Umíme předcházet kardiovaskulárním onemocněním?
Pohled na recentní statistické údaje nás musí nutit k zamyšlení. Kardiovaskulární choroby jsou vedoucí příčinou úmrtnosti a zemře na ně v ČR více osob než na všechna ostatní onemocnění dohromady [1]. V tomto nepříznivém trendu ale nejsme sami: počet kardiovaskulárních příhod v Evropě neklesá, ačkoli dle nedávno prezentovaných výsledků třetího pokračování mezinárodního sledování Euroaspire III více než 90 % osob užívalo statiny, celkově se také zvýšila preskripce antihypertenziv a bylo usilováno o lepší kontrolu diabetu [2]. Jaké jsou příčiny tohoto stavu? Neumíme osoby se zvýšeným rizikem cévních onemocnění identifikovat nebo naše současné prostředky nestačí pro účinnou intervenci? Či snad léčebné možnosti nevyužíváme dostatečně? Odpověď není jednoduchá a patrně představuje kombinaci mnoha faktorů. Při výběru optimální „preventivní strategie“ musí být vždy prvním krokem stanovení rizika kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární příhody.
Kdo má zvýšené riziko aterosklerózy a jejích komplikací?
Jakkoli bychom si to přáli, předpovědět budoucnost neumíme. Když chceme pacientovi odpovědět na otázku, jaké má riziko vzniku infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, musíme vycházet z odhadů. V současnosti je nejužívanějším systémem pro určení rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin tabulka vycházející z projektu SCORE, upravená pro českou populaci [3]. Tabulky SCORE jsou vhodným vodítkem nejen pro určení rizika, ale i pro vedení léčby v případě, že jsme si vědomi jejích nedostatků.
Pro osoby mladší 40 let je v poslední verzi doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) uvedena tabulka relativního rizika ukazující, o kolik procent je riziko posuzované osoby vyšší ve srovnání s vrstevníky.
Určení míry rizika je zásadní pro volbu dalšího postupu. Často se v ordinacích setkáme s pacienty s hraničními nálezy a pak je třeba zohlednit právě faktory, se kterými se v běžných odhadech rizika nepočítá (viz tabulku 1).
Co je cílem našeho snažení?
Za smysl preventivních opatření je často považováno dosažení tzv. cílových hodnot. To je však zásadní omyl. Skutečným cílem je zabránění vzniku cévních příhod, tedy snížení šancí, že k takové události dojde. Cílové hodnoty jsou pro nás vodítkem, pomocí něhož odhadujeme úspěšnost našich opatření. V každodenní praxi se snažíme dosáhnout cílové (normální) tělesné hmotnosti, kontroly arteriální hypertenze, diabetu a dyslipidémie. Podle kategorie rizika usilujeme o dosažení konkrétní úrovně krevního tlaku, hodnoty glykémie a koncentrace sérových lipidů.
Cílové hodnoty nejsou určovány náhodně ani nejsou stanoveny „velitelským“ rozhodnutím odborníků. Jejich výše je určována důkazy z klinických studií, a proto je třeba je opakovaně měnit (snižovat) [2,4,5].
Ovlivnění dyslipidémie je základem preventivních strategií
U onemocnění aterosklerotické etiologie (což je většina kardiovaskulárnách i cerebrovaskulárních chorob) je léčba dyslipidémie základem a předpokladem úspěšné intervence. Nemá smysl opakovat důležitost snižování koncentrace LDL cholesterolu ani znovu uvádět přehledy úspěchů terapie snižující LDL cholesterol v rámci prevence kardiovaskulárních chorob. Existují přehledné metaanalýzy shrnující výsledky léčby u stovek tisíc nemocných, které jednoznačně demonstrovaly vliv snižování LDL cholesterolu na kardiovaskulární mortalitu i morbiditu [6]. Je ale zřejmé, že dosažením cílové hodnoty LDL cholesterolu není riziko aterosklerotických komplikací spojených s dyslipidémií eliminováno. Mnoho let je známo, že hypertriglyceridémie je samostatným rizikovým faktorem a navíc nepříznivě ovlivňuje kvalitu (a tím aterogenicitu) ostatních lipidových frakcí [7]. Ještě lepší je dokumentace významu nízkých koncentrací HDL částic v plazmě. Již před 30 lety bylo publikováno hodnocení Framinghamské studie, poukazující na vysoké riziko ICHS u osob s nízkými koncentracemi HDL i LDL cholesterolu [8]. Velmi zajímavé byly výsledky studie TNT, v níž bylo zjištěno, že u agresivně léčených nemocných, s cílem dosáhnout velmi nízkých hodnot LDL cholesterolu, zůstává koncentrace HDL cholesterolu faktorem, který určuje pravděpodobnost koronární příhody [9]. Zvyšování koncetrace HDL cholesterolu (a samozřejmě další změny lipidového profilu) podáváním fibrátů bylo spojeno s významným poklesem kardiovaskulární mortality i morbidity [10] a zpomalením progrese koronární aterosklerózy [11]. V souvislosti se zamyšlením nad významem ostatních složek plazmatického lipidového spektra, kromě LDL cholesterolu, je třeba připomenout, že právě hypertriglyceridémie a nízká koncentrace HDL cholesterolu jsou součástí dyslipidémie u metabolického syndromu a diabetu, onemocnění s epidemicky stoupajícím výskytem [12]. Nedílnou součástí léčby dyslipidémie je modifikace koncentrací apoproteinů (apoB a apoAI), jejichž monitoring nám pomůže zpřesnit odhad rizika i úspěchu léčby [13].
Z uvedeného vyplývá, že při léčbě dyslipidémie musíme usilovat o co nejpříznivější změnu všech složek plazmatického lipidového spektra.
Kombinace – moderní léčebný trend
O kombinační léčbě se v poslední době hodně a často hovoří. Většinou myslíme na kombinaci hypolipidemik. Kombinaci v léčbě nemocných s dyslipidémií používáme v praxi s úspěchem již velmi dlouho. Máme na mysli kombinaci režimových a dietních opatření, která je předpokladem dlouhodobého úspěchu léčby. Je jisté, že tato kombinační léčba je účinná, ale současně také velmi obtížně prosaditelná u nemocnýc h. Proto je často na místě farmakologická léčba. Podobně jako při léčbě arteriální hypertenze nebo diabetu 2. typu, i při farmakoterapii dyslipidémie používáme často kombinaci hypolipidemik. A nejsou to pouze kombinace léčiv snižujících LDL cholesterol (tj. statin s pryskyřicí a statin s ezetimibem). Stále více se setkáváme s dříve prakticky zapovězenou kombinací fibrátu se statinem. Srovnáním působení fibrátů a statinů zjistíme, že jde o lékové skupiny s vhodně se doplňujícími účinky na lipidové spektrum Máme i data z klinických studií, v nichž byla kombinace statinu s fenofibrátem používána s úspěchem [14]. Nejdůležitějším argumentem odpůrců kombinace statinu a fibrátu byla bezpečnost, zejména zvýšení rizika závažných postižení kosterního svalstva. Výhodou fenofibrátu je, že na rozdíl od gemfibrozilu, který je hojně používaný ve studiích, je při podávání se statiny bezpečný a incidenci myopatií podstatně neovlivnil [15]. Celkově lze říci, že kombinace statinu s fenofibrátem je srovnatelně bezpečná s monoterapií a je v souladu s posledními doporučeními [2].
Komplexní intervence je klíčem k úspěchu
Stejně jako ateroskleróza nemá jednu příčinu, ani prevence komplikací tohoto onemocnění nemůže být úspěšná, nebude-li zaměřena na modifikaci všech ovlivnitelných rizik. Je dnes samozřejmostí, že u nemocného, sledovaného pro dyslipidémii, kontrolujeme krevní tlak, měříme hodnoty glykémie a pátráme po známkách subklinické aterosklerózy. Stejně tak se stalo součástí běžné praxe stanovení lipidového profilu v rámci diabetologické péče. Nezastupitelnou úlohu mají v prevenci kardiovaskulárních onemocnění lékaři primární péče. Kdo jiný může nejlépe zhodnotit možnosti nemocného v oblasti úpravy režimových a dietních opatření, posoudit míru spolupráce a současně motivovat ke spolupráci i příbuzné nemocných? Také identifikace osob se zvýšeným rizikem kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární příhody je často úkolem praktického lékaře. Ve spolupráci se specialisty (internisty, kardiology, diabetology) lze dosáhnout podstatného snížení rizika i u osob s kumulací rizikových faktorů.
Základními složkami úspěšné intervence musí být:
1. Změna diety. Nezbytné je snížení příjmu kalorií, které povede k poklesu hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou, dále omezení příjmu tuků a (zejména) volných sacharidů. Je doporučena konzumace nejméně pěti porcí ovoce či zeleniny denně.
2. Změna životního stylu. Všichni kuřáci musejí úplně přestat kouřit a všichni nemocní by měli být fyzicky aktivní, a to alespoň v rozsahu půl hodiny rychlé chůze denně.
3. Léčba dyslipidémie. Prvním požadavkem je dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu, ale současně je nutné snažit se zvýšit HDL cholesterol a snížit koncentraci triglyceridů. Kombinace hypolipidemik (statinu s fibrátem, statinu s ezetimibem) jsou vhodné a často nezbytné, zvláště k ovlivnění dyslipidémie u metabolického syndromu či diabetické dyslipidémie.
4. Léčba arteriální hypertenze. Pro prognózu vysoce rizikových nemocných je zásadní dosažení cílové hodnoty krevního tlaku za použití kombinace antihypertenziv. Využíváme prokázaných účinků blokátorů systému renin-angiotensin-aldosteron (inhibitorů ACE nebo sartanů) a blokátorů kalciových kanálů. V trojkombinacích a vícenásobných kombinacích by neměla chybět malá dávka diuretika.
5. Léčba diabetu 2. typu. Každý diabetik 2. typu by měl být léčen metforminem v případě, že nejsou přítomny kontraindikace. Je prokázáno, že metformin snižuje riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací diabetu. Volba dalších léčebných opatření je individuální.
6. Antiagregační léčba. U všech osob s prokázanou aterosklerózou, a to i subklinickou (aterosklerotické pláty zjištěné při ultrazvuku karotid, aterosklerotické kalcifikované léze jako náhodný nález při rentgenovém vyšetření) je indikováno preventivní podávání acetylsalicylové kyseliny v dávce 100 mg denně. Antiagregační léčba by měla být podávána také všem osobám s vysokým rizikem kardiovaskulárních komplikací, včetně diabetiků a osob s metabolickým syndromem. Nezbytným požadavkem je, aby arteriální hypertenze byla před zahájením uvedené léčby dobře kompenzovaná.
Jak tedy zvýšit účinnost kardiovaskulární prevence?
Výsledky epidemiologických šetření ukazují, že ačkoli kardiovaskulární prevenci věnujeme dostatečnou pozornost a máme účinné léky pomáhající v případech, kdy nefarmakologickými opatřeními nedosahujeme dostatečného ovlivnění rizikových faktorů, stále umíme předejít „jen“ jedné třetině kardiovaskulárních příhod. Zvýšené úspěšnosti lékařské intervence lze pravděpodobně dosáhnout lepším využitím všech možností, které máme k dispozici. Trvání na úpravě životního stylu a na změně diety spolu s využitím možnosti modifikovat co nejširší spektrum rizik pomocí moderní kombinační medikamentózní léčby je správná strategie.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2008, strana KAM9
Zdroj: