Unikátní technologie je nadějí nejen pro pacienty s hyperaktivním močovým měchýřem

Nový systém URIS představující možnost léčby pro pacienty s hyperaktivním močovým měchýřem (OAB), u kterých selhala medikamentózní léčba a nechtějí podstupovat invazivní terapii, nabízí nejlepší poměr mezi rizikem a efektivitou v porovnání s ostatními invazivními metodami. Jedná se o slibnou technologii s nízkým rizikem nežádoucích účinků a srovnatelnými výsledky s invazivními zákroky, která je klinicky testována jako jedna z nejefektivnějších metod v boji s OAB. Byla vyvinuta v české společnosti Stimvia, s jejímž zakladatelem a výkonným ředitelem Lukášem Doskočilem jsme si o celém projektu povídali.

• Od kdy se této problematice věnujete a v čem vaše metoda spočívá?

Naše práce začala v roce 2014 ve spolupráci s 2. LF UK a Urologickou klinikou FN v Motole, kdy jsme se zaměřili na vývoj neinvazivních technologií pro léčbu hyperaktivního močového měchýře. U této diagnózy je zásadní problém, že dochází k narušení komunikace mezi močovým měchýřem a mozkem, kdy mozek pacientovi dává falešné signály a impulsy k nucení na močení, kterým pacient není schopen odolat. Tento problém se primárně léčil farmaky – anticholinergiky, která máme k dispozici již od 70. let. Tyto léky však mají četné nežádoucí účinky. Navíc v posledních zhruba třech letech přibývá evidence o tom, že tento druh léků signifikantně zvyšuje riziko vzniku Alzheimerovy choroby. Právě nežádoucí účinky vedly u 80 procent pacientů k tomu, že svoji léčbu ukončili do jednoho roku od jejího zahájení. Vzhledem k tomu, že OAB postihuje 16 procent populace, týká se jen v ČR statisíců pacientů, kterým se primárně věnují urologové a urogynekologové, jejichž počet je ale na tak obrovské množství nedostatečný. Ordinace jsou pak často zahlceny právě pacienty s OAB, kteří již nemají možnost volby jiné léčby a neustále se u lékařů dožadují další terapie. 

• Než jste přišli se svým objevem, existovala i jiná možnost léčby než farmakoterapie?

Alternativní metody, které se ve světě využívají, představuje aplikace botoxových injekcí přímo do stěny močového měchýře, což spočívá v zákroku probíhajícím v anestezii, kdy je pacientovi aplikováno 20–30 injekcí botoxu. Problém ale je, že okolo deseti procent pacientů má po tomto zákroku problémy s paralýzou močového měchýře, takže následně musejí využívat intermitentní katetrizaci, aby se byli schopni vyprázdnit, a velká část z nich pak trpí infekcemi močových cest. Nejinvazivnější variantou léčby OAB je sakrální neuromodulace, kdy se zařízení podobné kardiostimulátoru zavádí do zad pacienta tak, aby elektrody byly připojeny k míšním kořenům, které mají přímou návaznost na kontrolu močového měchýře. Pro mnoho pacientů je to jediná možnost léčby, má dobré výsledky a funguje u více než poloviny nemocných, je to ale metoda poměrně drahá.

• V čem je vaše léčba jedinečná?

Snažili jsme se najít cestu, jak pacienty stimulovat bez invazivního zákroku, který vždy představuje jisté riziko a snížení kvality života. Navíc tento zákrok mohou provádět jen specialisté a vyžaduje značnou čekací dobu. Naše technologie URIS funguje na principu elektrické transkutánní nervové modulace (eTNM), pomocí stimulace periferních nervů, které jsou umístěny v podkolení, kudy prochází peroneální nerv, jehož vlákna jsou schopna přenášet jemné elektrické impulsy až do hlubokých struktur mozku, odkud se řídí procesy v těle, včetně vylučování. Jsme schopni navodit velmi podobný efekt, k jakému dochází u sakrální neuromodulace. Díky speciálně navrženým elektrodám, bez nutnosti porušení integrity pokožky, dokáže přístroj selektivně stimulovat nervové dráhy směřující do mozku, které jsou zodpovědné za vznik onemocnění. Díky této přesně mířené stimulaci je možné aktivovat ta centra mozku, která jsou v útlumu, případně utlumit činnost oblastí, které vykazují aktivity příliš mnoho, a tím opět nastolit rovnováhu. Pomocí funkční magnetické rezonance jsme prokázali, že URIS jako jediná neinvazivní metoda je schopna stimulovat hluboké struktury mozku, které jsou spojeny s řízením a kontrolou močového měchýře, a to s dosažením relativně dlouhotrvajícího efektu ve změně neuroplasticity.

• Jak konkrétně léčba probíhá a nakolik je účinná?

Prvotní fáze trvá 12 týdnů, kdy se pacienti v domácím prostředí stimulují jednou denně po dobu 30 minut. Po dokončení této fáze dosáhneme u více než 80 procent pacientů alespoň 50procentní redukce symptomů. Přibližně 68 procent pacientů se po této prvotní fázi stává plně kontinentními, což znamená, že jsme u nich redukovali veškerý únik moči. Z hlediska dlouhodobého efektu víme, že u 60 procent z těch, kteří dokončili tuto 12týdenní léčebnou fázi, přetrvává účinnost déle než jeden rok. Dlouhodobější data zatím sbíráme. U OAB, obdobně jako u neurodegenerativních onemocnění, jsme schopni stav pacientů vrátit do normálu, ale bohužel pravou příčinu nemoci nejsme schopni zatím odstranit, navíc toto onemocnění má tendenci se vracet. Není to ale tak jako u léků, kdy při jejich vysazení během několika dnů dochází ke kompletnímu návratu symptomů, zde je efekt podstatně dlouhodobější.

• Jak probíhala klinická hodnocení této metody léčby?

U zdravotnických prostředků probíhá hodnocení jinak než u nových léků. Ale pokud bychom to s nimi chtěli srovnat, máme za sebou již fázi III testování. Prošli jsme sérií klinických zkoušek, přičemž jedna z nich probíhala v lékařském prostředí v ordinacích, kdy pacienti docházeli na stimulace jednou týdně. Poté jsme metodu transformovali do domácího prostředí a poslední dvě klinické zkoušky jsme realizovali v nastavení, kdy se pacienti stimulovali sami doma. Náš přístroj jsme testovali proti solifenacinu, který díky vysoké účinnosti a relativně přijatelné míře nežádoucích účinků patří k nejpoužívanějším lékům na OAB. Naše léčba je navíc spojena s minimem nežádoucích účinků, které se objevily jen u 0,01 procenta pacientů. Dnes již máme publikovaná data v jednom z nejprestižnějších amerických časopisů Journal of Urology.1)

• Metodu URIS jste tedy primárně vyvinuli za účelem léčby hyperaktivního močového měchýře, mluví se ale i o dalších diagnózách…

Ano, cílili jsme na léčbu OAB, ale tím, že se touto léčbou zabýváme již přes osm let a všímáme si, jak tato metoda u pacientů funguje, pozorujeme, že je schopna stimulovat hluboké struktury mozku, které se vedle OAB podílejí i například na vzniku neurodegenerativních onemocnění, jako je Parkinsonova choroba. Přes 70 procent pacientů s Parkinsonovou chorobou trpí zároveň OAB. I v případě Alzheimerovy choroby je hyperaktivita močového měchýře velmi častým symptomem.

• Takže se chcete do budoucna zaměřit i na léčbu neurodegenerativních onemocnění?

Hypotéza je taková, že bychom chtěli snižovat i symptomy těchto chorob. Účinek jsme již pozorovali u některých pacientů, kteří se účastnili našich klinických zkoušek na OAB a měli i symptomy některých neurodegenerativních nemocí. Viděli jsme, že naše léčba byla účinná nejen na OAB, ale i na ostatní faktory. Nyní si musíme projít dalším kolečkem, kdy provedeme další fáze klinického hodnocení speciálně na tato onemocnění, abychom potvrdili konečnou efektivitu a bezpečnost naší léčby u konkrétních diagnóz. Nyní připravujeme klinickou zkoušku na Parkinsonovu chorobu, konkrétně na esenciální tremor, kde jsme ve fázi, že připravujeme podání klinické zkoušky na etickou komisi a SÚKL, abychom mohli studii zahájit. Její spuštění plánujeme po prázdninách.

• Pokud jde o léčbu hyperaktivního močového měchýře, jak daleko jste v jednání s plátci a s poskytovateli péče?

Od samého začátku spolupracujeme se špičkou lékařů, kteří jsou zaměřeni na funkční urologii, tzn. právě i na problémy týkající se funkčnosti močového měchýře. Cítíme podporu ze strany odborných společností, které obecně podporují nové metody léčby hyperaktivního močového měchýře. Roli hraje i to, že u tohoto onemocnění lékaři mnoho léčebných modalit nemají. Máme za sebou vyhodnocení klinických zkoušek, ze kterých vzešla data ohledně kvality života pacienta a přínosu pro zdravotní systém jako takový. Pro jednání se zdravotními pojišťovnami jsme připravili Health Technology Assessment (HTA), což je systematické zhodnocení přínosů a rizik nové zdravotnické technologie, včetně vyjádření ekonomických přínosů a dopadů na systém zdravotního pojištění. Spuštění pilotního projektu plánujeme do konce tohoto roku.

• Léčba pomocí přístroje URIS má probíhat v domácím prostředí. Můžete popsat, jak konkrétně bude v praxi vypadat?

Velkou inspirací je pro nás léčba spánkové apnoe pomocí přístroje CPAP (kontinuálního přetlakového dýchání), což je také přístroj, který pacient používá denně doma, který je připojen na cloud, ze kterého lze vyčíst, jakým způsobem je zařízení používáno a zda léčba jako taková je efektivní. V našem případě jsme z přenášených dat schopni hodnotit efektivitu terapie, zda proběhla správným způsobem a zda jsme skutečně stimulovali ty struktury, které je potřeba. Mobilní aplikaci používáme i k tomu, abychom byli schopni získat informace od pacienta ohledně vývoje symptomů, abychom na to mohli reagovat a případně upravit stimulační plán a stimulační parametry tak, abychom u každého dosáhli co nejvyšší efektivity léčby.

• Jde tedy o individuální, personalizovanou léčbu…

Důležitou roli při léčbě technologií URIS hraje stimulační plán, který je vytvořen na míru každému pacientovi právě díky mobilní aplikaci, která je se zařízením propojena a může shromažďovat důležité údaje o stimulaci. Intenzitu stimulace si nastavuje každý pacient sám podle individuálních preferencí. Pokud jde o léčebné vzorce, ty jsme schopni nastavit pro každého pacienta individuálně právě s pomocí dat získaných z cloudu. Je to otázka tvaru impulsu, jeho průběhu i frekvence, kterou stimulujeme, i v jakých blocích léčba probíhá. Optimální nastavení stimulačních parametrů má velký vliv na účinnost terapie. Přístroj je navržen tak, aby umožňoval terapii z pohodlí domova. Tím pacientům nabízí léčbu nejen přímo na míru jejich potížím, ale odbourává i starosti s cestováním k lékaři či čekání v ordinacích.

• Proč jste zvolili právě oblast podkolení k přikládání stimulačního přístroje?

Vzešlo to z návrhu lékařů 2. LF UK, zejména pana MUDr. Michala Rejchrta, který má na našem projektu velkou zásluhu. Inspirací byla jednak invazivní metoda sakrální neuromodulace, kde je místo stimulace v křížové kosti. Druhá metoda, používaná převážně v USA, je stimulace v místě vnitřního kotníku. Oblast podkolení se nám zdála optimální, protože obsahuje daleko větší množství aferentních vláken, než se nachází v okolí kotníku, i z hlediska toho, že je blíž centrální nervové soustavě než kotník. Tuto hypotézu praxe potvrdila. Navíc pro domácí léčbu je pro pacienty, kteří jsou často v pokročilejším věku, nerv v podkolení snáze přístupný.

• Kdo bude moci tuto léčbu předepisovat?

V tuto chvíli je preskripce založena na urolozích a urogynekolozích. Ideálně bychom chtěli přesvědčit praktické lékaře o tom, že má smysl pacienty s OAB referovat k těmto specialistům, aby se jim dostalo adekvátní léčby. Problémem České republiky je, že většina lékařů nemá přístup k pokročilejším metodám. Pacientů je skutečně mnoho, léky často selhávají a v praxi se nedá moc dobře cokoli pokročilejšího aplikovat, protože sakrální neuromodulace se aplikuje pouze ve specializovaných centrech a ta mají své kapacity. To je chyba systému, nikoli lékařů, takže inkontinenční pomůcky jsou ve finále dnes vlastně to nejlepší, co těmto pacientům mohou lékaři poskytnout.

• Pacient by měl přístroj na určitou dobu zapůjčen?

To nyní záleží na dohodě se zdravotními pojišťovnami. Model, o který usilujeme, by vypadal tak, že v prvotní testovací fázi pacientovi přístroj zapůjčíme a v momentě, kdy zjistíme, že na léčbu odpovídá, mu bude poskytnut na dobu neurčitou, do doby, dokud bude mít z této léčby benefit. V případě, že pacient respondentem nebude, jsme schopni přístroj přenastavit a dát jinému nemocnému, abychom byli schopni efektivně snížit cenu přístrojů a zvýšit dostupnost léčby jako takové.

• Kolik pacientů budete schopni začít ještě letos léčit?

Máme vypracován střednědobý cíl, podle něhož bychom chtěli mít do tří let zhruba 10 000 pacientů.

• Zatím si od roku 2018 vyrábíte prototyp sami. Chystáte se vstoupit na světový trh a léčit miliony pacientů, jste na to připraveni?

V polovině dubna jsem se vrátil z podnikatelské mise na Tchaj‑wanu, kde jsme podepisovali memorandum se společností SMS InfoComm, dceřinou společností společnosti Wistron, která je jedním z největších výrobců elektroniky na světě. Byla by pro nás výrobním partnerem schopným zajistit, že budeme moci dodávat statisíce přístrojů, abychom pokryli požadavky u nás i celosvětově.

• Přináší vaše metoda vedle zlepšení kvality života pacientů i finanční benefit pro český zdravotní systém?

Máme spočítáno, že srovnáváme‑li náš přístroj s léky, které jsou dnes již vesměs generické, jsme efektivní při ceně cca 3 000 eur na jednoho pacienta při předpokládané době léčby pět let. Ve srovnání s ostatními alternativními metodami, kdy léčba pomocí botoxu stojí okolo 1 000 eur za jednu aplikaci, kterou je potřeba obnovovat po každých šesti měsících, a sakrální neuromodulace přijde od 400 000 do 600 000 Kč při předpokladu trvání efektu okolo sedmi let, se domnívám, že náš systém je velmi úsporný. A jsme srovnatelní i s cenou generických léků, přičemž dnes fakticky 95 procent léků jsou generické varianty. Jde o unikátní technologii, již dnes máme přes sto patentů a z hlediska efektivity jako neinvazivní léčby máme obrovský náskok před světem, přičemž naše efektivita je srovnatelná s invazivními metodami léčby. Tím, že 80 procent respondérů má z léčby benefit a průměrná redukce symptomů se pohybuje na úrovni 85 procent, dosahujeme extrémně kvalitních výsledků.

• Co chystáte do budoucna?

Velmi nás zajímá právě oblast hyperaktivního močového měchýře, kde budeme nyní pracovat na fázi vývoje zákaznického servisu, abychom byli schopni poskytnout pacientům podporu i mimo dobu, kdy si přístroj aplikují. U těchto nemocných je velmi důležité, aby setrvali na terapii a věděli, že se mají v případě potřeby na koho obrátit, což zvyšuje jejich motivaci setrvat na terapii. Do budoucna se ale chceme zaměřit i na další indikace. Zajímavá je pro nás návaznost na Parkinsonovu chorobu, která by byla potvrzením našeho centrálního účinku, že primárně se mechanismus účinku odehrává právě v hlubokých strukturách mozku a že principiálně nejde jen o to utlumit činnost močového měchýře, ale i zefektivnit funkci center v mozku, která jsou v útlumu. Při léčbě Parkinsonovy choroby je používána technologie s názvem deep brain stimulation, kdy dochází k implantaci elektrod přímo do hlubokých struktur mozku opět pomocí zařízení podobného kardiostimulátoru. My určitě nebudeme mít takový přímý efekt jako tato metoda, nicméně se zdá, že naše forma stimulace má velmi podobnou účinnost v dlouhodobějším horizontu, kdy efekt postupně nastupuje v průběhu 12 týdnů. Oproti deep brain stimulation je zde ale rizikový profil nesrovnatelně lepší. Umístění stimulátoru by bylo stejné, tedy v podkolení. Je totiž obrovský problém stimulovat mozek přímo, protože lebka funguje jako elektroizolant, takže elektrické impulsy není možné skrze ni selektivně aplikovat na potřebná centra, a naopak mozkomíšní mok funguje jako velmi dobrý vodič, což způsobuje, že stimulace také není selektivní a dochází k ní ve všech částech mozku. Stimulovat aferentní vlákna vedoucí do mozku, a ovlivnit tak pouze ty struktury, které nás zajímají, se v tuto chvíli jeví jako nejefektivnější.

Literatura: Krhut J, Rejchrt M, Slovak M, Dvorak RV, Peter L, Blok BFM, Zvara P. Prospective, Randomized, Multicenter Trial of Peroneal Electrical Transcutaneous Neuromodulation vs Solifenacin in Treatment‑naïve Patients With Overactive Bladder. J Urol. 2023 Apr;209(4):734–741. doi: 10.1097/JU.0000000000003141. Epub 2022 Dec 29. PMID: 36579932