Umíme správně podávat ATB u respiračních infekcí?

Problematika indikace antibiotické léčby (ATB) u respiračních infekcí bývá opakovaně analyzována na všech úrovních ústních i literárních sdělení, protože v ordinacích lékařů jsou tato onemocnění nejčastější indikací antibiotické léčby. Na jejich vrub padá 60 až 80 % spotřeby těchto léčiv. „Respirační infekce jsou však z osmdesáti až devadesáti procent způsobeny viry – nasazení antibiotik je v těchto případech zbytečné, i když je zřejmé, že lékaři jsou často pod velkým psychosociálním tlakem ze strany pacientů, kteří jednoduše chtějí ,něco‘ předepsat,“ upozorňuje MUDr. Zuzana Blechová z I. infekční kliniky 1. LF UK a FN Na Bulovce v Praze a dodává, že stejně jako bakterie, tak i rezistence na ně nezná hranic: „Citlivost bakteriálních kmenů na různá antibiotika je průběžně monitorována rovněž na evropské úrovni a závěry tohoto dlouhodobého sledování se musejí promítnout do naší terénní praxe,“ říká.

Kritické faktory rezistence

Celosvětový trend vzestupu rezistencí u běžných patogenů je výsledkem nadměrné antibiotické spotřeby, kterou následuje s opožděním několika let. Díky dostupnosti a významnému vzestupu preskripce širokospektrých antibiotik, zejména makrolidů v 90. letech, došlo následně ke vzestupu rezistencí u běžných patogenů komunitních respiračních infekcí – Str. pneumoniae a Str. pyogenes. S následky bojujeme dodnes. Kritickým faktorem rozvoje rezistence ale není jen celková spotřeba ATB (která je nejvýznamnějším nástrojem selekčního tlaku). Velmi důležitý je také druh ATB, dále způsob, dávka a délka jeho podávání – paradoxní je, že právě dlouhodobé užívání nízkých dávek ATB je oproti krátkodobému podávání vysokých dávek významnějším induktorem vzniku rezistencí, což je často opomíjeno. Je třeba respektovat i farmakokinetické a farmakodynamické parametry antibiotických přípravků – pro úspěšné podávání beta-laktamů je například nutné respektovat pravidlo, podle kterého by jejich koncentrace měla po 40 % dávkovacího intervalu přesahovat minimální inhibiční koncentraci pro zvolený patogen. „Příkladem může být podávání V penicilinu – u faryngitidy způsobené pyogenním streptokokem jej můžeme podávat po osmi hodinách, kdežto u pneumokokové infekce jeho nasazení není vhodné,“ vysvětluje Z. Blechová.

Indikace „pro jistotu“

Teoretické znalosti o tom, kdy u respiračních infekcí nepodávat antibiotické přípravky, jsou mezi našimi lékaři poměrně hluboké. Praxe je však odlišná – skutečně platí, že až 80 % těchto infekcí je virového původu a bez komplikací odezní i bez nasazení ATB. Definovat jednoznačná kritéria pro předepsání není jednoduché, některá jsou ale přitom jasná – vysoká koncentrace CRP (podle některých autorů 30, jednoznačně 50 mg/l), dále změny v krevním obrazu svědčící pro bakteriální infekci, tedy leukocytóza s posunem doleva a toxická granulace neutrofilních segmentů. „Je třeba dávat pozor na leukopenii, která je sice typickým obrazem virových infekcí, ale bývá častá rovněž u gramnegativních sepsí. Takovou situací může být i leukopenie u závažných horečnatých stavů dětí a mladistvých s krátkou anamnézou s meningokokovou sepsí. Nelze se u nich spolehnout ani na vyšetření CRP, které může být fyziologické až u poloviny fulminantních průběhů, což je velmi zavádějící. V případě krvácivých projevů na kůži by takový nemocný měl být neprodleně odeslán k hospitalizaci na specializované pracoviště,“ upozorňuje Z. Blechová.

Masivní preskripce antibiotik je způsobena nejen zmiňovanými tlaky ze strany pacientů, ale často i v praxi velmi obtížně proveditelnou průběžnou monitorací nemocných a sledováním průběhu onemocnění v podmínkách primární praxe. Retrospektivní analýzou více než tří milionů respiračních infekcí bylo prokázáno, že v případě postižení horních dýchacích cest ATB nesníží riziko závažných komplikací, zároveň bylo propočítáno, že na jednu komplikaci je antibioticky léčeno neuvěřitelných 4 000 osob (!).

Na angínu patří penicilin

V ambulancích praktických lékařů je dnes vysoké procento dospělých nemocných pacientů s respirační infekcí léčeno širokospektrými ATB i u tak jednoznačných indikací, jako je akutní tonsilofaryngitida. Toto onemocnění je však bakteriálního původu jen ve 20 až 30 procentech případů. Z bakteriálních agens připadá v úvahu nejčastěji pyogenní streptokok, který je stoprocentně citlivý na penicilin, rozhodně tomu tak není u makrolidů, které v této indikaci bývají předpisovány jako lék první volby nejen u přecitlivělosti na penicilin. „U tonsilofaryngitidy je vhodné vzít v úvahu věk nemocného, kdy adenovirové infekce s rýmou, kašlem a konjunktivitidou vídáme u nejnižších věkových skupin – tyto určitě nevyžadují antibiotickou léčbu. Na druhé straně, obraz podobný spále může být obrazem infekcí, způsobených Arcanobacterium haemolyticum u dospělých osob. Exantém provázený tonsilofaryngitidou tedy nemusí být vždy spálou, ta však bývá obvykle přeléčena penicilinem, také proto, že arkanobakterové kmeny bývají in vitro na tento lék citlivé,“ míní Z. Blechová.  Lékem volby v indikaci bakteriální tonsilofaryngitidy stále zůstává osvědčený penicilin, určitě není chybou odložit jeho nasazení o jeden až tři dny a počkat na výsledky kultivace, streptestu či CRP vyšetření. Účinná antibiotická léčba má význam do devíti dnů od začátku obtíží, v praxi časté přeléčování asymptomatických „nosičů“ streptokoků není vhodné, v běžné populaci jich je totiž 10 až 30 procent.

Zlepšujeme se jen pomalu

V indikaci bakteriální tonsilofaryngitidy jsou také často předepisovány aminopeniciliny. Podle Z. Blechové k tomu však není důvod, typickým agens je v tomto případě pyogenní streptokok. Pod obrazem tonsilitidy se může skrývat i primoinfekce EBV, kterou bez dalších vyšetření od streptokokového infektu nemusí odlišit ani zkušený lékař.

Makrolidy by se měly podávat pouze při přecitlivělosti, předepisování cefalosporinů není v tomto případě odůvodněno. Zaznamenány byly už bohužel i případy rezistence na linkosamidy, které jsou rezervovány pro komplikované případy. Podle prospektivní studie z roku 2005 je téměř polovina případů angín léčena alternativními ATB, nikoli penicilinem. Podle studie provedené doc. MUDr. Jiřím Benešem, CSc., a kol. se správně postupovalo pouze u 40 % tonsilofaryngitid, povzbudivé je zjištění, že ve sledovaném sedmiletém intervalu došlo ke zlepšení o sedm procent, což může být způsobeno kvalitnější edukací terénních lékařů či lepší dostupností rychlého CRP vyšetření. Další dobrou zprávou této studie byl pokles špatných indikací ATB u virových infekcí, a to z 90 na 50 procent.

Velmi důležité je uvědomit si, že pod benigním obrazem tonsilofaryngitidy, která připomíná infekční mononukleózu s lymfadenopatií, jaterní lézí, parainfekčním exantémem a atypickým nálezem v krevním obrazu, se může skrývat primoinfekce HIV, tzv. mononucleosis-like syndrom. Skrytou hrozbou takového klinického nálezu je fakt, že v této době mohou být protilátky proti viru HIV negativní, s výjimkou pozitivity antigenu P-24. Podezřelý pacient tedy musí být opakovaně sérologicky kontrolován.

Ostatní respirační infekce: čisté amoxiciliny

V otázce antibiotické terapie ostatních respiračních infekcí se od sebe výrazně odlišují americká a evropská guidelines. Zatímco pro Američany jsou v této indikaci lékem volby makrolidy a fluorochinolony, evropská doporučení preferují aminopeniciliny a v indikovaných případech makrolidy (v USA jsou doporučené postupy reakcí na významné rezistence na beta-laktamy). Problémy terapie běžných respiračních infekcí spočívají především v záchytu agens, v nesprávném dávkování a volbě léčiva. „V Evropě stále platí, že lékem volby u bakteriálních respiračních infekcí, kromě angín, by měl být amoxicilin. Pouze v regionech, kde předpokládáme zvýšenou produkci beta-laktamáz, by měly být předepisovány potencované aminopeniciliny. Makrolidy jsou lékem volby spíše u alergiků či u podezření na atypickou etiologii,“ říká Z. Blechová.

Příkladem mykoplazmové infekce je myringitis bullosa, pro kterou je typický výskyt puchýřků na bubínku a nevyžaduje jednoznačně antibiotickou léčbu. Problémem diagnostiky sinusitid bývá častá hyperplazie sliznic u běžného nachlazení, které provází až 80 % těchto infekcí.

Renesance černého kašle

U kašle je velmi důležitá správná interpretace výtěrů z tonsil a nosu, protože izolace agens zde ještě není důvodem k nasazení ATB – jedná se o běžnou kolonizaci sliznic respiračního traktu. Evropská studie GRACE prokázala, že ATB dostává více než polovina nemocných, kteří navštíví lékaře. Příkladem racionální preskripce jsou údaje z jedné ambulantní praxe. Zatímco před deseti lety praktický lékař podal ATB polovině pacientů s bronchitidou, dnes, se zavedením rutinního vyšetřování CRP, je to jen 14 %, což představuje pouze v nákladech na předepisovaná ATB v jedné ordinaci úsporu 56 000 korun. U infekcí dolních cest dýchacích (při podezření na pneumonii či bronchopneumonii), je v ambulantních praxích lékem volby amoxicilin. V těžších případech, dle RTG nálezu či se syndromem dechové tísně, tachypnoe a tachykardie, je indikována hospitalizace. V lůžkových nemocničních zařízeních lze s úspěchem iniciálně použít krystalický penicilin G. V praxi jsou však pneumonie nejvíce léčeny makrolidy, přičemž atypické pneumonie jsou příčinou zápalů plic jen v 15 až 25 % případů a jsou vázány především na určité věkové skupiny.

Je také třeba dávat pozor na současnou „renesanci“ výskytu černého kašle. Toto onemocnění se přesouvá do skupiny starších školních dětí, adolescentů a mladých dospělých – u nich může být klinický nález zcela atypický. Onemocnění se může manifestovat jako protrahovaný, dráždivý kašel bez přítomnosti typického záchvatu štěkavého kašle spojeného s dávením. Tito nemocní mohou být navíc nebezpečným zdrojem infekce pro vnímavé neproočkované kojence, u kterých může mít infekce smrtelný průběh (85 procent úmrtí je do dvou let věku).

Důležité je i dávkovací schéma

Při podávání ATB bychom měli myslet i na jeho šetrnost ke střevní flóře. Dobře z tohoto vycházejí jednoduchá ATB, především V penicilin a amoxicilin, na „opačné straně barikády“ stojí širokospektrá antibiotika, včetně makrolidů, ale nikoli všechna. „Nejhorší je azithromycin, oblíbený díky svému jednoduchému dávkovacímu schématu. Jen tři tablety tohoto přípravku vytvoří určitou sérovou koncentraci, kterou můžeme detekovat do 10. dne. Na druhé straně toto antibiotikum vykazuje vysoké tkáňové koncentrace. Zmiňované množství například přetrvává v tonsilách téměř až do 30. dne. V tomto období subinhibičních koncentrací pozorujeme nárůst rezistencí, a to dokonce i zkřížených, nemůžeme tedy ani podávat jiné makrolidy, nebudou účinné,“ uvádí Z. Blechová a dodává, že otázka dávkovacího schématu je rovněž důležitá: „Zatímco ‚naše‘ pyogenní streptokoky vykazují nízké minimální inhibiční koncentrace, u pneumokoků nacházíme asi jedno procento rezistentních kmenů, další čtyři procenta jsou intermediárně citlivá, musíme tedy zvýšit dávku amoxicilinu, abychom pokryli i tyto kmeny. Doporučujeme zvýšené dávkování 50 až 90 mg/kg/den, u dospělého tedy třikrát denně až do 1,5 g na den. Tuto hodnotu musíme respektovat i u kombinovaných přípravků.“

Rezistence hemofilů je dána produkcí beta-laktamáz, v tomto případě jsou na místě potencované přípravky, situace je však příznivá – po zavedení plošného očkování rezistence k těmto patogenům naštěstí nenarůstají. Hodnoty rezistence u neopouzdřených hemofilů kolísají kolem pěti procent, u opouzdřených invazivních kmenů je to 11,5 procenta.

Zdroj: