Urgentní nitrobřišní operace v sepsi

Mezi závažné septické stavy v oblasti dutiny břišní vyžadující neodkladný chirurgický výkon patří peritonitidy a abscesy. Přes pokroky v kritické péči a antimikrobní terapii jsou uvedená onemocnění spojena se signifikantní morbiditou a letalitou. K významnému poklesu úmrtnosti u peritonitidy došlo až po zavedení chirurgické léčby.

Novější přístupy v kontrole infekcí a intenzivní podpůrné léčbě s použitím standardního protokolu představují další možnost s očekávaným zlepšením výsledků léčby (Ordonez CA, 2006) (viz tabulku 1). Chirurgická intervence je u nitrobřišních septických komplikací prioritním léčebným postupem. Ten však vyžaduje z mnoha pohledů multidisciplinární přístup, např. výběr mezi intervenční nebo chirurgickou léčbou, volbu optimální doby a stanovení rozsahu následných intervencí nezbytných k eradikaci septického ložiska (reoperace, opakované drenáže pod kontrolou zobrazovacích metod).
Někdy jde u rozvinuté sepse se známkami mnohočetného orgánového selhání o časově omezený výkon metodou „damage control“ laparotomie, která má větší uplatnění u kriticky zraněných s poraněním břicha (Andeweg CS, 2006; Lee JC, 2006). Po ní následuje pokračování v resuscitační péči s cílem zlepšit funkce jednotlivých orgánů a systémů.
Smyslem časné operace u septických nitrobřišních komplikací je eliminace příčiny kontaminace peritonea – ektomií nebo resekcí postiženého orgánu, suturou defektu stěny gastrointestinálního traktu (GIT) či derivací střevního obsahu vyvedením defektu i s okolní částí trávicí trubice. Dalším cílem je redukce bakteriálního inokula odstraněním nekrotické tkáně, obsahu trávicí trubice, žluče z peritoneální dutiny, fibrinu, hnisu a peroperační laváží peritoneální či abscesové dutiny. Konečně má provedení operace zajistit prevenci persistence a recidivy sepse. Pokud jde o pokročilou peritonitidu, nelze vždy odstranit zdroj infekce jednou operací. Je třeba použít opakovanou revizi dutiny břišní cestou plánované relaparotomie. Uvedená metodika je spojena s řadou sporných momentů, např. s dobou a frekvencí opakovaných laparotomií, použitím laparostomie nebo „open abdomen“. Mimo to, agresivní resuscitace je u nemocných s pokročilou peritonitidou příčinou vzniku edému GIT i břišní stěny. Otok může být doprovázen zvýšením nitrobřišního tlaku vinou zvětšujícího se předčasného uzávěru břišní stěny. Podle recentních údajů je zřejmé, že snížení úmrtnosti pod dvacet procent je vedle cílené antimikrobiální léčby a podpůrné pooperační péče výsledkem lepšího pochopení role „damage control“ chirurgie a prevence nitrobřišního kompartment syndromu (Schein M, 2002; Marshall J, 2003; Malangoni M, 2005).

Primární peritonitida
Je zánět pobřišnice, jenž je vyvolán infekcí z extraperitoneálního zdroje, často hematogenní cestou. Postihuje pacienty se závažným chronickým onemocněním, děti s nefrotickým syndromem a dospělé s cirhózou. Vznik primární peritonitidy je podmíněn poruchou imunity nemocného. Většinou je zánět způsoben monobakteriální infekcí, u dětí grampozitivními koky (Streptococcus pneumoniae), u dospělých koliformními bakteriemi – Escherichia coli (Laroche M, 1998). Vzácně byla izolována anaerobní infekce. Laparotomie je indikována jako diagnostický výkon až s nálezem hnisavé peritonitidy bez prokázaného zdroje infekce v peritoneální dutině. Cílem diagnostické laparotomie je též odstranění hnisu, laváž peritoneální dutiny a drenáž.

Sekundární peritonitida
Infekce v peritoneální dutině vzniká následkem zánětu nebo mechanického porušení integrity GIT, urogenitálního traktu či solidních orgánů dutiny břišní a retroperitonea, většinou s vystavením účinku bakteriální flóry gastrointestinálního traktu. Vznik sepse je u sekundární peritonitidy spojen s některými rizikovými faktory – vedle zdroje infekce jsou to i rozsah a stadium peritonitidy, vyšší věk nemocných, orgánová dysfunkce v předchorobí a pooperační infekce. Pokud je sekundární peritonitida komplikována závažnou sepsí, zvyšuje se úmrtnost až třináctinásobně (Anaya DA, 2003).
Sekundární peritonitida se dělí následovně na:  
* Akutní s perforací – jde o nejčastější akutní nitrobřišní chirurgickou infekci. Asi u osmdesáti procent je výsledkem nekrózy GIT. Sekundární perforační peritonitida je buď ohraničená, nebo při pokračujícím šíření infekce dochází ke generalizaci – difuznímu zánětu pobřišnice. Nejčastější příčinou je zánět appendixu, asi u 22 % jde o zánětlivé onemocnění tlustého střeva (divertikulitida, ulcerózní kolitida). Mezi méně časné příčiny patří perforace karcinomu tlustého střeva, inkarcerace střeva v kýle a někdy i nekrotizující pankreatitida, při níž dochází k sekundární infekci exsudátu v peritoneu z infikovaných nekróz pankreatu. Příčinou peritonitidy jsou převážně endogenní smíšené bakteriální infekce (aerobní i anaerobní). Složení bakterií je dáno anatomickou lokalizací zdroje infekce. Z gramnegativních anaerobních bakterií jde o enterobakterie (rody Escherichia, Enterobacter, Klebsiella), z grampozitivních aerobních o enterokoky (Enterococcus species), z anaerobních bakterií o Bacteroides species a z anaerobních kokových infekcí o Peptostreptococcus species (Wittmann DH, 1996; Vyhnánek F, 2005).
* Pooperační – výskyt peritonitidy po laparotomii je udáván v rozmezí jednoho až dvaceti procent. Nejčastější příčinou je porucha hojení anastomózy GIT – dehiscence. Pozdní diagnostika je způsobena především pozdějším rozvojem typických klinických příznaků. I proto je tato peritonitida spojena s velmi vysokou úmrtností. Morbidita i letalita jsou též závislé na anatomické lokalizaci a rozsahu dehiscence (vyšší úmrtnost u infekcí po kolorektálních operacích). Méně častou příčinou pooperační peritonitidy jsou infikované reziduální hematomy a další septické zdroje (peroperační kontaminace peritonea střevním obsahem), které jsou nedostatečně drénovány.
* Poúrazovou – u tupého poranění břicha je nejčastější příčinou porušení střeva nebo mesenteria, s následnou poruchou krevního zásobení stěny střeva (při přerušení větví mesenterické tepny) vedoucího k ischémii a perforaci. Rozvoj peritonitidy je dán časovou prodlevou při chybné diagnóze. Tento typ nitrobřišní infekce je většinou velmi závažný, protože jde o pozdní diagnózu, zvláště u zraněných s polytraumatem nebo sdruženým kraniocerebrálním poraněním. U penetrujících zranění je rozvoj nitrobřišní sepse sekundární po kontaminaci peritonea. Závažnost klinického obrazu je dána dobou mezi vznikem poranění a výkonem, který zamezí další kontaminaci. Stupeň kontaminace je závislý na místě perforace trávicí trubice a zvyšuje se aborálním směrem s narůstajícím rizikem vzniku nitrobřišní infekce. Izolované bakterie lze zařadit mezi smíšené polymikrobiální aerobní a anaerobní infekce.

Terciární peritonitida
Podle recentní definice k ní řadíme persistentní nebo recidivující nitrobřišní infekci po zjevně adekvátní léčbě primární či sekundární peritonitidy. Jestliže po kompletní chirurgické a antibiotické terapii infekce persistuje nebo recidivuje, lze již po 48 hodinách uvažovat o terciární peritonitidě. Mimo to může být termín „terciární peritonitida“ použit pro persistující infekci po třetí reintervenci u sekundární peritonitidy, ošetřenou opakovanou revizí při plánované relaparotomii. Mikrobiologické vyšetření takové infekce prokazuje bakterie o nízké virulenci nebo sterilní výsledek.
Vyskytuje se zvláště u imunokompromitovaných jedinců. Při pozitivním výsledku bakteriologického vyšetření jsou izolovány koaguláza-negativní stafylokoky, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa a Enterobacter species, zřídka pak i mykotické infekce (nejčastěji kandidózy).

Nitrobřišní absces
Je definován jako extraluminální kolekce tekutiny, jež byla potvrzena radiograficky, s aspirací hnisu perkutánně nebo chirurgicky. Nitrobřišní abscesy se dělí na intraperitoneální, retroperitoneální a viscerální (Montgomery RS, 1996). Mezi predisponující faktory tvorby abscesu se řadí:
* poruchy imunity;
* přítomnost cizího tělesa v dutině břišní;
* obstrukce drenáže žlučových a močových cest;
* ischémie a nekróza tkáně, hematom, nadměrné nahromadění tekutiny ve tkáni a trauma.
Rizikové faktory vzniku abscesu generují nejen z chirurgický postupů, ale i z nedostatků dalších profylaktických a léčebných postupů v chirurgii břicha (viz tabulku 2). Jednotlivé příčiny abscesu jsou specifické podle lokalizace – především u viscerálního. Mikrobiologické nálezy jsou uváděny podle místa abscesu. V supramesokolické části je infekce většinou monobakteriální (60 % případů), v inframesokolické polymikrobiální (89 % případů). Mezi izolované bakterie patří Escherichia coli, Streptococcus species, Enteroccocus species, Bacteroides species a plísně (Cerullo G, 2006). U orgánových abscesů jde většinou o polymikrobiální infekci aerobní i anaerobní (Strong RW, 2007).

Diagnóza
Diagnóza peritonitidy a nitrobřišního abscesu je především klinická, založená většinou na anamnéze a fyzikálním vyšetření. Klinický obraz komplikace zánětlivé afekce – SIRS, sepse nebo septický šok s mnohočetným orgánovým selháním – odpovídá době stanovení diagnózy při rozvoji nitrobřišního zánětu. Laboratorní vyšetření je mimo zánětlivé markery, počet leukocytů, CRP a koncentraci prokalcitoninu doplněno o výsledky dalších testů hodnotících změnu funkce jednotlivých nitrobřišních orgánů při jejich postižení zánětem a dále i výsledky stavu vnitřního prostředí (acidobazické rovnováhy, koncentrace elektrolytů). Zobrazovací vyšetřovací metody jsou v poslední době standardizovány: nativní rentgenový snímek hrudníku a břicha, ultrasonografie, CT a magnetická rezonance. Ultrasonografie a CT mají význam především v diagnostice pooperačních a poúrazových septických komplikací, dále při stanovení léčebné taktiky u nitrobřišních abscesů a rovněž jako navigace u intervenčních drenážních metod. Jako novější diagnostická intervenční metoda je indikována laparoskopie – především u nemocných, u nichž výsledek předchozího diagnostického postupu nevede k definitivnímu závěru. Může být také použita k léčbě nitrobřišní infekce.

Léčba
Terapie nitrobřišních septických onemocnění je u chirurgického pacienta komplexní a vyžaduje multidisciplinární přístup. Chirurg a intenzivista by měli spolupracovat s dalšími specializacemi, aby zajistili resuscitační předoperační fázi léčení (korekci kompromitovaného stavu respirace a hemodynamiky) a dále pooperační péči (volumoterapii, ventilační podporu, léčbu orgánové dysfunkce, antimikrobní léčbu, nutriční podporu, imonomodulaci, imunoterapii). Cílem této péče je kontrola sekundárního a terciárního poškození – prevence rozvoje SIRS a multiorgánového selhání.

Chirurgický postup u peritonitidy
Cílem je eliminace zdroje infekce s redukcí inokula bakterií a prevence persistující nebo recidivující sepse. Z hlediska volby laparotomie je dostupnost adekvátní, kompletní explorace dutiny břišní umožní následné zajištění účinného léčebného postupu.
Při primární operaci nelze vždy zajistit dostatečnou a definitivní eradikaci zdroje infekce. Především u nemocných s rozvinutou sepsí (víceorgánovou dysfunkcí, poruchou hemokoagulace, rozvratem vnitřního prostředí – acidózou) je provedení laparotomie limitováno časem, s cílem zabránit další kontaminaci a provizorní kontrole hemostázy. Toho lze dosáhnout technikou „damage control“ laparotomie. Takoví nemocní vyžadují opakování laparotomie. Proto musí operatér v průběhu výkonu rozhodnout, zda rozsah infekce vyžaduje reoperaci. Tu lze provést podle klinického stavu „on demand“, nebo jako plánovanou reintervenci. U „damage control“ chirurgie je po zlepšení stavu nemocného – úpravě dysfunkce jednotlivých orgánů a systémů – indikována vždy plánovaná relaparotomie. Týká se to zejména peritonitidy pooperační, která je spojena s vysokou úmrtností (30 až 50 % případů), a poúrazové – u tupého i penetrujícího poranění břicha. Příčinou vysoké úmrtnosti je pozdní diagnóza a dále pozdní reintervence pro septické komplikace spojené již s projevy orgánové dysfunkce. Technika uzávěru laparotomie by měla zabránit vzniku infekce chirurgického místa, bohužel se u nitrobřišních septických komplikací vyskytuje až u 42 procent případů. Proto je při uzávěru laparotomie nezbytné zajistit dostatečnou drenáž podkoží, někdy i pod fascií, nebo ponechat suturu kůže po vyčištění rány až k sekundárnímu uzávěru za několik dní. Mezi léčebné postupy, jež v terapii peritonitidy neprokázaly u primární laparotomie další benefity, patří vedle intraperitoneální aplikace antibiotik a radikálního debridement peritoneální dutiny rovněž použití uzavřené odsávací drenáže (s kontinuální peritoneální laváží nebo bez ní).

Relaparotomie „on demand“
O relaparotomii je rozhodnuto na základě klinického obrazu sepse pokračující během bezprostředního pooperačního období (většinou v průběhu prvního pooperačního týdne). Nejčastěji se jedná o setrvávající příznaky způsobené persistující peritonitidou s reakumulací infikovaného obsahu, obvykle hnisu. U imunokompromitovaných pacientů může dojít k rozvoji infekce účinkem nových patogenů – pooperační superinfekce, která je vyselektována i nedostatečnou antimikrobní léčbou. Do klinického obrazu patří persistující bolest břicha, prolongovaný ileus, břišní distenze a intolerance enterální výživy. Pozdější indikace reintervence je vždy spojena s vyšší úmrtností. Reoperace po 48 hodinách od začátku klinických příznaků sepse byla spojena s úmrtností až u 76,5 procenta pacientů, zatímco u časněji operovaných byla úmrtnost osmadvacet procent (Koperna T, 2000). Nicméně „timing“ relaparotomie neměl žádný efekt na přežití nemocných s hodnotou skóre APACHE II větší než 26. U pacientů se závažnou poruchou funkce má tedy časná operace jen nepatrný účinek.
Rozhodnutí k relaparotomii „on demand“ je někdy velmi obtížné, především u nemocných s příznaky orgánové dysfunkce (manifestující se jako selhání respirace nebo ledvinná dysfunkce). Očekávaný přínos CT vyšetření je pro obtížné hodnocení pooperačních změn diskutabilní, ke kolekci tekutiny může docházet vinou různých příčin – krve, rezidua tekutiny určené k laváži, střevního obsahu či hnisu.
Výhodou relaparotomie „on demand“ je omezení počtu nezbytných operací. Na druhé straně nejzávažnější nevýhodou je, že reoperace může být provedena pozdě. Tedy až v době, kdy je u nemocného již kompromitována funkce orgánů a systémů, s rozvojem následného multiorgánového selhání. Přesto je úmrtnost u nemocných s použitím dané techniky ve srovnání s plánovanou relaparotomií nižší – 21,8 % versus 36 % (Lamme B, 2002). Jiné studie a metaanalýzy porovnávající obě modality u sekundární peritonitidy ukázaly, že v úmrtnosti není signifikantní rozdíl (Hutchins R, 2004).

Plánovaná relapatoromie
Rozhodnutí k reexploraci dutiny břišní je stanoveno během iniciálního výkonu. U nemocného je plánován opakovaný zákrok – někdy každých 24 hodin –, dokud nedojde k sanaci septického ložiska. Denní debridement a laváž vede prostřednictvím laparotomie nebo otevřeného břicha k odstranění nekrotické tkáně. Indikace k plánované relaparotomii byly získány z analýz jednotlivých studií a byly postupně doplňovány (Wittmann DH, 1997; Ordonez CA, 2006) (viz tabulky 4 a 5). Mezi výhody plánované relaparotomie patří:
* účinná eliminace zdroje infekce;
* účinné snížení bakteriálního inokula;
* účinná eliminace toxinů;
* vyhnutí se komplikacím způsobeným drenáží;
* možnost upravit léčebný postup podle nálezu při reoperaci;
* včasná diagnóza komplikací a jejich léčba (Wittmann DH, 1991).
Naopak nevýhody plánované relaparotomie představují opakované anestezie a operace. Dále opakovaná manipulace s nitrobřišními orgány, která může vést ke vzniku píštělí, evisceraci, zvýšené ztrátě tekutiny, elektrolytů i proteinů a rovněž k potenciální kontaminaci s exogenní bakteriální flórou (Ordonez CA, 2006).
Postup při plánované relaparotomii obsahuje vedle asanace zdroje infekce i adaptační uzávěr laparotomie nebo provedení laparostomie bez drenáže. K definitivnímu uzávěru laparostomie dojde až při ústupu známek zánětu v peritoneální dutině. V současné době se k zajištění laparotomie nebo „open abdomen“ používají různé formy síťových materiálů, zabraňující nebezpečnému zvýšenému napětí fascie a kůže. Použití této techniky je preventivním opatřením proti vzniku nitrobřišní hypertenze a abdominálního kompartment syndromu. Ústup zánětlivé reakce, přítomnost čistých granulací v operační ráně a snížení systémové zánětlivé odpovědi umožňují ukončit program plánovaných relaparotomií s odstraněním „mesh“ a uzávěru laparotomie. Alternativně lze u plánované relaparotomie použít techniku systému „vacuum pack“, jež může pomoci zmenšit velikost rány a u některých nemocných usnadní i uzávěr fascie. Dalšími výhodami jsou snížení nitrobřišní hypertenze, lepší kontrola drenáže a sekrece tekutiny z rány (Garner G, 2001). Součástí dané metody je zajištění negativního tlaku v ráně (100 až 150 mm Hg).
Úmrtnost je u plánované relaparotomie udávána v rozmezí od 14,5 % (Ordonez CA, 2006) do 54,5 % (Koperna T, 2000). Výsledky z posledních let – při získání větších zkušeností s uvedenou metodou – ukazují, že jde o bezpečnou, dobře proveditelnou  techniku s poklesem procenta úmrtnosti. Ordonez uvádí pokles úmrtnosti z 28,4 % (v letech 1995 až 1999) na 4,5 % (v letech 2000 až 2005).

Odložená primární anastomóza na střevě
Kontrolu zdroje infekce a prevenci další kontaminace lze rychle provést zavedením stomie při postižení trávicí trubice. Uvedený postup je plně indikován zejména při peroperačním nálezu masivní kontaminace (u sterkorální peritonitidy), hemodynamické nestabilitě a hypoperfuzi na střevě (Ordonez CA, 2006). Podle lokalizace patologického procesu je nejčastěji indikována distální ileostomie nebo kolostomie, v některých případech distální či dokonce i proximální jejunostomie. Provedení stomie však znamená zvýšené riziko morbitidy, tj. vzniku komplikací spojených s poruchou rovnováhy vody a elektrolytů, ranných komplikací (poruch hojení s incidencí infekce, dehiscence rány, vzniku pooperační kýly, stenóz, atonií) a dalších potíží spojených s následnou obnovou střevní kontinuity.
Technika odložené primární anastomózy na střevě (deferred primary anastomosis, DPA) vychází z konceptu provedení daného postupu jako součásti „damage control“ s etapovou laparotomií u nitrobřišních traumat.
Mezi specifická kritéria uvedeného postupu v sepsi patří pokročilá peritonitida s hemodynamickou nestabilitou, septický šok a věk nemocného (starší 18 let). Při odložené primární anastomóze na střevě je nejprve nezbytné zastavit další kontaminaci peritonea (suturou střeva, uzávěrem svorkou). Následuje laváž peritoneální dutiny s odsátím obsahu a odstraněním zdroje infekce (resekcí postižené části střeva) a provedení střevní anastomózy s použitím stapleru nebo ručního šití stehy Vicryl. Výkon je ukončen dočasným uzávěrem laparotomie s použitím „mesh“. Relaparotomie je prováděna každých 24 hodin. Primární úspěšnost metody je uváděna u 77 % případů (Ordonez CA, 2006). Pooperační střevní píštěl a úmrtnost se shodně vyskytovaly v 11,5 procentech.
Odložená primární anastomóza představuje metodu léčby u nemocných s hemodynamickou nestabilitou a u pacientů s hypoperfuzí, kteří přežili iniciální septický šok.

Postup u nitrobřišního abscesu
Základním cílem léčby nitrobřišního abscesu je dostatečná drenáž. K jejímu zajištění lze v současné době zvolit miniinvazivní nebo chirurgické postupy. K miniinvazivním patří perkutánní drenáž pod kontrolou ultrasonografie nebo CT. Jde o standardní metodu u nitrobřišních a pánevních abscesů bez příznaků akutního chirurgického břišního onemocnění, které jsou kurativní v rozmezí 62 až 91 procent. Úspěšnost perkutánní drenáže závisí na přesné anatomické definici abscesu pomocí ultrasonografie nebo CT. Dále je třeba vyvarovat se poranění GIT při zavádění drénu a neprovádět perkutánní drenáž u nemocného s pokročilou sepsí při známkách difuzní peritonitidy.
K dalším miniinvazivním postupům patří endoskopie GIT (transmurální nebo transpapilární přístup u abscesu pankreatu či sleziny) a videolaparoskopie se zavedením drénu u abscesů pankreatu a jater (Seewald S, 2005; Giorgio A, 2006; Hookey LC, 2006; Howard TJ, 2007) (viz tabulku 6).
Chirurgické metody představují drenáže laparotomickou cestou – po předchozím odstranění obsahu abscesu je provedeno cílené zavedení drénu. Technika plánované relaparotomie je alternativní metodou v léčbě některých závažných septických komplikací, zvláště orgánových abscesů (pankreatu). Drenáže laparotomickou cestou jsou indikovány u náhlých příhod břišních (nitrobřišních abscesů při perforačním zánětu v peritoneální dutině), pooperačních abscesů z dehiscence střevní sutury a při známkách šíření infekce do peritoneální dutiny a rovněž u recidiv abscesů po perkutánní drenáži (Strong RW, 2007). Při terapii abscesu je nezbytné zajistit adekvátní drénování (viz tabulku 7).

Závěr
I přes pokroky v kritické péči a cílené antimikrobní léčbě je nitrobřišní septické onemocnění u chirurgického pacienta zatíženo signifikantní morbiditou a letalitou. Chirurgický postup, tedy co nejčasnější provedení eradikace septického ložiska s eliminací infekce a následnou drenáží, je stěžejním léčebným opatřením. Vyžaduje multidisciplinární přístup, jenž souvisí s „timingem“ operačního výkonu a počtem intervencí nezbytných k eradikaci septického ložiska a vytvoření optimálních podmínek pro hojení, s minimalizací možných komplikací. Především u velmi závažných stavů s pokročilým obrazem sepse je pro stanovení adekvátní chirurgické strategie nezbytný další výzkum. U nemocných s vysokým rizikem vzniku recidivy nitrobřišní infekce, poruchami hojení střevních anastomóz a vznikem abdominálního kompartment syndromu je důležité zajistit opakované intervence – plánované relaparotomie, nejlépe technikou laparostomie nebo „open abdomen“. Metoda „damage control“ laparotomie, jež je indikována u pacientů s hemodynamickou nestabilitou, hypoperfuzí, poruchou hemokoagulace a vnitřního prostředí (především vzniku acidózy), rozšiřuje škálu účinné chirurgické intervence i u nitrobřišní sepse.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 20/2008, strana MTM3

Zdroj: