Ulipristal acetát v léčbě děložních myomů: bezpečný, velmi účinný, s dlouhodobým efektem
Děložní myomy trápí jenom v Evropě kolem 35 milionů žen. V dřívější době se jednalo o stav, který i u mladých pacientek často končil hysterektomií. V dnešní době, s dostupností moderních postupů a léčiv, se terapeutické možnosti rapidně mění a zejména u fertilních žen plánujících graviditu je tak možné nabídnout konzervativní nebo minimálně invazivní léčbu. Novým, inovativním léčivem, které nedávno vstoupilo na náš trh, je ulipristal acetát (UPA) ze skupiny selektivních modulátorů progestinového receptoru.
„Ulipristal acetát je přípravek, který má potenciál změnit strategii léčby žen se symptomatickými myomy. Jeho podávání lze ale s výhodou použít i u žen, které žádné aktuální potíže ještě nemají. V časném stadiu tak lze zabránit rozvoji onemocnění, což je o to důležitější, že myomy jsou hormonálně dependentní a k jejich rychlejšímu růstu dochází například v těhotenství,“ uvedl na satelitním sympoziu společnosti Richter Gedeon, pořádaném vloni v rámci brněnské 1. společné konference České gynekologicko‑porodnické společnosti ČLS JEP a Slovenské gynekologicko‑pôrodnícké spoločnosti SLS, doc. MUDr. Jozef Višňovský, CSc., z Jesseniovy LF UK ve slovenském Martině.
Unikátní mechanismus účinku
Děložní myomy jsou nezhoubné nádory z hladkých svalových buněk dělohy, které vykazují autonomní růstový vzor. Rychlost jejich zvětšování se liší jak mezi pacientkami, tak i mezi jednotlivými myomy u jedné nemocné. Kromě toho, že ve vážnějších případech dramaticky snižují kvalitu života postižených a až třetina žen s myomy je invalidizovaná, jsou také spojeny s vysokou ekonomickou zátěží. Navíc mají negativní vliv na fertilitu a jsou provázeny zvýšenou incidencí komplikací gravidity, jako je předčasný porod, abrupce placenty nebo hemoragie. Chirurgická léčba se kromě definitivní hysterektomie opírá o myomektomie, okluze a embolizace zásobujících arterií a termickou či ultrazvukovou myolýzu. Z farmak lze využít například intrauterinní tělísko uvolňující levonorgestrel, látky ovlivňující činnost gonadoliberinů, gestagenů a estrogenů nebo podpůrnou léčbu, především antianemickou. „V ambulantní praxi je poměrně rozšířená terapie pomocí kombinované perorální kontracepce, studie na toto téma jsou ale velmi rozporuplné. Podle těch optimističtějších sice nepotencuje růst myomů, může snižovat riziko vzniku myomatózy a prokazatelně, přes úpravu menses, upravuje parametry krevního obrazu, ale nejedná se o kauzální terapii a není dostatečně účinná pro dlouhodobou kontrolu symptomatických myomů. I proto je na trhu vítán relativně nový přípravek UPA, který funguje zcela unikátním mechanismem. Moduluje činnost progestinových receptorů selektivně, podle tkáně, ve které jsou exprimovány. Regulací přes ko‑aktivátory nebo ko‑represory působí buď jako jejich agonisté, nebo antagonisté. To mu propůjčuje jedinečné vlastnosti jak z hlediska účinnosti, tak bezpečnosti. UPA inhibuje proliferaci myomových buněk a zvýšením exprese kaspázy‑3 a snížením aktivity Bcl‑2 indukuje apoptózu. Podílí se rovněž inhibice růstových faktorů (VEGF) a jejich receptorů, a tím i neovaskularizace nádorů. Recentní data potvrdila také zvýšení aktivity matrix‑metaloproteináz v myomové tkáni po podání UPA, čím se látka podílí na narušení tkáňové integrity a redukci kolagenu a ostatních složek extracellulární hmoty,“ popsal efekt UPA J. Višňovský a dále představil prospektivní klinickou studii z vlastního pracoviště.
Co zjistila slovenská studie?
Studie běží od roku 2012 a jsou již k dispozici výsledky z období do dubna loňského roku. Jejím cílem je vyhodnotit význam dopadu léčby pomocí UPA v managementu chirurgického řešení a krvácení u žen se symptomatickými myomy. Do studie je zařazeno 281 pacientek, vybraných podle shodných kritérií, jaké má nejznámější studie s ulipristalem PEARL I. Ženy spadají do věkové skupiny 18–55 let, myomatóza u nich byla původně plánována k operačnímu řešení a tyto nemocné také krvácely v důsledku myomů po dobu delší než tři měsíce. Alespoň jeden rozměr jejich nádoru musí přesahovat 3 cm (ale ne více než 10 cm) a na myomy musely být už v minulosti léčeny po dobu alespoň tří měsíců. „Hodnotíme zejména parametry gravidity a parity, dále pak souvislost s menarche, dynamikou rozvoje obtíží, předcházející hormonální terapií a podobně. Zároveň monitorujeme průběh léčby UPA, nástup amenorey, případné krvácení a následný návrat menses po léčbě. Součástí studie je také zaměření na kvalitu života našich pacientek. Hodnocení probíhá před léčbou, v její polovině po šesti týdnech a na konci po třináctém týdnu. Follow‑up následuje ještě dvanáct týdnů, půl roku a rok po ukončení léčby,“ popsal J. Višňovský a představil výsledky: „Léčbu ukončilo 173 žen. Jejich myomy se signifikantně zmenšily a nejvýraznějšího výsledku bylo dosaženo z hlediska krvácení a poruch menstruačního cyklu. Zatímco před terapií závažně krvácelo 66 žen a na anemický syndrom trpělo 38 z nich, po léčbě přetrvávalo krvácení jen u 25 nemocných a anemicko‑únavový syndrom trápil pouhých jedenáct žen. Signifikantní zlepšení nastalo také ve smyslu útlakových symptomů, sterility a množství hemoglobinu. Zmenšením objemu nádorové masy se u některých pacientek povedlo odložit nutnost chirurgického zákroku, u některých dokonce s výhledem jeho úplného zrušení. V rámci follow‑up byla plánovaná operace provedena u méně než poloviny pacientek a jenom 25 z nich, převážně postfertilních, byla provedena hysterektomie. Možná nejpodstatnější je ale fakt, že se nemocným výrazně zvedla kvalita života odezněním příznaků, jako je krvácení, tlak v břiše, časté močení, omezení denních aktivit, únava, špatná nálada a snížení sexuální aktivity. Naše pacientky se tak v podstatě dostaly na úroveň kvality života zdravých žen,“ ocenil.
Krvácivé symptomy ovlivňuje i na molekulární úrovni
Výsledky studie z Martina kopírují obecný trend. Výrazný pokles hysterektomií byl zaznamenán zejména od roku 2011 a od roku 2013 převýšil počet laparoskopických enukleací počet enukleací provedených laparotomicky, což lze také díky možnosti zmenšit masu nádoru. Kromě toho studie odpověděla na řadu klinických otázek. Bylo potvrzeno, že u pacientek s myomy dominují zejména krvácivé symptomy, na které UPA vykazuje vliv také na molekulární úrovni, úpravou neovaskularizace nádorů. Efekt výrazné redukce symptomů pomocí UPA navíc dlouhodobě přetrvával v rámci follow‑up. „Po tříměsíční léčbě se objem nádorů zmenšil o 29,8 %, což koreluje s ústupem symptomů z útlaku, 81 % žen zaznamenalo úpravu cyklu a menstruačního krvácení, výsledek samy označily jako dlouhodobě tolerovatelný a nevyžadující další léčbu. Nežádoucí účinky se objevily jen u 5,5 % léčených žen. Dostáváme tak do ruky velmi účinný nástroj, který za cenu minimální toxicity vyvolává dlouhodobý efekt. Studie z našeho pracoviště ještě stále probíhá a do budoucna tak budeme moci nabídnout více dat, už teď ale předpokládáme, že se potvrdí pokles nutnosti invazivních intervencí, což je esenciální zejména u žen, které do budoucna plánují těhotenství,“ dodal na závěr J. Višňovský.
Zdroj: Medical Tribune