U neinvazivní plicní ventilace je klíčová edukace nemocného
Neinvazivní plicní ventilace (NIV) umožňuje poskytovat pacientům ventilační podporu bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest pomocí tracheální intubace nebo tracheostomie. Použití nachází zejména u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), uplatňuje se ale také například v léčbě hypoventilačního syndromu při obezitě (OHS), během kardiogenního plicního edému, při weaningu nebo u nemocných s vrozeným nebo získaným neurosvalovým postižením. Novějším trendem je potom dlouhodobá domácí NIV, používaná většinou během spánku nebo dle potřeby i přes den. „Z historického hlediska se dá říci, že první používanou NIV byly tzv. železné plíce u pacientů s poliomyelitidou. Ta na rozdíl od současných aplikací používala ventilaci negativním tlakem kolem těla pacienta. Nemocní samozřejmě dnes NIV používají z úplně jiných indikací, ale rozdíl v komfortu je enormní,“ sdělil na 4. ročníku Konference o neinvazivní ventilaci, kterou uspořádala společnost Philips v listopadu 2019 v Brně, dr. Patrick Murphy z Lane Fox Respiratory Service v Guy’s and Thomas’ NHS Trust v Londýně ve Velké Británii.
NIV na rozdíl od kontinuálního pozitivního přetlaku (CPAP) alternuje pozitivní přetlak na základě respiračního cyklu s výdechovými pauzami. CPAP někdy bývá pod NIV nesprávně zařazován, zejména proto, že jeho indikace se s indikacemi NIV částečně překrývají. Dr. Murphy se věnoval NIV jak v nemocničním, tak v domácím kontextu. „NIV nabízí výbornou alternativu k invazivním způsobům ventilace, často ale naráží na skepsi u zdravotnického personálu, který může mít pocit, že příliš nefunguje. Jako každá metoda vyžaduje určitou zkušenost a v dnešní době je bohužel a bohudík používána v rukách stále širšího spektra pracovišť napříč specializacemi. Bez cílené přípravy personálu může být obsluhována suboptimálně, zejména z hlediska výběru vhodné masky a jejího nasazení na obličej pacienta. Klíčová je edukace nemocného, jak s NIV sesynchronizovat svůj dech a vyrovnat se s přístrojem. Podle průzkumu z Velké Británie byla NIV použita špatně nebo neakceptovatelně téměř ve čtvrtině případů. V takové situaci se skutečně velmi pravděpodobně stane, že nebude fungovat, na vině ale není metoda samotná. Řešením je samozřejmě vzdělávání personálu,“ uvedl dr. Murphy.
Akutní NIV je indikována u pacientů s hyperkapnickým respiračním selháním, zpravidla s PaCO2 nad 6 kPa a s respirační acidózou. V tomto kontextu upozornil dr. Murphy na opatrné zacházení s podáváním kyslíku: „Pokud je pacient hypoxický, tak samozřejmě kyslík potřebuje. Velmi často se ale setkáváme s automatickým povolováním kohoutu u všech dušných nemocných, a to i přes to, že mají vyhovující SpO2 přes 93 procent. Přitom máme k dispozici poměrně rozsáhlou evidenci, ze které vyplývá, že podávání kyslíku na míru konkrétnímu nemocnému přináší významně příznivější výsledky než automatické podání vyšších průtoků všem.“ Zejména u hyperkapnických nemocných s CHOPN je namístě řešit situaci spíše neinvazivní ventilační podporou. Ta v akutním nastavení redukuje v této indikaci nejenom nutnost intubace a délku hospitalizací, ale i celkovou mortalitu. Je nutné takto léčit pouze deset pacientů, abychom dokumentovali jedno přežití navíc (NNT = 10). To je v kontextu celé medicíny mimořádně nízké číslo. Indikovaná NIV by tak měla být zahájena do 60 minut od prvního vyšetření ASTRUP z arteriální krve a do 120 minut od příchodu akutního pacienta do zdravotnického zařízení s tím, že každý nemocný by měl mít stanoven jasný eskalační plán. Účinnost NIV potom musí být monitorována opakovanou analýzou krevních plynů jak po zahájení, tak po každé významnější úpravě nastavení přístroje. V případě, kdy dobře nastavená NIV nepřináší očekávaný klinický efekt, je nutný časný přechod na invazivní metody ventilace. Podle práce Chandra et al. z roku 2012 mají totiž pacienti s akutní exacerbací CHOPN, u kterých selhala NIV a museli být převedeni na invazivní plicní ventilaci, horší prognózu.
Domácí neinvazivní plicní ventilace
Na akutní péči o nemocné s pokročilým CHOPN by mělo navázat kvalitní dlouhodobé sledování, kdy jednou z terapeutických možností je i domácí NIV (home mechanical ventilation, HMV) pro prevenci dalších pro pacienta destruktivních exacerbací a rehospitalizací. Dr. Murphy je jedním z autorů převratné práce HOT‑HMV, která se tomuto tématu věnovala a která byla uveřejněna v roce 2017 v časopise JAMA. HMV má smysl používat především v noci, když pacient spí, a přirozeně tak hypoventiluje. Účinná je při užití během spánku alespoň po dobu čtyř hodin, většina pacientů z kohorty HOT‑HMV ji používala v závěru studie každou noc po více než šest hodin. V kombinaci s domácí kyslíkovou terapií byla v randomizované práci nabízena pacientům, kteří vykazovali již po zaléčení akutní exacerbace po dvou až čtyřech týdnech od propuštění perzistující hyperkapnii s PaCO2 nad 7 kPa. Při propuštění z nemocnice totiž míra kapnie ještě dostatečně neodráží chronický stav a u řady pacientů se ještě během několika týdnů spontánně upraví. Vylučovacím kritériem pro zařazení do HOT‑HMV byla obezita s BMI nad 35, obstrukční spánková apnoe a další příčiny respiračního selhání. Celkem bylo zařazeno 116 subjektů, polovina z nich byla léčena pouze domácí kyslíkovou terapií s mediánem průtoku kyslíku 1 l/min, polovina měla kromě domácí kyslíkové terapie se stejným průtokem ještě HMV. Kyslík byl během použití HMV připojen k masce pomocí zabudovaného konektoru. Primárním sledovaným parametrem byl čas do rehospitalizace nebo smrt během ročního období, statisticky upraven byl pro počet předchozích hospitalizací pro exacerbaci CHOPN, užití dlouhodobé oxygenoterapie, věk a BMI. Medián času do události primárního sledovaného parametru byl ve větvi s HMV 4,3 měsíce ve srovnání s 1,4 měsíce mezi kontrolami (adjusted hazard ratio 0,49; 95% CI 0,31–0,77; p = 0,002). Roční riziko rehospitalizace nebo úmrtí bylo 63,4 procenta v intervenované ve srovnání s 80,4 procenta v kontrolní skupině. Zemřelo celkem 16 pacientů s HMV a 19 ze skupiny jen s kyslíkem. Investigátoři mají v plánu pokračovat studií IV. fáze HOT‑HMV 2, která popíše použití HMV v reálném klinickém prostředí.
Dr. Murphy se krátce zastavil také u použití NIV u nemocných s OHS. Jedná se o pacienty, kteří kvůli své obezitě chronicky hypoventilují, a to zejména v noci. Syndrom je velmi často spojen s dalšími poruchami dýchání ve spánku, především se syndromem spánkové apnoe. Výsledkem je celodenní hyperkapnie s PaCO2 nad 6 kPa a signifikantně zvýšená morbidita a mortalita. Incidence stoupá s hodnotou BMI, syndrom postihuje asi čtvrtinu nemocných s BMI nad 40 kg/m2. „Zde byl podle práce Duarte et al. z roku 2007 popsán velmi dobrý efekt NIV na malé skupině akutně dekompenzovaných pacientů s OHS s nulovou mortalitou, pokud metoda iniciálně zafunguje. V případě, kdy NIV přinesla suboptimální efekt a pacienti museli být převedeni na invazivní metody ventilace, se mortalita vyšplhala na 44 procent ve srovnání s 24 procenty u pacientů už od počátku na invazivní mechanické ventilaci. Klíčová tak je identifikace pacientů, kteří by z NIV mohli profitovat, a úzká monitorace klinického efektu s nízkým prahem pro přechod na invazivní způsoby ventilace,“ popsal a dodal: „OHS je podceňovaný syndrom, který nicméně vyžaduje aktivní dlouhodobé řešení. Ukázalo se totiž, že zatímco srovnatelní eukapničtí morbidně obézní pacienti vykazují osmnáctiměsíční mortalitu kolem devíti procent, pacienti s OHS bez jakékoli léčby 23 procent, pokud jsou nicméně dlouhodobě neinvazivně ventilováni nebo používají CPAP především přes noc, klesá jejich mortalita na tři procenta (Nowbar et al. 2004, Budweiser et al. 2007). Obézní pacienti s dýchacími obtížemi by tak měli být aktivně screenováni na přítomnost OHS, a pokud jsou v denní době hyperkapničtí, jedná se o kandidáty pro dlouhodobou domácí NIV.“
Zdroj: MT