Účast na preventivních prohlídkách stoupá, ale pomalu
Praktický lékař má mimořádné postavení v systému preventivní zdravotní péče, protože on je tím, kdo má k pacientům nejblíže a v praxi vysvětluje a realizuje preventivní programy a strategie. Náplní preventivních prohlídek a realitou, srovnáním zkušeností s prevencí v některých zemích a postojem Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP k preventivním prohlídkám se ve svém vyzvaném sdělení, předneseném v rámci edukačního bloku pro praktické lékaře na Brněnských onkologických dnech, zabýval doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.
Praktický lékař má kompetence, zná pacienta, jeho rodinu, osobní i rodinnou anamnézu, prostředí, ve kterém pacient žije i pracuje, a je schopen posoudit jeho hodnoty a preference. Může navíc systematicky působit na registrované osoby a při každé konzultaci posoudit individuální rizika onemocnění. Každá konzultace lékaře a pacienta může být příležitostí k intervenci ve smyslu primární nebo sekundární prevence. Prevence ale vyžaduje angažovaný přístup jak od lékaře, tak od pacienta.
České zdravotnictví podporuje systém preventivní péče, do něhož patří pravidelné preventivní prohlídky, screeningové programy, příležitostné intervence na podporu zdraví a proti zjištěným rizikovým faktorům i očkování proti přenosným chorobám. Součástí jsou také mimořádné preventivní prohlídky, například v souvislosti se zpracováním posudku, dispenzarizace pacientů s chronickými chorobami a poradenství i zajištění opatření při cestách do zahraničí.
Obsah a frekvence preventivních prohlídek vychází z vyhlášky MZ ČR č. 70/2012 Sb. Systematické prohlídky začínají od narození; všeobecný praktický lékař může pacienty registrovat a zahájit preventivní prohlídky od 15 let. Součástí preventivní prohlídky je anamnéza, kontrola očkování proti tetanu, kompletní fyzikální vyšetření, u osob nad 40 let ve čtyřletých intervalech EKG a laboratorní vyšetření zaměřené na rizikové faktory. „Preventivní prohlídka je příležitostí intervenovat na základě anamnestických údajů ve smyslu primární prevence,“ řekl docent Seifert. Jedním z fyzikálních vyšetření uvedených ve vyhlášce je vyšetření per rectum. „Výbor SVL před zveřejněním vyhlášky komentoval zařazení tohoto vyšetření do pravidelné prevence v tom smyslu, že respektuje diagnostický význam vyšetření v různých klinických situacích a považuje za správné vyšetřovat muže nad 50 let, především z důvodu zachycení změn na prostatě, ale vyjádřil pochybnost nad preventivním významem vyšetřování per rectum u celé populace nad 18 let. Podobné doporučení není součástí žádné strategie v zahraničí a nejsou známy přesvědčivé důkazy o jeho prospěšnosti. Přesto se plošně prováděné vyšetření per rectum do vyhlášky dostalo a patří k několika kontroverzním momentům mezi předepsanou náplní prohlídky a realitou,“ prohlásil docent Seifert.
Účast na prevencích je jen kolem třiceti procent
Preventivní výkony tvoří 6,5 procenta výkonů praktického lékaře. Ročně zdravotní pojišťovny zaplatí za preventivní prohlídky půl až tři čtvrtě miliardy korun. Účast na prevencích se v České republice pohybuje kolem 30 procent, trend je ale stoupající. V roce 2014 se na zvýšení počtu absolvovaných prohlídek pravděpodobně podílelo i adresné zvaní, na které reagovalo 14 procent z pozvaných, tedy těch, kteří normálně na prohlídky nechodí.
Docent Seifert uvedl i důvody, proč lidé preventivní prohlídky odmítají. Tito lidé tvrdí, že mají právo svobodné volby, mají jiné preference, na preventivní vyšetření se necítí, mají pochybnosti o tom, že jde skutečně o kvalitu jejich života, nebo nechtějí být rukojmím lékařů a zdravotnictví.
Prevence ve světě – argumenty pro a proti
Přístup k preventivním prohlídkám u nás a ve světě se liší. Zatímco Velká Británie má podobný systém prevence jako Česká republika, v Dánsku a Nizozemsku preventivní prohlídky neexistují. Tyto země říkají: zatímco si nejsme jisti, zda preventivní prohlídky přinášejí benefit, víme, že lékařské intervence mohou škodit. Objevují se zbytečné diagnózy, zbytečná léčení, rizika invazivních testů, stres z falešně pozitivních výsledků, falešné uklidnění z falešně negativních testů, psychosociální důsledky označení chorobou a zvyšování nákladů na lékařskou péči.
Zdrcující zprávu o preventivních prohlídkách přinesla Cochranova metaanalýza publikovaná v roce 2012, která zpracovávala výsledky čtrnácti studií. Tato metaanalýza zjistila, že preventivní prohlídky nesnižují celkovou, kardiovaskulární ani nádorovou úmrtnost, nemají vliv na morbiditu, počet hospitalizací, invaliditu, počet návštěv lékaře a pracovní neschopnost. Výstupem je navýšení počtu diagnóz o dvacet procent za šest let oproti kontrolám a vyšší počty pacientů sledovaných pro hypertenzi a hypercholesterolémii. Závěr studie říká, že neexistují žádné důkazy, že všeobecné preventivní prohlídky mají přínos.
„Na druhou stranu koreferáty, které ovšem nevycházejí z tvrdých dat, říkají, že systematická prevence zvyšuje šanci na rovný přístup k informacím o zdraví, a tím např. ke snížení rizika kardiovaskulárních a onkologických chorob. Efekt prevence se projeví až při vysoké účasti,“ uvedl docent Seifert. Příkladem může být Nový Zéland, kde preventivní prohlídky absolvuje 75 procent dospělé populace – a zdá se, že tento systém funguje. „Dobrá zdravotní politika musí zohledňovat nejen důkazy z medicínského výzkumu, ale i priority veřejného zdraví,“ doplnil doc. Seifert.
Výbor Společnosti všeobecného lékařství prevenci podporuje
Výbor Společnosti všeobecného lékařství zastává k preventivním prohlídkám, včetně prevence onkologické, pozitivní stanovisko. Onkologická prevence u praktického lékaře je zpracována v doporučených postupech pro primární péči. Vyjmenovává vyšetření zahrnovaná do onkologické prevence, na která by lékař v průběhu dvouletého intervalu mezi prohlídkami neměl zapomenout, a také například indikace ke genetické konzultaci.
„Hlavním smyslem preventivních prohlídek u všeobecného praktického lékaře je včasný záchyt rizikových faktorů civilizačních onemocnění a jejich intervence. Preventivní prohlídky představují chráněný čas lékaře pro primární i sekundární prevenci. Na straně druhé strávit čas v ordinaci je svobodné rozhodnutí každého pacienta. Lékař má pak možnost pro každého vytvořit osobní plán zdraví. Je ale třeba se kriticky podívat na náplň samotných prohlídek a realitu a také na poměr nákladů a benefitu,“ uzavřel své sdělení docent Seifert.
Zdroj: Medical Tribune