úlohu pečovat o všechny duševně nemocné zejména proto, že je slabě financována a někdy bývá neefektivní, proto na takový úkol nemůže stačit. Dokonce i ve městě Madison, které bylo z tohoto hlediska vyhodnoceno jako nejlepší, se komunitní služby starají o necelou polovinu osob, jejichž stav vyžaduje odbornou intervenci. Vedle důvodů finančních existují také zákonné překážky. Je nabíledni, že pro nejzávažněji nemocné je nejvhodnější péče ve specializovaném zdravotnickém zařízení, zkrátka jinde než ve vězení nebo útulku pro bezdomovce. Vedle podpory různých forem péče ambulantní (ovšem kvalitní a efektivní) a rozvoje sociálních služeb bude trvale nutné zachovat adekvátní formy ústavní psychiatrické péče, což je poučení nejen z USA.
---

Zvláštní poznámka pro hlupáky: po jedné přednášce mě oslovil mladý lékař s otázkou, proč jsem tak neobjektivní, vždyť péče v Rusku nebo v Číně není lepší, tak proč ten antiamerikanismus? Nesmírně si vážím amerických odborníků, kteří podrobili vývoj v USA kritické analýze. Avšak právě proto tvrdím: nepoučíme se z příkladů zemí, kde se analýzy provádějí účelově podle objednávky; nepoučíme se ani z příkladů zemí, které se samy nepoučily, a proto směřují k prožití americké zkušenosti uplatněním nejprimitivnějšího způsobu hledání řešení metodou pokusů a omylů, naivního nadšení a nepřiznaného zklamání, s poučením jen vlastními chybami.

Zdroj: Medical Tribune