Úhradová vyhláška 2018 a co dál?

Tyto a další myšlenky zazněly na diskusním fóru, které 18.10., shodou okolností v den protestů ambulantních lékařů a lékáren proti úhradové vyhlášce, uspořádalo sdružení Občan v Národohospodářském ústavu na téma „Úhradová vyhláška a co dál?“

Prioritou vlády je růst platů a mezd v nemocnicích a příplatek za směnnost

Dalšími prioritami, které bylo nutno zohlednit při tvorbě úhradové vyhlášky na rok 2018, byly dopady legislativních změn, tj. náhrada amalgámu po jeho zákazu v EU, plošné spuštění eReceptu a doplatky na léky po snížení ochranného limitu pro děti a seniory, zahájil diskusi náměstek ministra pro zdravotní pojištění MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA.

„Můžeme se tvářit, že to regulujeme, ale prostě neregulujeme. Některé segmenty, jako jsou ambulantní specialisté, rostou, ať jim tam dáme jakékoli regulace,“ poznamenal s tím, že reálně mohlo ministerstvo rozhodnout o využití jen 12 procent z očekávaného meziročního nárůstu 16,5 miliardy korun. Ambulantní péči navyšuje vyhláška příjmy o 2,6 miliardy (800 milionů na náhradu amalgámu), nemocnicím o 9,3 miliardy (1,2 miliardy na směnnost), následné péči o 1,7 miliardy (450 milionů na směnnost) a na centrové léky by mělo jít o 1,4 miliardy korun víc. Na bonifikaci za eRecepty počítá vyhláška se 170 miliony korun.

Ministerstvo technicky stále dokonaleji umí promítnout do vyhlášky politické zadání

Vyhláška stanoví úhrady podle priorit. Má-li platit daná výše úhrad pro všechny, o mnoho lépe sepsat nejde, zvolený způsob ale je špatně. Správnou cenu, již by měly zdravotní pojišťovny jednotlivým zařízením zaplatit, lze zjistit pouze individuálním jednáním plátců a poskytovatelů, řekl prezident Svazu zdravotních pojišťoven (SZP) ing. Ladislav Friedrich, CSc. Zodpovědnost za stanovení cen převzal stát, tudíž lékaři pravidelně stávkují proti politikům, ne proti zdravotním pojišťovnám, které nemohou výši úhrad ovlivnit. „Úhradová vyhláška je nástrojem politického zadání, vylučuje dohodu v dohodovacím řízení, dává minimum prostoru pro jinou dohodu. Produkci nelze centrálně a plošně řídit,“ řekl ing. Friedrich.

Autoři úhradové vyhlášky se podle předsedy sdružení Občan MUDr. Pavla Vepřeka každoročně snaží rozdělit peníze podle politického zadání a kompenzovat nedostatky neudržovaného Seznamu výkonů a DRG. „Rámcově se jim to daří, jenom místo očekávané konkurence s tlakem na kvalitu a efektivitu tu máme rozpočtové financování. Místo motivace poskytovat potřebnou péči kvalitně a efektivně stimuluje vyhláška účelové chování. Místo přemýšlení o tom, jak dělat lépe medicínu, si všichni lámou hlavu s tím, jak se s co nejnižšími nálady dostat k částce, kterou jim vyhláška přidělí,“ popsal současný stav dr. Vepřek.

Zdravotní pojišťovny jsou degradovány do role administrátorů

Rok 2018 už je na hranici deficitu, varoval ing. Friedrich. Ministerstvo mluví o jedné miliardě minus, vykryje ji z rezerv, podle SZP může deficit dosáhnout dvou až tří miliard.

Systém dokáže spotřebovat prakticky jakékoli prostředky, které se do něj vloží. Mezi lety 2008 až 2013 rostly úhrady v celém systému o tři miliardy korun ročně, v letech 2014 až 2017 každý rok o 13 miliard korun, příští rok mají narůst o 16,5 miliardy a nepochybně to nebude stačit znovu. Přes každoroční nárůsty se protesty lékařů opakují, spokojenost se nezvýšila.

„Od roku 2014 dramaticky stoupl nákladový podíl lůžkové péče. Do jisté míry je pravdou, že u bohatého švédského stolu se o něco méně hoduje ambulantním lékařům, i oni by rádi zvýšili své tržby. Můžeme vyčítat zdravotním pojišťovnám v minulosti možná málo restriktivní politiku vůči ambulantnímu segmentu, ale je tam faktor, se kterým nepohneme. Praktičtí lékaři jsou hrazeni kapitační platbou, pokud kmen stárne, musí pojišťovna zaplatit víc,“ uvedl ing. Friedrich.

Co se týká lůžkové péče, zásadní neefektivitu vidí v tom, že cenové navýšení je garantováno prakticky všem nemocnicím bez ohledu na to, zda již v minulosti dosáhly u zdravotní pojišťovny vysoké nebo naopak nízké cenové relace, a bez ohledu na to, jaký skutečný podíl tvoří mzdové náklady v celkových nákladech nemocnice.

„Máme-li dosáhnout efektivní ceny a snížení celospolečenských rizik konfliktů, tak je potřeba cenová jednání individualizovat. SZP doporučuje nahradit úhradovou vyhlášku cenovým výměrem a zákonnými postupy při nedohodě,“ řekl ing. Friedrich.

SZP předložil koncept dvousložkového pojistného, návrh měl u politiků ohlas, žádný se ale zatím SZP nezeptal, jak toto přenastavení provést. Cenové výměry fungují dobře u léků, zpřesňuje se úprava u zdravotnických prostředků, ale u léčebných metod nic takového neexistuje, ty nadále zůstávají v operativním režimu. Zařazení výkonů do úhrad se neděje ve správním řízení, zařadí se to nejaktuálnější nebo to, co už se v praxi běžně užívá. „Technická stránka úhradové vyhlášky byla precizována velmi dobře, až na drobnosti proti ní nemáme výhrady, jenom jednu, že to je celé úplně špatně,“ shrnul ing. Friedrich.

Nakupování péče už je ve světě běžné, nemají všude úhradovou vyhlášku

Inovativní kontrakty, které mají například také na Slovensku, jsou založené na platbě za kvalitu péče, platbě za epizodu péče, která se nevztahuje jen na hospitalizaci, ale i péči předcházející i navazující, či „balíčkové“ platbě za péči o chronicky nemocného pacienta, navázal MUDr. Ing. Daniel Hodyc, Ph.D. z Advance Healthcare Management Institute, s.r.o.

Moderní kontrakt řeší reálně problémy daného segmentu péče tím, že vytváří žádoucí motivace. Růst nákladů je setrvalý ve všech zemích, nejen v akutní péči, nutné je řešit narůstání péče o chronické pacienty, to se v ČR zatím řeší málo. „Dílčí navýšení v úhradových vyhláškách nepomůže,“ řekl dr. Hodyc a představil posluchačům tři modely ze světa, jak náklady hlídat a peníze využít co nejefektivněji.

Platba za epizodu péče

V USA se využívá Bundled Payment, tedy platba za epizodu péče, v programu Medicare. Umožňuje plánovat péči lépe a koordinovaněji, od předoperačního vyšetření, přes hospitalizaci, samotný zákrok a péči pooperační, například rehabilitaci, kontroly, následnou radiodiagnostiku, ale i rehospitalizace. Nemocnice má kontrakt, v němž jsou svázány úhrady více poskytovatelů. Například po totální endoprotéze (TEP) zajistí nemocnice návaznou postakutní péči po určenou dobu, její délku stanoví kontrakt. V zájmu nemocnice je co nejnižší procento rehospitalizací. Typicky jsou tyto smlouvy u CMP, CHOPN, bypassů. Nemocnice má balík peněz, za který nakoupí péči například na 90 dnů po propuštění z nemocničního léčení, zná poskytovatele v okolí, ví, kde péči dostane nejlepší a za nejvýhodnější cenu. Před spuštěním projektu nemocnice informace o poskytovatelích neměly, proto mu předcházela dvouletá přípravná fáze. Díky projektu dosáhla zdravotní pojišťovna úsporu v průměru dvě až tři procenta. V případě TEP byly úspory na jednu epizodu péče 10 až 15 procent, část úspory byla vyplacena jako bonus poskytovatelům.

Platba za kvalitu – P4P

Tato možnost se osvědčila například v ambulantní síti praktických lékařů ve Velké Británii. Platba je na základě klinických výsledků pacientů či výsledků a aktivit poskytovatele, evidence chronicky nemocných pacientů či míry screeningu.

„Je zločin navyšovat kapitaci praktickým lékařům v nynějším systému, podporuji postoj ministerstva zdravotnictví,“ řekl Hodyc k aktuální situaci v ČR. Ministr Ludvík odmítl praktikům v úhradové vyhlášce přidat, pokud nebudou odvádět více práce – mají možnost získat více peněz, když prodlouží ordinační dobu, budou provádět předoperační vyšetření a budou pečovat komplexně o diabetiky.

Cílem reforem, pokud se v ČR budou provádět, musí podle Hodyce být nejen navýšit úhrady, ale především posílit odpovědnost a kompetence praktických lékařů. Tuto změnu odstartovali v Británii před 10-12 lety – snížili podíl kapitace a úhrada byla hlavně za výsledky. „Ne tedy za pacienta v kartotéce a za to, že neumřel,“ podotkl Hodyc,

V Británii je stanoveno pro praktické lékaře 148 indikátorů, rozdělených do čtyř oblastí – klinické, organizační, zkušenosti pacientů a dodatečné služby. Lékaři mohou získat až 1000 bodů, hodnocení se provádí jednou ročně. V klinické oblasti se indikátory zaměřují na 22 onemocnění (diabetes mellitus, astma, rakovina, deprese, obezita) a jsou vytvořeny dle nejnovějších poznatků z klinické praxe. Pro každé onemocnění je několik indikátorů, které hodnotí klinické výsledky pacientů, dodržování doporučených postupů atd. Indikátory se vážou i ke vzdělávání lékařů či vedení ordinace a ke zdravotní dokumentaci. Odměněni jsou ti, kteří poskytují péči podle standardů, například diabetika posílají jednou ročně na oční vyšetření. Díky tomuto systému se podařilo zvýšit kvalitu péče i v odlehlých oblastech, a snížila se tak nerovnost v poskytování péče, zejména sekundární prevence.

Platba za péči o chronicky nemocného pacienta

Zejména v Nizozemsku je rozšířená „balíčková“ platba za péči o chronicky nemocného pacienta. Jde vlastně o implementaci Bundled Payment v ambulantním prostředí. Pojišťovny hradí jeden poplatek smluvní jednotce, tzv. care group, aby pokryla celou škálu péče a služeb pro dané chronické onemocnění. Zpravidla se jedná o skupinu praktických lékařů, kteří péči buď zajišťují sami, nebo ji mají nasmlouvanou u specialistů, komplementu apod. V roce 2010 bylo do systému zapojeno přes 80 procent praktických lékařů. Systém vychází z toho, že na rozdíl od ČR je v Nizozemsku málo ambulantních specialistů, praktici proto mají širší záběr.

Ve smlouvách jsou specifikovány povinnosti dané skupiny poskytovatelů při péči o určitou skupinu pacientů. Poskytovatelé jsou hodnoceni na základě procesních indikátorů (například podíl pacientů, kterým bylo provedeno určité měření v posledních 12 měsících) a na základě výsledků (podíl pacientů s určitou dosaženou hodnotou cukru v krvi).

Například v péči o diabetika má skupina lékařů v zařízení Diabetes Zorgsysteem West -Friesland daný balík peněz a musí za něj nakoupit péči, kterou sama není schopna poskytnout. Péče přitom musí být poskytována podle platných standardů. Nejde jen o vyšetření, ale i edukaci pacienta. V týmu je 20 nelékařských pracovníků, edukaci neprovádí lékař se dvěma atestacemi, ale nutriční terapeutka. Konkrétním výsledkem je to, že četnost amputací u diabetiků v projektu klesla na pětinu oproti průměru EU a na třetinu oproti průměru Nizozemska.

„Z mého pohledu implementaci tohoto typu kontraktů do úhradových mechanismů v ČR nebrání vůbec nic. Jen si to nedovedu představit v kontextu úhradové vyhlášky,“ uzavřel Hodyc.

Zdroj: MT