Ulcerózní kolitida: diagnostika a léčba

ulcerózní kolitida je chronické onemocnění s recidivujícími příznaky a významnou morbiditou. Její přesná etiologie dosud není známa. až 25 % nemocných s ulcerózní kolitidou vykazuje extraintestinální projevy této choroby. diagnostika vychází z endoskopického nálezu. stanovení perinukleárních protilátek proti cytoplazmě neutrofilů a protilátek proti Saccharomyces cerevisiae je slibné, ale rutinní používání těchto testů se zatím nedoporučuje. léčba se odvíjí od rozsahu a závažnosti onemocnění. V léčbě proktitidy se uplatňuje rektální aplikace přípravků s obsahem kyseliny 5‑aminosalicylové. rozsáhlejší postižení vyžaduje perorální léčbu přípravky obsahujícími kyselinu 5‑aminosalicylovou a kortikosteroidy. nežádoucí účinky kortikosteroidů omezují možnost jejich smysluplného uplatnění v chronické léčbě. pacienti nereagující na léčbu perorálními kortikosteroidy vyžadují hospitalizaci a podávání kortikosteroidů intravenózně. refrakterní příznaky lze léčit azathioprinem či infliximabem. chirurgická léčba ulcerózní kolitidy je vyhrazena pro nemocné, u nichž selže konzervativní terapie nebo u nichž dojde k rozvoji závažného krvácení, perforace či karcinomu. dlouhodobě probíhající ulcerózní kolitida je spojena se zvýšeným rizikem karcinomu tračníku. u pacientů by měla být provedena vstupní screeningová kolonoskopie osm let po vzniku pankolitidy a 12 až 15 let po vzniku levostranného postižení; kontrolní kolonoskopie by měly být opakovány každé dva až tři roky.

Ulcerózní kolitida je chronické onemocnění charakterizované difuzním zánětem sliznice tračníku. Ulcerózní kolitida vždy postihuje rektum (zde hovoříme o proktitidě) a může se spojitě šířit proximálním směrem tak, že zahrnuje esovitý tračník (proktosigmoiditida), sestupný tračník (levostranná kolitida) nebo celý tračník (pankolitida).1 V tomto článku je podán přehled diagnostiky a léčby ulcerózní kolitidy z pohledu lékaře zajišťujícího primární péči.

Epidemiologie

Ulcerózní kolitida postihuje přibližně 250 000 až 500 000 osob žijících ve Spojených státech amerických, přičemž její roční incidence dosahuje hodnoty 2–7 na 100 000 osob. Celková incidence zmíněného onemocnění se v posledních pěti desetiletích nezměnila.2 Finanční náklady související s ulcerózní kolitidou se každoročně vyšplhají téměř na 500 milionů USD, přičemž tato choroba v každém roce zodpovídá za 250 000 návštěv lékaře a 20 000 hospitalizací.3

K rozvoji ulcerózní kolitidy dochází nejčastěji ve věku od 15 do 40 let, přičemž druhého vrcholu její incidence dosahuje v rozmezí od 50 do 80 let. Choroba postihuje stejnou měrou muže i ženy. Přesná etiologie ulcerózní kolitidy zatím nebyla uspokojivě vysvětlena. Podle aktuálně přijímané hypotézy by primární dysregulace slizničního imunitního systému mohla vést k nadměrné imunologické odpovědi na přítomnost nor ‑ mální střevní mikroflóry.4

Kuřáci cigaret mají o 40 % nižší riziko vzniku ulcerózní kolitidy než nekuřáci; bývalí kuřáci v porovnání s osobami, které nikdy nekouřily, vykazují přibližně 1,7krát vyšší pravděpodobnost rozvoje dané choroby.5

Nebyla nalezena žádná konzistentní vazba mezi složením stravy a vznikem ulcerózní kolitidy. Objevila se sice hypotéza, podle níž existuje vztah mezi užíváním nesteroidních antirevmatik a rozvojem zmíněného onemocnění,6 ale pečlivé epidemio‑ Robert c. Langan, MD; Patricia b. Gotsch, MD, FAAFP; Michael A. Krafczyk, MD, FAAFP; logické studie nepotvrdily, že by se jednalo o vztah kauzální.

Typické projevy

Hlavními příznaky ulcerózní kolitidy jsou intermitentní krvavý průjem, imperativní nucení na stolici a tenesmy.

7 Rozsah postižení tračníku lze často – ne však vždy – předpovědět podle tíže pacientových příznaků; závažnější projevy bývají spojeny s pankolitidou, těžkým zánětem či obojím. Četnost extraintestinálních projevů se u nemocných s ulcerózní kolitidou podle dostupných údajů pohybuje v rozmezí 6–47 % (tab. 1).8

V 50. letech 20. století Truelove a Witts vytvořili klasifikační schéma pro hodnocení závažnosti ulcerózní kolitidy,9 jež bylo později upraveno (tab. 2).10 Výzkumníci pomocí tohoto klasifikačního schématu v jednom souboru nemocných zjistili, že u 54 % pacientů se na počátku jednalo o lehké onemocnění, u 27 % o středně těžké onemocnění a u 19 % o onemocnění těžké.10 Posouzení závažnosti onemocnění má významný vztah k terapeutickým rozhodnutím, neboť pacienti s těžším postižením (na základě uvedených kritérií) vykazují horší odpovídavost na léčbu.11

Diagnostika

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba ulcerózní kolitidu odlišit od všech ostatních onemocnění způsobujících chronický intermitentní průjem, jako jsou Crohnova nemoc, ischemická kolitida, infekční kolitida, syndrom dráždivého tračníku a pseudomembranózní kolitida (tab. 3).12

Klinická diagnostika

U pacientů bez známé diagnózy ulcerózní kolitidy lze různé etiologie chronického průjmu odhalit prostřednictvím klinické anamnézy. Například nedávné užívání antibiotik by mohlo svědčit pro pseudomembranózní kolitidu, cestování krátce před vznikem obtíží pro infekční kolitidu a bolesti břicha odeznívající po vyprázdnění stolice mohou znamenat syndrom dráždivého tračníku.

V případě nemocného s potvrzenou ulcerózní kolitidou lze na základě přítomnosti celkových příznaků a extraintestinálních projevů, zejména artritidy a kožních lézí, usuzovat na závažnost onemocnění.1,13 Fyzikální vyšetření by mělo být cíleně zaměřeno na trávicí trakt, na kožní kryt a oblast očí. Zjistíme‑li u pacienta se střevními příznaky paličkovité prsty, pravděpodobnost ulcerózní kolitidy stoupá (pozitivní pravděpodobnostní poměr [likelihood ratio, LR] = 3,8), ovšem absence tohoto jevu zmíněnou pravděpodobnost nijak nesnižuje (negativní LR = 0,8).14

Diagnostická vyšetření

Nejdůležitějšími laboratorními testy, které je třeba provést u pacienta s podezřením na ulcerózní kolitidu a které usnadňují vyloučení jiných příčin chronického průjmu, jsou vyšetření stolice na přítomnost vajíček a parazitů, kultivace stolice a stanovení toxinu Clostridium difficile.

Hodnoty ukazatelů svědčících pro systémový zánět, např. sedimentace erytrocytů a koncentrace C‑reaktivního proteinu, mohou být zvýšené.

Vyšetření krevního obrazu může odhalit anémii vyvolanou chronickými krevními ztrátami a základní metabolický profil může vykazovat abnormální koncentrace elektrolytů, např. hypokalémii, v důsledku přetrvávajícího průjmu.

American College of Gastroenterology ani British Society of Gastroenterology nedoporučují u osob s podezřením na ulcerózní kolitidu rutinní radiologická vyšetření.1,7 Pokud ovšem endoskopie není snadno dostupná nebo pokud podrobnému zhodnocení nálezu brání striktury tračníku, mohou dvojkontrastní baryový nálev a vyšetření pasáže tenkým střevem pomocí baryové kontrastní látky umožnit zobrazení jemných detailů sliznice. Spojitý povrchový zánětlivý proces spojený s vymizením haustrace nasvědčuje ulcerózní kolitidě, zatímco nespojitý zánět postihující tenké střevo by podporoval diagnózu Crohnovy nemoci.15

Diagnostickými vyšetřeními první volby jsou v případě ulcerózní kolitidy kolonoskopie či proktosigmoidoskopie a biopsie. V jedné studii dosahovala senzitivita endoskopie s biopsií z hlediska odhalení patologického nálezu v tračníku u nemocných s průjmem hodnoty 99 %.16

Mezi charakteristické změny patří vymizení typické cévní kresby, křehkost a zrnitost sliznice, exsudáty a ulcerace zasahující střevo spojitě po celém obvodu. Pacienty trpící chronickým průjmem lze sice často adekvátně vyšetřit také flexibilní sigmoidoskopií, nicméně touto metodou nelze odhalit léze ve vzestupném a příčném tračníku postihující pacienty s Crohnovou nemocí. Nemocní, u nichž je zánětlivé střevní onemocnění diagnostikováno na základě sigmoidoskopického nálezu, by proto měli následně podstoupit totální kolonoskopii.

Odlišení Crohnovy nemoci od ulcerózní kolitidy může být náročné, což platí zejména v počátečním stadiu onemocnění; jde ovšem o důležitý krok, neboť každá z těchto chorob vyžaduje jiný způsob léčby a má jiné potenciální komplikace. Tabulka 41,7,12 shrnuje klíčové rozdíly mezi ulcerózní kolitidou a Crohnovou nemocí.

Pro stanovení konečné diagnózy má zásadní význam zhodnocení bioptických vzorků zkušeným patologem, nicméně celých 10–15 % nemocných může být i poté vedeno pod diagnózou neurčené kolitidy.17

Z metaanalýzy popisných studií, zaměřených na posouzení významu stanovení perinukleárních protilátek proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA) a protilátek proti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) v krvi, vyplynulo, že kombinace obou uvedených vyšetření má z hlediska diagnostiky ulcerózní kolitidy dostatečnou specificitu, nikoli však senzitivitu (tab. 5).18 Než bude možno vyšetření pANCA a ASCA doporučit pro rutinní využití, je třeba doplnit další studie.

Komentář

Autor: prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

V přehledovém článku autoři z Centra praktických lékařů svatého Lukáše v Bethlehemu (USA) velmi výstižně rozebrali problematiku ulcerózní kolitidy. Jde o onemocnění, které řadíme mezi civilizační choroby, společně s celiakií, gastrointestinální potravinovou alergií a Crohnovou chorobou, a které představuje závažný problém současné gastroenterologie. Přestože jde o velmi zdařilou publikaci, která i evropskému čtenáři poskytuje cenné a zevrubné informace o této chorobě, je zde několik aspektů, které je potřeba zdůraznit a také trochu doplnit.

Epidemiologie ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby v Evropě a především v postkomunistických zemích se od údajů uvedených v článku, které jsou zaměřeny především na Severní Ameriku, mírně liší. Incidence Crohnovy choroby se ve všech ekonomicky vyspělých zemích neustále zvyšuje, a to zvláště v populaci adolescentů a starších dětí. V České republice se v současné době pohybuje kolem 4–6 nových případů, ve Skandinávii a některých oblastech Severní Ameriky je výskyt významně vyšší, a to 8–16 na 100 000 obyvatel.

V západní Evropě a Severní Americe je výskyt ulcerózní kolitidy v posledních třiceti letech zhruba stejný a pohybuje se kolem 8–12 nových případů na 100 000 obyvatel během kalendářního roku. Naproti tomu incidence ulcerózní kolitidy v postkomunistických zemích, které si v posledních dvaceti letech osvojily západní způsob života a stravování, se stále zvyšuje. Data z oblasti západního Maďarska ukazují, že v průběhu posledních deseti let se incidence této nemoci zdvojnásobila a pohybuje se nyní kolem 10 případů na 100 000 obyvatel. Odhaduje se, že choroby, které označujeme jako idiopatické střevní záněty, postihují asi 0,2–0,3 % naší populace.

Ulcerózní kolitida má charakteristické a stereotypní klinické projevy, které představují časté tenesmy s evakuací hlenu a krve a poruchou vyprazdňování stolice. Celkové projevy, jako je hubnutí, zvýšené teploty a bolesti břicha, se vyskytují u minoritní části nemocných, a to při difuzním postižení tlustého střeva. Asi 25–30 % pacientů má však vzdálené projevy, které označujeme jako mimostřevní projevy (extraintestinální manifestace) ulcerózní kolitidy. Tyto projevy obvykle rozdělujeme na ty, které jsou spojeny s vysokou zánětlivou aktivitou nemoci tlustého střeva. Sem patří především kožní manifestace (pyoderma gangrenosum), kloubní v podobě enteropatické artritidy I. typu; oční komplikace jako iridocyklitida nebo episkleritida se vyskytují častěji u nemocných s Crohnovou chorobou. Osteoporóza není u nemocných trpících ulcerózní kolitidou vlastní komplikací této choroby, ale je téměř vždy iatrogenního původu.

Příčinou jsou nežádoucí účinky systémově působících kortikosteroidů, které nemocní užívají k potlačení střevního zánětu. Naproti tomu přítomnost paličkovitých prstů („finger clubbing“) nemá alespoň z našich zkušeností, žádný diagnostický ani prognostický význam.

Venózní trombózy a tromboembolické komplikace jsou velmi závažné a relativně časté. Vedle vnějších vlivů predisponujících k hyperkoagulačnímu stavu, jako je imobilizace pacienta, vysoká zánětlivá aktivita nemoci, terapie kortikoidy a dehydratace, se na vzniku tromboembolismu podílejí rovněž vnitřní vrozené dispozice. Některé práce v současné době ukázaly, že až u 19 % nemocných s idiopatickými střevními záněty je přítomna vrozená porucha koagulačního systému – tzv. primární trombofilie.

Jednou z nejčastěji se vyskytujících mutací je tzv. APC rezistence – mutace faktoru V (G1691A). V případě homozygotní mutace je její nositel v porovnání se zdravými lidmi vystaven až stonásobnému riziku tromboembolických komplikací.

Méně časté, avšak rovněž klinicky velmi závažné jsou mutace protrombinového genu, vrozená deficience proteinů C a S, deficience antitrombinu III a hyperhomocysteinémie. Masivní plicní embolie je také nejčastější příčinou úmrtí nemocných s idiopatickými střevními záněty, zvláště v pooperačním období. Druhou skupinu tvoří mimostřevní projevy nemoci, které nejsou na aktivitě ulcerózní kolitidy závislé. Jde vlastně o koincidující imunoagresivní choroby. Nejzávažnější z nich je primární sklerozující cholangoitida, které je spojena nejen s agresivním průběhem, devastací jater a vznikem sekundární biliární cirhózy, ale je také asociována s vysokým rizikem vzniku kolorektálního karcinomu a cholangiokarcinomu jater. Jinou asociovanou chorobou je enteropatická artritida II. typu a séronegativní spondylartritida a sakroiliitida.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2008, strana 24

Zdroj: