Ujme se při resuscitaci masáž břicha?

„V souvislosti se standardní kardiopulmonální resuscitací existuje několik hlavních problémů,“ poznamenal L. Geddes. „Jedním z nich je riziko fraktury žeber, jestliže provádíte srdeční masáž příliš velkou silou - pokud však nepoužijete dostatek síly, zase toho člověka nezachráníte. Dalším problémem je riziko přenosu infekce při dýchání z úst do úst,“ vysvětluje L. Geddes. Podle něj je inovace kardiopulmonální resuscitace (KPR) potřebná, protože standardní metoda vykazuje úspěšnost jen v rozmezí pěti až deseti procent v závislosti na rychlosti a kvalitě zásahu. Každá minuta zdržení například znamená pokles úspěšnosti o deset procent. „Jinými slovy, po deseti minutách je resuscitace již absolutně neefektivní,“ míní Geddes.

Když investigátoři ověřovali efektivitu nového přístupu experimentálně na prasatech, zvýšili přívod krve k srdci s artificiálně indukovanou ventrikulární fibrilací až o 60 procent. Opakované série 30 abdominálních kompresí (100/min) byly doprovázeny dvěma hlubokými vdechy. Přitom investigátoři porovnávali výslednou koronární perfuzi se stavem odpovídajícím standardní KPR a také fyziologické činnosti srdce.

Aby k tomuto srovnání mohli přikročit, použili nové měřítko - coronary perfusion index (CPI) - definované jako rozdíl mezi tlakem v aortě a v pravé srdeční síni, zprůměrovaný na jednu minutu. „Koronární perfuze byla poté definována jako CPI/60,“ podotkl L. Geddes. Výzkumníci úmyslně kombinovali experimentální metodiku s umělým dýcháním, aby byly výsledky srovnatelné se současně používanou metodikou.

Riziko retrográdního průtoku krve se eliminuje

U prasat, jež byla poté využita k experimentu s novou metodou, se hodnota CPI u normálně tepajícího srdce pohybovala v průměru kolem 4 016 mm Hg. V průběhu vlastního experimentu se tato hodnota pohybovala okolo 922 mm Hg, a poměr byl tedy 0,24. „Při KPR prováděné pouze břišní kompresí jsme tak dosáhli čtvrtinové dodávky normálního objemu krve,“ sdělil Geddes. U skupiny prasat, u nichž byla uplatněna standardní KPR, se před experimentem naměřila u normálně tepajícího srdce průměrná hodnota CPI 3 781 mm Hg. Při vlastním experimentu pak 645 mm Hg. Bylo tedy dosaženo poměru 0,17.

Výzkumnící tak zjistili, že novou metodou dosáhli zhruba 60% zvýšení krevního přítoku oproti standardnímu přístupu. „Při standardní kardiopulmonální resuscitaci je tlak v pravém atriu někdy i vyšší než v aortě, což vede ke zpětnému toku krve srdcem,“ upozornil L. Geddes. Podle něj pak tento retrográdní tok snižuje šance na úspěšnou resuscitaci.

Při uplatnění nového přístupu byl tlak v aortě naopak vždy vyšší než tlak v pravé síni, což možnost vzniku retrográdního toku krve eliminovalo.

Praktické využití metody u člověka je velmi nejisté

„Komprese břišní dutiny prováděné v rámci KPR nejsou novou myšlenkou, tzv. interponovaná abdominální kontrapulsace je známá již delší dobu - první publikované práce na toto téma pocházejí z poloviny osmdesátých let, nicméně doposud byly komprese břicha vždy prováděny jako doplněk ,tradiční` masáže s cílem zvýšit žilní návrat,“ uvedl ve svém komentáři MUDr. Ondřej Franěk ze Zdravotnické záchranné služby hl. m. Prahy (ÚSZS) s tím, že přestože v experimentu byla prokázaná vyšší účinnost této metodiky, v praxi se příliš neujala zejména pro organizační a technickou náročnost.  

Novinkou práce je použití samotných kompresí dutiny břišní bez komprese hrudníku. „Domnívám se, že jde o výsledek zajímavý, ale doprovázený řadou otazníků. Především je nutné mít na zřeteli, že experimenty proběhly v laboratorních podmínkách na prasatech. Jakkoli jde o model z fyziologického hlediska člověku velmi podobný, po anatomické stránce jsou přece jenom rozdíly poměrně markantní, a přitom právě tělesná stavba, tenze a elasticita tkání a orgánů v oblasti břicha má pravděpodobně klíčový význam pro účinnost metody. Jak víme, hlavní problém nepřímé masáže srdce není ani tak v tom, že by vypuzovala ,málo krve vpřed`, ale v tom, že se nedaří dosáhnout uspokojivého žilního návratu, a tudíž ,diastolického` plnění srdce, resp. dutiny hrudní,“ vysvětlil MUDr. Franěk.

Z tohoto pohledu nebudí metoda samotných kompresí dutiny břišní příliš důvěru zejména při představě obvyklých anatomických parametrů největší „cílové skupiny“ - starších, často obézních pacientů. „Zde si příliš nedokážu představit, jakým mechanismem by vlastně byl žilní návrat zajištěn, jinými slovy, jaká síla naplní kapacitní žilní řečiště vyprázdněné kompresemi břicha,“ poznamenal Ondřej Franěk.

Otazníků je více

Druhou otázkou zůstává potenciální možnost poškození orgánů dutiny břišní. „Zde samozřejmě chybí jakákoli data, ale opět bych spíše varoval před optimismem autorů, uvádějících šetrnost právě mezi výhodami nové metodiky. Obávám se, že riziko poranění orgánů břicha - zejména jater, sleziny, ledvin, ale i samotného střeva - je nezanedbatelné. Takové poranění je ovšem v podmínkách hypotenze a oběhové nestability po KPR velmi obtížně diagnostikovatelné a navíc operačně v tomto období těžko řešitelné,“ uvedl MUDr. Franěk.

Metod zlepšujících v experimentu koronární perfuzi je známo více (např. masáž s pomocí kardiopumpy), nicméně u žádné z nich se zatím nepotvrdil reálný praktický dopad - zlepšení osudu pacientů. „Domnívám se, že i v tomto případě vede od experimentu k praxi ještě dlouhá cesta, jejíž výsledek je v tuto chvíli velmi nejistý,“ uzavřel MUDr. Franěk.

Zdroj: