Účinné kombinace pro léčbu nehojících se ran
Tak jako v některých jiných oblastech medicíny i v léčbě ran platí, že lepších výsledků lze dosáhnout kombinací několika terapeutických intervencí. A právě na demonstraci účinných kombinací pro léčbu nehojících se ran se zaměřil i workshop společnosti Hartmann v rámci letošního desátého celostátního kongresu České společnosti pro léčbu rány v Pardubicích.
MUDr. Sabina Švestková, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky LF MU a FN Brno v jeho první fázi hovořila o úloze správně provedené kompresivní terapie zejména u bércových vředů vzniklých na podkladě chronické žilní insuficience. Další část workshopu byla věnována problematice použití podtlakové terapie v chirurgii a traumatologii.
Podle MUDr. Švestkové je vhodná zevní komprese důležitou a nedílnou součástí léčby bércových vředů. I když se jedná o metodu velmi účinnou, jednoduchou i ekonomicky dostupnou, její význam ze strany lékařů i pacientů stále ještě není doceňován. Z praktického hlediska je důležité, že bércové vředy mají velký sklon k recidivě a důsledně používaná kompresivní terapie jí může zabránit, nebo její vznik alespoň výrazně oddálit. Klíčová je ovšem technika bandáže a typ používaného obinadla či punčoch. Pokud nejsou použita vhodná obinadla, ztrácí komprese na síle, a tak i účinnosti.
MUDr. Švestková účastníkům worshopu prakticky demonstrovala, jak bandáž správně přikládat a jaká obinadla k tomu lze použít. Zdůraznila, že pro kompresivní terapii u pacientů s bércovými vředy je nutné použít krátkotažná obinadla, která mají silný kompresivní účinek a vysoký pracovní a nízký klidový tlak. Z praktického hlediska je důležité věnovat pozornost pečlivému přikládání jednotlivých otáček a výběru vhodné šířky obinadla v závislosti na velikosti končetiny. Pro změření kompresního účinku bandáže je také možné použít speciální sondu (v tomto případě MUDr. Švestková využila senzor dánského výrobce s názvem Kikuhime), přičemž ideální je dosažení tlaku kolem 40 až 45 mm Hg. MUDr. Švestková účastníkům předvedla několik různých technik provedení bandáže s různými typy obinadel i s vysvětlením a praktickými radami, na co si dát zvláště pozor a u kterých pacientů jsou jednotlivé typy obinadel nejvhodnější.
Během této části workshopu si zájemci mohli sami ověřit, zda je jejich technika bandážování správná a jsou‑li schopni přiložit obinadlo s dostatečnou kompresí. Nakonec této možnosti využila jen jedna odvážná zájemkyně, zatímco ostatní se zapojili do diskuse nad praktickými otázkami týkajícími se bandážování. V závěru své prezentace MUDr. Švestková ještě předvedla použití zinkoklihového obinadla (firemní název Varolast). Jedná se o nejméně poddajné obinadlo, které po přiložení vytváří polotuhý obvaz, jenž díky tomu vytváří ze všech obvazových materiálů největší odpor proti činnosti svalstva. Tím také vyvíjí i v oblastech hlubokého žilního systému intenzivní tlak, jímž se zlepšuje průchodnost žil. Jeho použití (cca po dobu jednoho týdne) je proto výhodné u téměř zhojených ulcerací na jejich doléčení.
Podtlakový systém Vivano
Po úvodní části, věnované kompresivní terapii, se v další části workshopu hovořilo o přínosech podtlakové terapie s použitím systému Vivano. Doc. MUDr. Michal Mašek, CSc., z Kliniky úrazové chirurgie LF MU a FN Brno zpočátku hovořil o svých zkušenostech s použitím podtlakové terapie v traumatologii, doc. MUDr. Pavel Žáček následně demonstroval výhody tohoto přístupu v kardiochirurgii a doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., seznámila účastníky workshopu s tím, jaké zkušenosti mají na jejím pracovišti s použitím podtlakové terapie mj. u pacientů po thorakotomii.
Doc. Mašek připomněl, že vedle moderních krycích prostředků se používání podtlakové terapie stává u ranných dehiscencí a sekundárně se hojících kožních defektů pomalu standardní léčebnou modalitou. Indikace pro užití podtlakové terapie v terapii ran jsou známé a obecně dané. Patří mezi ně léčba chronických kožních defektů, diabetických defektů, dekubitů, traumatických ran, dehiscence chirurgické rány, ošetření píštělí, kožních štěpů a popálenin. V traumatologii se k nim přidávají také devastační ztrátová poranění, otevřené zlomeniny, střelná i explozivní poranění a rány po fasciotomii.
Doc. Mašek dále zmínil několik praktických doporučení: „Při nasazení podtlaku je velmi důležité, aby se fólie překrývaly a bylo na ně ještě aplikováno obvazové krytí, aby nedošlo k poškození fólií a následným netěsnostem.“ Vedle technických parametrů systému se na výsledku terapie podílí významně také sám pacient. Doc. Mašek upozornil, že v případě nemocných na traumatologii je také nutné počítat s možnou nespoluprací, ať už v důsledku psychického šoku po úrazu, strachu ze ztráty zaměstnání či existenčního ohrožení atd. Non‑compliance se může vyvinout až v agresivitu, jež může být namířena i proti personálu.
Výhody nejen pro pacienta
Systém Vivano má mnoho předností, ale také některé nevýhody. Výhody lze spatřovat v nízké hmotnosti přístroje, transportabilitě, v kontejnerech o různé velikosti. Oceňovaná je i bezpečnostní signalizace při ucpání hadičky nebo snížení tlaku, možnost precizního nastavení a monitorování požadovaného podtlaku v ráně a využití inteligentního modu citlivé regulace tlaku. Používaný port obsahuje senzory tlaku přímo v ráně, které v případě ucpání hadičky a snížení tlaku spustí bezpečnostní signál. Naopak nevýhodou je např. černá barva používané pěny, která neumožňuje barevnou signalizaci snížené odsávací kapacity. Neprůhledný kontejner také ztěžuje odhad charakteru odsávané tekutiny.
Obecně se dá říci, že si podtlaková terapie již našla své místo v rámci chirurgického ošetření, přičemž největší přednosti podtlakové terapie obecně vidí doc. Mašek v urychlení procesu hojení, vysoké efektivitě převazů a v neposlední řadě také ve zlepšení kvality života pacientů.
Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z I. chirurgické kliniky LF MU a FN u svaté Anny v Brně doplnila, že vedle zmíněných předností je neopominutelná také ekonomická výhodnost aplikace podtlakové terapie u indikovaných pacientů. Tím, že zkracuje dobu léčby, včetně hospitalizace, snižuje celkové náklady na léčbu pacienta, a tak i ekonomické zatížení zdravotnického zařízení.
Kromě tradičních indikací při léčbě chronických ran lze podtlakovou terapii s úspěchem použít i v léčbě tzv. otevřeného břicha (open abdomen) i u pacientů po thorakotomii. Podle doc. Veverkové je podtlaková terapie ran plně indikovanou léčbou infikovaných ran hrudníku, což si na jejím pracovišti v praxi ověřili u několika pacientů s infikovanými ranami po thorakotomii. Šlo o soubor osmi nemocných s průměrným věkem 65 let a velikostí rány 17 × 11 centimetrů. Podtlaková terapie u nich byla aplikovaná v průměru 12 dní, přičemž výměna probíhala v intervalu od dvou do pěti dnů.
Doc. MUDr. Pavel Žáček, Ph.D., z Kardiochirurgické kliniky LF UK a FN Hradec Králové hovořil o využití podtlakové terapie v kardiochirurgii. Připomněl, že v tomto oboru si našla poměrně rychle své místo v léčbě povrchových i hlubokých sternálních infekcí. Nemocný s hlubokou sternální dehiscencí je totiž v ohrožení života kvůli riziku mediastinitidy, protézové endokarditidy a respirační insuficience, a je proto logické, že se kardiochirurgové u těchto nemocných snažili velmi záhy využít výhod podtlakové terapie. Doc. Žáček následně demonstroval své zkušenosti se systémem Vivano.
„Během posledních pěti let se podtlaková terapie etablovala v léčbě chirurgického pacienta ve všech oborech, ať už to byla traumatologie, kardiochirurgie hrudní, cévní, břišní či všeobecná chirurgie. Při použití podtlakové terapie prokazatelně klesá morbidita i mortalita u závažně nemocných s infekčními komplikacemi v oblasti rány, což je jednoznačně prospěšné jak pro pacienta, tak ošetřující personál, ale v konečném důsledku pozitivně ovlivňuje i rozpočet zdravotnického zařízení,“ uzavřela doc. Veverková.
Zdroj: Medical Tribune