Účinnost intenzifikovaného podání etanerceptu
Ve studiu etiopatogeneze psoriázy došlo v posledních 20 letech k velkému pokroku, což vedlo ke změně úhlu pohledu na toto onemocnění – z nemoci charakterizované poruchou keratinizace se hlavní pozornost přesunula k poruše imunity zprostředkované T‑lymfocyty. A právě porozumění jednotlivým krokům patologické imunitní reakce vedlo u pacientů s psoriázou k zavedení cílené biologické terapie. Tu v současnosti představují jednak antagonisté TNFα (etanercept, adalimumab, infliximab) a dále inhibitor IL‑12 a IL‑23 (ustekinumab). O účinnosti léčby etanerceptem nejen u kožních projevů psoriázy, ale také u komorbidit hovoří doc. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D., z Dermatologické kliniky FN a LF UK v Plzni.
Psoriáza je charakterizovaná jako chronické zánětlivé kožní onemocnění, které postihuje 2 až 3 % populace. Má výrazný vliv na fyzickou, psychickou i sociální stránku kvality života. Podle výsledků hodnotících kvalitu života má přítomnost psoriázy dopad na kvalitu života nemocných srovnatelný, či dokonce horší než onemocnění například infarktem myokardu, hypertenzí, diabetem, či ischemickou chorobou srdeční.
Základem péče o pacienty s psoriázou je lokální terapie, v případě středně těžké a těžké formy nemoci je nejdříve indikovaná fototerapie a klasické systémové léky (cyklosporin A, retinoidy a methotrexat). Ty však působí neselektivně a jsou zatíženy rizikem nežádoucích účinků. Fototerapie zase vede k předčasnému stárnutí kůže a zvýšenému riziku kožních karcinomů. Kvalitativně novou terapeutickou možnost představují tzv. biologické přípravky, jež zasahují cíleně na molekulární úrovni do zánětlivých pochodů vzniku psoriázy. Dosavadní zkušenosti svědčí pro to, že mají méně nežádoucích účinků než současné systémové léky a na rozdíl od nich nevykazují známky lékových interakcí ani rizik kumulativního škodlivého působení při dlouhodobém podávání.
Jedním z biologických přípravků používaných v terapii chronické ložiskové psoriázy je etanercept (v ČR již od roku 2005). Od roku 2008 je možné jej použít také při léčbě dětí starších 8 let a před rokem se dolní hranice pro podání etanerceptu snížila na 6 let věku.
„Je také třeba připomenout, že v případě psoriázy se nejedná pouze o postižení kůže, ale jde o systémové onemocnění, často doprovázené jinými chorobami. Nemocní jsou často obézní a mívají tendenci ke vzniku metabolického syndromu, čehož důsledkem jsou kardiovaskulární komplikace vedoucí ke zkrácení průměrné doby života až o 4 roky,“ upozorňuje P. Cetkovská s tím, že v poslední době se vyskytly důkazy o ovlivnění některých těchto komorbidit pomocí anti‑TNF terapie. Na loňském sjezdu Americké akademie dermatologů byla např. zveřejněna práce (Wu J, et al. AAD 69th annual meeting), která dokládala, že inhibitory TNF mohou snížit riziko infarktu myokardu u pacientů s psoriázou. Již dříve bylo rovněž prokázáno, že tato léčiva vedou k úlevě symptomů, zabraňují strukturálnímu poškození kloubů a zlepšují kvalitu života pacientů s psoriatickou artritidou.
Intenzifikovaný režim vs. podání jednou týdně
Dále se P. Cetkovská zaměřuje na bližší představení výsledků studie PRISTINE (PsoRiasis Study to Assess EffIcacy and SafeTy IN Subjects taking Etanercept 50 mg BIW/QW or QW/QW with Adjunctive Topical Therapy), která probíhala kromě 32 center v Evropě, Latinské Americe a Asii také ve FN Plzeň. Studie sledovala účinnost etanerceptu u pacientů se středně těžkou a těžkou psoriázou s možností použití lokální terapie v případě potřeby. Etanercept byl podáván buď v dávce 50 mg jednou týdně po dobu 24 týdnů, nebo v 2. léčebné větvi nejprve 50 mg dvakrát týdně po dobu 12 týdnů a následně 50 mg jednou týdně. Po 12 týdnech léčby etanerceptem měli pacienti možnost užívat v případě potřeby také lokální léčbu kortikosteroidy, analogy vitaminu D3 či jejich kombinacemi. Jako sekundární cíl byl sledován vliv dvou různých léčebných režimů etanerceptu na kvalitu života a farmakoekonomické ukazatele, kardiovaskulární a metabolický rizikový profil těchto pacientů a bezpečnost dvou různých léčebných režimů etanerceptu během 24 týdnů sledování.
Z výsledků vyplývá, že za použití intenzifikovaného režimu, tj. 50 mg etanerceptu dvakrát týdně v prvních 12 týdnech, a dále pak 50 mg etanerceptu jednou týdně spolu s lokální terapií, dosáhlo 78 % pacientů indexu PASI 75. Index PASI 75 představuje 75% zlepšení PASI oproti původnímu PASI (Psoriasis Area and Severity Index), tedy původnímu rozsahu a závažnosti postižení těla psoriázou. „Křivky popisující změny indexu PASI 75 dokládají významné zlepšení PASI skóre ve skupině s intenzifikovaným podáním etanerceptu již po dvou týdnech jeho aplikace. Po 24 týdnech léčby byla kůže u více než dvou třetin pacientů hodnocena pomocí PGA skóre jako zdravá či téměř zdravá. Za zmínku stojí, že více než 80 % pacientů nevyžadovalo přidání lokální léčby,“ doplňuje P. Cetkovská.
Ovlivnění kvality života při léčbě etanerceptem
Vedle účinku na kožní léze byly zvolené léčebné režimy ve studii PRISTINE v následných subanalýzách porovnávány i z pohledu ovlivnění kvality života a spánku a úrovně únavy. Kvalita života byla posuzována podle dermatologického dotazníku DLQI (Dermatology Life Quality Index) a podle indexu zdraví (Health Index Utility) a hodnocení globální kvality života (European Quality of Life Questionnaire – EQ‑5D). „Jak při posuzování DLQI, tak EQ‑5D byly významně vyšší hodnoty ve skupině, která užívala etanercept dvakrát týdně, a to jak při hodnocení po 12 týdnech, tak na konci studie ve 24. týdnu. Ke zlepšení po 12 i 24 týdnech léčby došlo také při hodnocení spánku a úrovně únavy, tentokrát však mezi oběma skupinami nebyly významné rozdíly,“ říká P. Cetkovská.
Třetí subanalýza hodnotila, jak pacienti odpovídají na léčbu etanerceptem v závislosti na tom, zda trpěli vedle psoriázy současně také psoriatickou artritidou či nikoli. Jak ve větvi s intezifikovanou léčbou, tak ve skupině s podáním etanerceptu jednou týdně byli pacienti rozděleni ještě do dvou skupin podle přítomnosti psoriatické artritidy. „Zlepšení PASI bylo patrné bez ohledu na přítomnost psoriatické artritidy, nicméně nejrychlejší odezva byla při dávkování dvakrát týdně. Při posuzování kvality života a únavy dosahovali pacienti s psoriatickou artritidou horších počátečních hodnot než nemocní bez artritidy. Během studie se tyto parametry zlepšily u všech pacientů, avšak u nemocných s artritidou výrazně více,“ popisuje doc. Cetkovská.
Vliv anti‑TNF terapie na kardiometabolické riziko
Investigátoři hodnotili u pacientů během studie PRISTINE také některé kardiometabolické markery. Konkrétně sledovali hodnoty HDL a LDL cholesterolu, triglyceridů, poměr apolipoprotein B/A1, indexy HOMA‑A a HOMA‑B, QUICKI, koncentrace inzulinu, vysoce senzitivního CRP, hodnoty leptinu, adiponektinu a NT‑proBNP (N‑terminálního prohormonu natriuretického peptidu B). V počátečním souboru téměř třetina nemocných kouřila a 42 % splňovalo kritéria pro metabolický syndrom; diabetes mellitus (DM) byl diagnostikován u 13 % a prediabetes u 32 % pacientů, chronické renální onemocnění bylo zjištěno u 31 % nemocných s DM, u 16 % s prediabetem a u 6 % pacientů bez DM. „Bylo zajímavé pozorovat, že některé hodnoty kardiometabolických markerů se při léčbě etanerceptem neměnily, u jiných docházelo k významným změnám, např. u poměru apolipoprotein B/A1, leptinu, hsCRP a NT‑proBNP. U všech účastníků studie bylo také hodnoceno Framinghamské a Reynoldsovo skóre 10letého rizika vzniku kardiovaskulárního onemocnění na počátku a po 12 týdnech léčby. V obou případech naznačují výsledky skórování relativně nízké kardiovaskulární riziko během 10 let, nicméně vysoké hodnoty hsCRP naznačují, že riziko by u pacientů s psoriázou mohlo být naopak vysoké. Je proto třeba dalších sledování k ozřejmění vztahu těchto markerů a kardiovaskulárního rizika u nemocných s psoriázou a významu léčby etanerceptem,“ uzavírá P. Cetkovká.
Podle ní lze shrnout, že výsledky studie PRISTINE prokázaly bezpečnost a účinnost léčby etanerceptem, která příznivě ovlivnila nejen kožní změny, ale i kvalitu života (včetně spánku a únavy) u pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou. Pozitivní vliv etanerceptu na kvalitu života byl ještě významnější tam, kde byla psoriáza provázena artritidou. U nemocných se závažnějším průběhem kožního onemocnění může být výhodnější dávkování etanerceptu dvakrát týdně. Výzkumné cíle studie také potvrdily častou asociaci závažné psoriázy s dalšími nemocemi a naznačují možné příznivé ovlivnění některých rizik etanerceptem.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune