UKPDS nasměrovala DM k časné intenzivní terapii

V posledním vydání MT jsme informovali o tom, jak epidemie diabetu narůstá v celosvětovém měřítku. Jaká je v tomto ohledu situace v České republice?

Česká republika se bohužel těmto nepříznivým trendům nijak nevymyká. Ze statistik ÚZIS, které jsme měli možnost porovnat s údaji zdravotních pojišťoven, vyplývá, že v současnosti u nás diabetem trpí sedm a půl procenta populace, což odpovídá přibližně 750 000 nemocných s diagnostikovaným diabetem. Předpokládáme, že diabetiků je ale ve skutečnosti v naší populaci téměř milion, protože poměrně velká část pacientů o svém onemocnění zatím neví. Každoročně se u nás nově diagnostikuje přibližně 50 000 nemocných s diabetem a současně asi 30 000 pacientů v důsledku této choroby zemře. To znamená, že každoroční nárůst, který je v posledních pěti až deseti letech stálý, představuje asi 20 000 diabetiků. Navzdory tomu, že i množství nemocných s komplikacemi vzniklými v důsledku diabetu se zvyšuje, jejich nárůst je pomalejší než nárůst celkového počtu nemocných. To může být způsobeno jednak tím, že díky kvalitnější léčbě vzniká méně komplikací, jednak tento údaj říká, že rozvoj komplikací se výrazně opožďuje za vznikem diabetu, a že tudíž za několik let musíme počítat se zvýšenými výdaji na terapii diabetických komplikací.

Je však třeba jednoznačně říci, že diabetologie má nástroje, pomocí nichž jsme schopni minimalizovat riziko vzniku komplikací. Stejně tak je dobré si uvědomit, že počet nemocných, kteří mají závažné komplikace diabetu, jako těžké postižení zraku či ledvin nebo museli podstoupit amputaci končetiny, je prakticky stabilní, což považuji za velký úspěch, protože logicky by jich mělo spíše přibývat.

Pro lékaře však mívají epidemiologická data většinou jiný význam než pro plátce zdravotní péče. Z toho, co jste uváděl, je však jasné, že péče o diabetiky musí být velmi nákladná. Máte představu, kolik finančních prostředků spotřebovává?

Z farmakoekonomické analýzy dat, která nám poskytla VZP, vyplývá, že každoročně za základní léčbu diabetu utratíme přibližně 20 miliard korun, což z diabetiků činí třetí nejdražší skupinu pacientů, po kardiacích a onkologicky nemocných, přičemž zde se jedná o velkou skupinu různých diagnóz. Uvedená suma představuje asi 10 % objemu finančních prostředků, které jsou u nás na zdravotní péči vynakládány. V tom je naše situace obdobná jako v ostatních vyspělých zemích, kde se na léčbu diabetu spotřebovává asi 10 až 15 % zdravotnického rozpočtu.

Právě na letošním kongresu byly prezentovány zajímavé výsledky třicetiletého sledování pacientů ze studie UKPDS. Mohly by do budoucna podnítit i změny v léčebných algoritmech a v systému péče o diabetiky?

Diabetes je sám o sobě lehce léčitelný ve smyslu odstranění příznaků dekompenzovaného stavu, ale velmi svízelně léčitelný ve smyslu zabránění pozdních komplikací. V tomto kontextu jsou nesmírně důležité výsledky některých studií, které byly na letošním kongresu EASD představeny. Výsledky třicetiletého sledování pacientů ze studie UKPDS jsou asi nejdůležitější z nich, protože ukázaly, že intenzivní léčba hyperglykémie a dosahování těsné kompenzace diabetu má vliv nejen na snížení mikrovaskulárních komplikací, ale také jednoznačně snižuje riziko infarktu myokardu a celkovou mortalitu. Rovněž se potvrdilo, že dopad léčby založené na metforminu na snížení rizika akutních koronárních příhod je ještě významnější, což jen potvrzuje fakt, že metformin by měl být používán jako lék první volby, a pokud ho pacient snáší nebo není kontraindikovaný, tak by měl být vždy součástí léčby diabetu 2. typu, jak ostatně doporučují i současná guidelines.

Studie UKPDS také prokázala, že druh a intenzita léčby v počátečních stadiích diabetu rozhodují o dlouhodobé prognóze pacienta. Maximální efekt z léčby získáme tehdy, když ihned po diagnostice diabetu 2. typu léčíme co nejintenzivněji, abychom dosáhli těsné kompenzace diabetu, přičemž efekt tohoto postupu se projeví v horizontu pěti až 15 let, podle rizikovosti pacienta.

Z toho jasně vyplývá, že potřebujeme akcentovat včasnou diagnostiku diabetu 2. typu, protože ten může probíhat pět až deset let zcela symptomaticky. Čím dříve ho zachytíme, tím dříve ho můžeme léčit a tím více snížíme riziko rozvoje pozdních komplikací. Dále z toho vyplývá, že na tzv. lehké diabetiky, kteří ještě nemají žádné příznaky a v minulosti se péče o ně často podceňovala, musíme daleko více zaměřit svou pozornost a daleko intenzivněji je léčit. Toto zjištění by s sebou mělo do budoucna přinést i změny v systému péče po diabetiky, protože do současnosti byl přijímán názor, že většina problémů v diabetologii tkví ve složitosti péče o nemocné s pokročilými diabetickými komplikacemi, a proto na ně byla také nejvíce zaměřena pozornost diabetologů. Nyní ale máme důkazy proto, že největší efekt získáme, když budeme důsledně pečovat o nemocné právě v začátku jejich choroby.

Není to tak dávno, co se uvažovalo o formálním rozdělení péče o diabetiky mezi praktické lékaře a diabetology, přičemž praktičtí lékaři se měli starat právě o nemocné s počínajícími stadii. Znamená to tedy, že tento model se bude měnit?

Tato koncepce pravděpodobně dozná jistých změn v tom smyslu, že na začátku, po stanovení diagnózy a registraci pacienta v centrálním registru, by ho měl vidět diabetolog, který nastaví intenzifikovanou terapii a pak na základě stratifikace podle rizikovosti rozhodne o dalším léčebném postupu. Pacienty, u nichž se dá předpokládat stav stabilizovaný delší dobu, by předal do péče praktickému lékaři, ale problematické rizikové diabetiky, jejichž stav by se mohl v brzké době horšit, by dál sledoval sám. Máme přísliby, že takový model péče je připravena akceptovat i VZP.

Říkáte, že máme důkazy pro nutnost včasné intenzivní léčby, je ale také jasno, jaké prostředky k tomu použít?

Dalo by se říci, že nyní již nejsou žádné pochyby, že naším cílem musí být dosahování těsné kompenzace diabetu a normoglykémií, diskutuje se však o tom, jak se k tomuto cíli dostaneme. Analýzou výsledků provedených studií se zjistilo, že za rizikovou lze považovat takovou léčbu, která zvyšuje pravděpodobnost vzniku hypoglykémie, jež by mohla ovlivnit rozvoj akutní koronární příhody. A protože v současnosti máme k dispozici léky, které riziko vzniku hypoglykémie výrazně snižují – patří mezi ně nejen metformin, glitazony, ale z těch novějších také inhibitory DPP-4 –, měli bychom je upřednostňovat. Ne proto, že by byly účinnější, ale z důvodů jejich větší kardiovaskulární bezpečnosti.

Když odhlédneme od tohoto globálního pohledu na léčbu diabetu, zaujaly vás na kongresu i nějaké konkrétní příspěvky?

Moc se mi líbila experimentální práce autorů pod vedením S. Sbala, F. Xje a G. Li, která popisovala aplikaci změněných embryonálních kmenových buněk schopných produkce inzulinu pokusným zvířatům zbaveným vlastní sekrece inzulinu. Tento experiment prokázal, že buňky uzavřené v mikrosférách, coby obraně proti imunitě příjemce, přežívají a jsou také schopné se dál množit. Je to pravděpodobně jeden z prvních pokusů na zvířeti, který prokázal, že je možné nahradit produkci inzulinu transplantací živých buněk, jež díky uzavření v nanotechnologicky vyrobených mikrosférách odolávají imunitní reakci hostitele. Pokud by se tento postup úspěšně ověřil v klinických studiích, představoval by pravděpodobně budoucnost léčby diabetu 1. typu.

Použití inkretinů, ať už ve formě inhibitorů DPP-4 nebo inkretinových mimetik, je všeobecně považováno za velmi perspektivní. Má však některé nevýhody. V současnosti dostupné inkretinové mimetikum, exenatid, se například aplikuje subkutánně dvakrát denně, což může pro některé nemocné představovat překážku. Proto se hledají další aplikační formy, jak tuto subkutánní aplikaci obejít. Na kongrese byla představena menší klinická studie s intranasální aplikací tohoto léku, která prokázala podobnou účinnost jako subkutánní injekce, takže se zdá, že by překážka v podobě injekčního podání mohla být v budoucnu překonána.

V důsledku nutnosti aplikace dvakrát denně se zdá, že další nevýhodou exenatidu je určité kolísání koncentrací glykémie v odpoledních hodinách. To vedlo k vývoji nových molekul, které tyto nedostatky mít nebudou.

Jednou z nich je liraglutid, který byl doveden do třetího stadia klinických zkoušek, jež prokázaly, že se dá aplikovat jednou denně. Po několika dnech dojde k ustálení koncentrací liraglutidu, což umožňuje jeho působení po celých 24 hodin. Také se ukázalo, že není zdrojem tvorby protilátek, že jeho efekt na snížení glykémie je plně srovnatelný s účinkem exenatidu a že má menší riziko nežádoucích účinků. Studie rovněž prokázaly, že má pozitivní vliv na rizikové faktory ICHS, jako jsou hmotnost, parametry lipidového metabolismu a krevní tlak.

Další látkou, která se stejně jako liraglutid v brzké době očekává na trhu, je exenatid v tzv. LAR formě, která umožňuje subkutánní aplikaci jednou týdně. Výsledky s touto látkou jsou také velice slibné a bude zajímavé sledovat, kterou z těchto dvou možností si nakonec pacienti více oblíbí, zda užívání jednou denně, ze kterého se může stát po čase jakýsi rituál, nebo aplikaci jednou týdně, u které hrozí menší adherence kvůli občasnému zapomínání.

Zdroj: